三伏贴对不同体质慢性咳嗽患者的临床预后分析※

黄 犇 李新爱 彭红星 李 重

(1. 江西中医药大学2020级硕士研究生,江西 南昌 330004;2.江西省中西医结合医院呼吸内科,江西 南昌 330002)

慢性咳嗽是一种以咳嗽为主症,病程超过8周,经胸部X线摄片或CT辅助检查未见明显异常的不明原因的咳嗽[1],且病程长,病因复杂,对患者的日常健康生活及心理有严重影响。临床治疗慢性咳嗽主要以止咳、抗感染为主,但无法取得长远预后,易反复发作[2]。三伏贴是一种中医治未病思想与经络学说在临床上的具体运用,于夏季三伏日进行穴位贴敷,取穴多以背俞穴为主。《理瀹骈文》曰“五脏之系成于背, 脏腑十二官皆在背, 其穴并可入邪, 故脏腑病皆可治背”,说明三伏贴可通过背俞穴与经络联结,整体调理脏腑气血功能,治疗五脏六腑之病[3]。2020年6月至2022年9月,我们应用三伏贴治疗慢性咳嗽103例,并与安慰剂贴敷治疗104例对照观察,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部207例均为江西省中西医结合医院呼吸内科门诊患者,按照随机数字表法分为2组。治疗组103例,男46例,女57例;年龄26～81岁,平均(50.59±12.36)岁;病程0.96～4.3年,平均(2.71±0.69)年;随访时长23～365天,平均(268.91±98.82)天。对照组104例,男49例,女55例;年龄10～75岁,平均(49.61±12.39)岁;病程0.64～4.66年,平均(2.65±0.76)年;随访时长62～365天,平均(228.75±111.12)天。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《咳嗽的诊断与治疗指南(2015)》[1]中慢性咳嗽的诊断标准,西医诊断标准:咳嗽持续时间>8周,以咳嗽为主要症状,胸部体格检查和胸部CT无明显异常;中医诊断标准:咳逆有声或伴咯痰;外感咳嗽起病急,伴有寒热等表证;内伤咳嗽,因外感反复所致,病程长,咳而伴喘。

1.2.2 纳入标准 符合以上诊断标准;签署知情同意书,依从性好;接受后期电话随访或复诊;本研究经江西省中西医结合医院医学伦理委员会审批通过,患者及家属自愿签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 合并严重的原发性心脑血管、呼吸、造血、内分泌、肝肾系统疾病;妊娠期、哺乳期女性;患有严重的皮肤病、感染;易过敏体质患者,对三伏贴药物或胶布过敏者;研究过程中接受其他治疗方法影响疗效观察者。

1.3 治疗方法 2组均予常规止咳化痰治疗,吸入用布地奈德悬混液(正大天晴药业集团股份有限公司,国药准字H20203063),12岁以上每次2 mg,12岁以下每次1 mg,加吸入用异丙托溴铵溶液(四川普锐特药业有限公司,国药准字H20203591)0.5 mg ,用0.9%氯化钠注射液2 mL混匀,每日2次雾化吸入。盐酸氨溴索分散片(山西仟源医药集团股份有限公司,国药准字H20060254)60 mg,每日3次口服。

1.3.1 对照组 予安慰剂贴敷。药物组成:甘草粉、姜汁、黑糯米、凡士林,调制成穴位安慰贴,贴于患者肺俞、大椎、天突、膻中、关元、肾俞、脾俞、定喘穴,每次贴敷1～2天。

1.3.2 治疗组 予三伏贴。参照《张氏医通》[4],取药芥子、延胡索、大戟、麻黄根、麻黄草、制附子、肉桂、细辛,比例为2∶1∶∶1∶1∶1∶1∶1∶1,上药打粉,加入姜汁、凡士林调制成厚度0.3 cm、直径1.5 cm的药饼,贴于患者肺俞、大椎、天突、膻中、关元、肾俞、脾俞、定喘穴,每次贴敷1～2天。

