滋肾疏肝方联合中药溻渍治疗肾虚肝郁型卵巢早衰闭经临床观察※

王 甫 钱 粒 崔晓庆 郑 丽

(1.南通大学附属南通市妇幼保健院中医药科,江苏 南通 226001;2.南通大学附属医院病理科,江苏 南通 226001;3.南通大学附属南通市妇幼保健院妇科,江苏 南通 226001;4.南通大学附属南通市妇幼保健院中医科,江苏 南通 226001)

卵巢早衰(premature ovarian failure,POF)是女性40岁前卵巢功能减退性疾病,临床主要症状表现为闭经、不孕,伴随着雌激素水平降低、促性腺激素升高[1]。现代医学多采用激素替代治疗、免疫治疗、促排卵治疗,治疗效果不太理想,且长期治疗有诱发子宫内膜癌、乳腺癌的风险[2-3]。POF属中医学“闭经”“不孕”等范畴,肾藏精、精化血,肝藏血、血养精,女子经血来潮是肾主闭藏、肝主疏泄共同作用的结果。肾气亏虚则统摄乏力,精血不足;肝郁则疏泄失常,痹阻胞脉。肾虚肝郁是POF主要证型,治宜补肾益精,疏肝活血[4]。

POF属于一种自身免疫性疾病,患者多伴有T淋巴细胞紊乱所致细胞免疫功能受损。下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调所致内分泌激素代谢紊乱是POF的主要病理特征[5-6]。改善细胞免疫功能、调节内分泌激素是治疗POF闭经的关键“靶点”。2018年10月至2021年12月,我们在激素替代治疗基础上应用滋肾疏肝方联合中药溻渍治疗肾虚肝郁型POF闭经50例,并与激素替代治疗50例对照,观察临床疗效及对细胞免疫功能、性激素水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部100例均为南通大学附属南通市妇幼保健院中医科门诊患者,按照随机数字表法分为2组。治疗组50例,年龄24～40岁,平均(31.25±5.12)岁;病程7～24个月,平均(12.04±1.45)个月;月经初潮年龄12～16岁,平均(13.42±1.24)岁;体质量指数(BMI)18～27,平均22.31±3.25;婚姻状况:已婚34例,未婚16例;孕次:1次7例,2～3次19例,4次及以上4例。对照组50例,年龄23～38岁,平均(30.47±5.20)岁;病程8～23个月,平均(11.65±1.26)个月;月经初潮年龄12～15岁,平均(13.15±1.31)岁;BMI 18～28,平均22.28±3.14;婚姻状况:已婚38例,未婚12例;孕次:1次5例,2～3次20例,4次及以上5例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《早发性卵巢功能不全的临床诊疗中国专家共识》[7]中POF闭经的诊断标准。①40岁前闭经;②闭经时间≥6个月;③连续2个月经周期血清卵泡刺激素(FSH)≥40 U/L,雌二醇(E2)≤73.22 pmol/L;④经阴道彩色多普勒显示卵泡数量减少或无卵泡。中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》[8]、《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9],符合肾虚肝郁证辨证标准。主症:腰骶酸痛,烦躁易怒;次症:阴道干涩,性欲下降,胸胁胀痛,胸闷失眠;舌脉:舌质暗淡,舌苔薄,脉细沉。符合主症、3项次症,结合舌脉即可确诊。

1.2.2 纳入标准 符合西医、中医诊断标准及辨证标准;年龄19～40岁;近3个月未使用激素治疗者;本研究经南通大学附属南通市妇幼保健院医学伦理委员会审批通过,患者自愿签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 先天性闭经或后天器质性疾病(多囊卵巢综合征、垂体肿瘤、子宫病变)或损伤所致闭经者;合并严重的心、肝、肾等脏器功能障碍者;合并造血系统、免疫系统疾病者;对本研究药物过敏者。