1.3.3 疗程 2组均伏前、头伏、中伏、末伏进行贴敷。

1.4 观察指标及方法 对2组患者进行中医体质分层分析;治疗结束后到再次发病时间,观察2组复发情况。

1.4.1 中医体质辨识 将患者分为平和质(健康体质)及除此之外的偏颇体质阴虚、阳虚、痰湿、气虚、湿热、血瘀、气郁、特禀质[5]。将9种不同的偏颇体质的60个亚量条目判定体质类型[5],其中包括平和质:(1)精力充沛(2)疲乏(7)声音低弱(8)健忘(9)情绪低沉(22)不耐寒冷(53)适应力强(54)失眠;气虚质:(2)疲乏(3)气短(4)心慌(5)头晕(6)喜静(7)声音低弱(23)易感冒(27)虚汗;阳虚质:(18)手脚凉冷(19)身体怕冷(20)穿衣多(22)不耐寒冷(23)易感冒(52)不喜食凉(55)受凉腹泻;阴虚质:(17)手脚心热(21)脸身发热(29)皮肤干(35)口唇红(38)两颧潮红(44)眼睛干涩(46)口渴(57)便秘;痰湿质:(14)胸腹胀满(16)身体沉重(28)额部油腻(42)眼睑红(49)口黏(50)舌苔厚腻(51)痰多(58)腹部肥大;湿热质:(39)面鼻油腻(41)痤疮/疖肿(48)口苦口臭(56)大便黏腻(59)小便赤热(60)湿热下注;血瘀质:(8)健忘(33)皮肤有淤青(36)颧部红丝(37)身痛(40)褐斑(43)黑眼圈(45)口唇黏;气郁质:(9)情绪低沉(10)紧张焦虑(11)忧愁敏感(12)害怕(13)肋胁胀痛(15)叹气(47)喉中异物感;特禀质:(24)打喷嚏(25)鼻塞流涕(26)咳喘(30)过敏(31)荨麻疹(32)紫癜(34)皮肤抓痕。根据患者近1年的身体状况感觉在每个亚量表症状中从“1分-没有”“2分-有一点”“3分-有一些”“4分-经常出现”“5分-总是有”记下最后得分,原始分数为各个亚条目的分值全部相加而得,转化得分=(实际分数-可能最低分数)/(可能最高分数-可能最低分数)×100,参照《中医体质分类与判定(ZYYXH/T157-2009)》[5]标准,先判定健康体质,如否,则按偏颇体质判定。见表1。

表1 体质判定方法

1.4.2 疾病复发观察随访患者慢性咳嗽复发[1]情况。

1.5 疗效标准 治愈:咳嗽症状基本消失,连续2周以上均未再发咳嗽,肺部听诊干湿啰音基本消失;好转:咳嗽症状明显减轻,肺部听诊呼吸音清晰,咯痰症状明显减少;无效:咳嗽症状及体征均无明显改善甚至加重[1]。

2 结果

2.1 2组中医体质分层分析 以受试者接收治疗后复发的时间和疾病复发状态为结局变量,治疗分组为暴露变量,9种不同体质作为分层变量纳入到Logistic回归模型模型中,通过分层分析显示:在9种体质中,三伏贴运用于气虚质和阳虚质体质受试者的OR值分别为0.43,0.49,P<0.05,二者皆为保护性因素,见表2。

表2 中医体质分层分析

2.2 2组复发率比较 随访后,治疗组未复发率42.0%,对照组未复发率26.0%,治疗组未复发率高于对照组(P<0.05),2组未复发率比较差异有统计学意义。见表3。

表3 2组复发率比较

2.3 2组复发风险的COX回归分析 以受试者接收治疗后复发的时间和疾病复发状态为因变量,将可能与咳嗽复发风险相关的5个混杂因素(使用三伏贴、基线年龄、性别、体重指数、吸烟情况)作为协变量,纳入多因素COX比例风险回归模型。采用向后(LR)-条件参数估计似自然比检验回归法,结果显示,在受试者慢性咳嗽1年后复发风险的评估中,使用三伏贴分组是疾病复发的保护性因素(OR值为0.63,P<0.05);性别、年龄、BMI、吸烟几个因素分析中无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组复发风险的COX回归分析

2.4 2组安全性 2组均不同程度出现了皮肤反应,如瘙痒、皮肤发热、肿胀、水疱或疼痛等。治疗组发生不良反应6例,咳嗽、皮疹加重2例,腹泻1例,初出现胸闷心慌症状3例。对照组治疗期间仅轻微皮肤发红,停止治疗后这些皮肤反应消失。

3 讨论

3.1 结果探讨 本研究207例患者以气虚和阳虚体质患者偏多,其中气虚37例占比17.87%,阳虚63例30.43%,特禀质和瘀血质患者偏少,笔者认为,出现这种现象的原因可能是因为:一是本研究是针对慢性咳嗽患者人群,慢性咳嗽的中医病机多以肺气虚及肺阳虚为主,来我院治疗此疾病的患者也多是阳虚及气虚体质;二是根据三伏贴使用适宜人群,多为阳虚及气虚型患者对三伏贴此治未病疗法需求大,三伏天阳气浮于外,慢性咳嗽患者人群多偏食生冷之物,耗伤人体阳气,此时体质易向阳、气虚型靠拢,加之南方地区夏季湿热潮闷,易损耗人体津液正气致虚,也与地域有一定的关系。

3.1.1 中医体质分层分析 以受试者接收治疗后复发的时间和疾病复发状态为结局变量,治疗分组为暴露变量,9种不同体质作为分层变量纳入回归模型中,通过多因素Logistic回归分析发现,与未使用三伏贴组人群相比,阳虚和气虚型人群与疾病复发状态相关,且皆为保护性因素,两因素OR值分别为0.49、0.43,P<0.05;表明在治疗一年后阳虚和气虚型体质的人群中,与对照组相比,应用了三伏贴可减少疾病复发风险。