1.2.4 剔除脱落标准 因各种原因自动退出者;治疗过程中出现严重并发症中断试验者;病例资料缺失影响疗效评估者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予激素替代治疗。月经来潮后第5天予戊酸雌二醇片(拜尔医药保健有限公司广州分公司,国药准字J20130009)1 mg,每日1次口服,连服21天。戊酸雌二醇片服用16天时加服黄体酮胶囊(浙江仙琚制药股份有限公司,国药准字H20041902)100 mg,每日2次。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上应用滋肾疏肝方联合中药溻渍。滋肾疏肝方药物组成:熟地黄20 g,菟丝子20 g,山药20 g,女贞子15 g,淫羊藿15 g,白芍15 g,丹参15 g,当归15 g,枸杞15 g,柴胡10 g,白术10 g,鹿角霜10 g,香附10 g,甘草6 g。气虚乏力甚者加黄芪20 g、党参15 g;畏寒肢冷甚者加肉桂10 g、紫河车6 g;肝郁甚者加郁金15 g、陈皮15 g;腰膝酸软甚者加杜仲10 g、怀牛膝10 g。日1剂,由南通大学附属南通市妇幼保健院药房统一配制,分2袋,每装100 mL,早、晚各温服1袋。中药溻渍药物组成:艾叶100 g,透骨草100 g,红花15 g,桂枝15 g,丹参15 g,当归20 g,川芎20 g,仙茅10 g,淫羊霍10 g,炒芥子10 g,炒白芍10 g。日1剂,上药水煎取汁150 mL,将20 cm×12 cm脱脂棉全部浸入药液中,捞出后外敷于关元至耻骨阴毛毛际处,在溻渍棉上覆盖保鲜膜。予特定电磁波治疗仪(四川锦辰嘉煜医疗器械有限公司)照射敷贴部位,每次30 min,每日1次,自月经来潮后第10天起开始治疗,连续治疗11天。

1.3.3 疗程 2组均治疗3个月经周期。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组治疗前后中医证候评分。参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9],2项主症记0、2、4、6分,4项次症记0、1、2、3评分,总评分0～24分,分值越高,中医症状越严重。②比较2组治疗前后细胞免疫功能。采集患者空腹静脉血4 mL,3000 r/min离心10 min(离心半径10 cm)取血清,采用FACS Calibur型流式细胞仪(美国BD公司)检测T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+,计算CD4+/CD8+。③比较2组治疗前后激素水平。同上取血清,采用全自动化学发生免疫分析仪(美国贝克曼)检测血清FSH、黄体生成激素(LH)、E2含量。采用化学发光法,试剂盒均购自深圳晶美生物工程有限公司。④2组安全性。观察胃肠道反应(恶心、呕吐)、乳房胀痛、乳腺增长、肝肾功能异常等。

1.5 疗效标准 疗效指数=(治疗前中医证候评分-治疗后中医证候评分)/治疗前中医证候评分×100%。痊愈:临床症状及体征基本消失,血清激素水平恢复正常;疗效指数≥90%。显效:临床症状及体征、血清激素水平明显改善,月经来潮;90%>疗效指数≥70%。有效:临床症状及体征、血清激素水平有所改善,月经偶有来潮;70%>疗效指数≥30%。无效:临床症状及体征、血清激素水平均无改善;疗效指数<30%[9]。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组试验完成情况 治疗过程中,治疗组中途退出1例,资料缺失1例;对照组中途退出2例,出现不良反应终止试验1例,资料缺失1例。最终完成试验94例,治疗组48例,对照组46例。

2.2 2组疗效比较 治疗组总有效率91.67%(44/48),对照组总有效率71.74%(33/46),2组疗效比较差异有统计学意义(P<0.05),治疗组优于对照组。见表1。

表1 2组疗效比较 例(%)

2.3 2组治疗前后中医证候评分比较 2组治疗后中医证候各项评分及总评分均较本组治疗前降低(P<0.05),且治疗组降低更明显(P<0.05),比较差异有统计学意义。见表2。

表2 2组治疗前后中医证候评分比较 分,

2.4 2组治疗前后细胞免疫功能比较 2组治疗后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均较本组治疗前升高(P<0.05),CD8+较本组治疗前降低(P<0.05);治疗后治疗组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于对照组(P<0.05),CD8+低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后细胞免疫功能比较

2.5 2组治疗前后激素水平比较 2组治疗后血清FSH、LH水平均较本组治疗前降低(P<0.05),E2水平较本组治疗前升高(P<0.05);治疗后治疗组血清FSH、LH水平均低于对照组(P<0.05),E2水平高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后激素水平比较

2.6 2组安全性比较 2组安全性比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组安全性比较 例(%)

3 讨论

POF是指40岁以前女性卵巢功能衰退,进而导致卵巢萎缩性持续性闭经和性器官萎缩,发病率约1%～3%,其中继发性闭经发病率约4%～18%,且呈逐年上升、发病年龄低龄化趋势[10-11]。子宫内膜薄则月经周期不规则,甚则闭经。现代医学尚无特异性治疗方法,激素替代治疗可通过作用于靶器官促进卵泡发育、调节下丘脑-垂体-卵巢轴功能等途径,改善雌激素缺乏症状,缓解生殖道萎缩,但并不能完全恢复已衰竭的卵巢功能[12]。且长期治疗有诱发子宫内膜癌、乳腺癌的风险,停药后存在高复发的风险[13]。