3.1.2 三伏贴治疗与咳嗽复发风险之间关系 以受试者接收治疗后复发的时间和疾病复发状态为因变量,将可能与咳嗽复发风险相关的5个混杂因素(使用三伏贴、基线年龄、性别、体重指数、吸烟情况)作为协变量,纳入多因素COX比例风险回归模型,分析发现:使用了三伏贴的组是影响治疗一年后患者疾病复发的保护性因素,其OR值为0.63,P<0.05,即使用三伏贴可显著减少治疗一年后患者慢性咳嗽的复发复发风险;其余协变量,因P>0.05,则不作为影响结果的因素,不具统计学意义。

3.2 理论探讨 中医学认为,慢性咳嗽病因分为外感和内伤,常见于外感寒邪或喜好进食生冷之物。肺为娇脏,不耐寒邪,易为之所伤,肺又为华盖,外邪侵犯,肺首当其害。发病初,患者因感受寒邪或过食生冷导致肺失宣降,肺气上逆致咳,咳嗽日久又可致肺阳气耗损。如若邪不尽,邪气内伏于肺,久之不去,损阳耗气,则肺脾阳气两虚,寒饮内生,气道挛急,发展为慢性咳嗽[6-7]。“治肺不远温”理论是洪广祥教授的重要学术思想[8],是经过了长期的临床实践所得出的经验总结。“治肺不远温”当用温药治疗慢性咳嗽,效果显著,有据可依,即慢性咳嗽等肺系疾病当采用温化、温通、温补、温宣、温散、等方法,能够达到散寒解表、扶正固本目的[9],而三伏贴疗法正与此思想不谋而合,正是采用了其药物温阳、辛散等特点来温化寒邪,提升激发人体内阳气的水平以驱邪外出。

三伏天,按天干地支计算,是一年中最热、阳气最旺盛的时候,在这些时间里,人体阳气借助大自然的阳气有向上升发的趋势,而体内积聚的寒气也处于更容易化解的状态。三伏贴的药材大都味辛、性温,有疏通经络、生发鼓舞人的正气作用,此时将中草药制成的三伏贴在头伏、中伏、末伏贴在特定的穴位上,就得到了调整阴阳、防病治病的目的,同时通过穴位的刺激和药物的渗透吸收来激发人体的阳气、增强自身的抵抗力,治疗由肺阳气、肺气不足而至的慢性虚咳[10-12]。三伏贴中芥子行气豁痰,散寒通络,止痛温中;姜汁祛风散寒,温肺止咳;麻黄温化寒湿,平喘泻肺;细辛解表散寒,温肺化饮;延胡索辛散温通,行气活血;大戟泻胸胁之饮;附子温经,补火,散寒;肉桂温补命门之火,肺肾金水相生。同时肺俞益肺行气,化痰止咳;肾俞温肾补精;定喘止咳平喘;脾俞健脾,降逆;大椎温阳,通络,活血;天突化痰平喘;膻中降逆,止咳,平喘;关元温肾纳气,穴位联合药物共同起到温肺散寒通络、止咳化痰平喘作用。

中医体质学说建立在成熟的体质分型的基础上,王琦的中医体质九分法因为理论更成熟,贴合临床实际,使用简洁明了,受到更多学者的认可[13-17]。中华中医药学会根据王琦的体质学说,编制了中医体质量表,颁布了《中医体质分类与判定》,本研究也是根据王琦体质学说九分法以及《中医体质分类与判定》在临床中展开。疾病的发生受到个人体质和病邪因素的双重影响,《内经》中“正气存内,邪不可干”即是对此的高度概括。王皓等[18]对205例支气管哮喘的患者体质分型研究中表明,阳虚及气虚质体质在支气管哮喘患者中尤为常见,说明呼吸系统、肺部疾病多与这两种体质相关,包括本研究中的慢性咳嗽这一疾病。在本次试验中观察到气虚、阳虚体质的慢性咳嗽患者占较大比例,慢性咳嗽发病病因及发生发展与气虚及阳虚体质密切相关。气虚及阳虚体质作为两种常见的体质,其主要表现的特征为阳、气虚弱、脏腑功能不足,肺的脏腑功能低下则致咳。有医家提出疾病的发生发展的基础体质是阳、气虚质,中医基础理论表明气属阳,气虚及阳,气虚的表现到了特定的程度既表现为阳气的耗伤、阳虚[19]。长时间的病邪留恋在损耗了人体的阳、气之余,如若得不到三伏贴或者其它温阳化气之类的药物治疗干预,最终会导致肺肾两虚综合征,所以在某种程度上,中医体质决定了人体气机的强弱,也将直接影响身体抵御病原体的能力[20]。