中医学并无POF病名,从临床症状可归属“闭经”“血枯”“不孕”等范畴。《素问·评热病论》云“月事不来者,胞脉闭也”,清·薛雪《医经原旨》云“血枯者,月水断绝也”,《类经·疾病类》曰“血枯一证与血隔相似,皆经闭不通之候”,均有POF典型临床症状。明·虞抟《医学正传》曰“况月经全借肾水施化,肾水既乏,则经血日以干涸,以致或先或后,淋漓无时”,清·傅山《傅青主女科》曰“肾气之本虚,又何能盈满而化经水而外泄耶”,可见肾虚是POF的病理基础。宋·陈沂《陈素阉妇科补解》云“妇人月水不通属瘀血凝滞者,十之七八”,清·叶天士《临证指南医案》云“女子以肝为先天,阴性凝结,易于拂郁,郁则气滞血亦滞”,说明肝气不疏是POF发病的重要环节。肾藏精,肝藏血,肝肾同源,疏泄封藏互为制约,肾虚则水不涵木,肝失所养,疏泄乏力,气机运行不畅,则致气滞血瘀,痹阻胞脉,行经不行。补肾益精、疏肝活血是治疗根本法则[14]。滋肾疏肝方、中药溻渍制剂为我院自拟方剂,分别由14味、11味中药组成,利用中药内服、外敷协同作用,联合治疗肾虚肝郁型POF闭经效果肯定。滋肾疏肝方中熟地黄滋阴补肾,填精益髓;菟丝子补阳益阴,滋肾养肝;女贞子滋补肝肾,益阴养血,三者共为君药,共奏滋阴补肾、益精填髓之功。当归补血活血,通经活络;白芍养血敛阴,柔肝止痛;柴胡疏肝解郁,升举阳气;淫羊藿补肾壮阳,祛风除湿;鹿角霜补肾助阳,收敛止痛。五者共为臣药,可助君药补肾活血之功,也能疏肝潜阳。白术健脾益气,燥湿利水;山药益气养阴,顾护脾肺,补肾固精;丹参活血通络,祛瘀消痈;香附疏肝解郁,理气宽中;枸杞滋补肝肾,益精养血。五者共为佐药,能助君药、臣药补肾疏肝、活血通络之功。甘草调和诸药,为使药。全方共奏补肾填精、疏肝理气、调理冲任功效。中药溻渍方中重用艾叶、透骨草,艾叶温经止血,散寒止痛;透骨草舒筋通络,活血止痛;丹参活血袪瘀止痛;当归活血补血;淫羊蒮补肾阴;炒芥子通络止痛;炒白芍养血调经止痛;红花活血通经散瘀;桂枝辛温通阳,温经散寒;川芎辛温香窜,为血中之气药。全方集行、通、温于一体,共奏温经散寒通络之效。溻渍疗法可避免肝脏首过效应,降低毒副反应风险[15]。借助溻渍疗法吸收、扩散、辐射等途径,通过人体皮肤、腧穴对经络、脏腑进行开宣腠理,贯络通经,达到治疗效果。本研究结果显示,治疗组总有效率91.67%(44/48),对照组总有效率71.74%(33/46),治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。2组治疗后中医证候各项评分及总评分均较本组治疗前降低(P<0.05),且治疗组降低更明显(P<0.05)。与黎玉婷等[16]文献报道基本相似,说明滋肾疏肝方联合中药溻渍能缓解肾虚肝郁型POF闭经患者临床症状,提高疗效。

POF是一种自身免疫性疾病,细胞免疫功能在其中发挥着重要作用[17]。CD3+作为成熟T淋巴细胞,反映细胞总体免疫功能;CD4+是具有免疫功能的辅助T淋巴细胞,CD8+为具有细胞毒性的T淋巴细胞,CD4+/CD8+表达失衡与POF密切相关[18]。现代药理研究证实,熟地黄主要提取物地黄苷、花糖苷、松果菊苷可通过核因子-κB(NF-κB)/Nod样受体蛋白3(NLRP3)信号通路,抑制糖尿病小鼠炎性反应[19]。菟丝子主要有效成分黄桐苷类、甾醇类可通过激活信号转导与转录激活因子3(STAT3)通路,抑制胚胎着床障碍模型大鼠子宫内膜组织炎性细胞浸润程度,改善子宫内膜容受性[20]。女贞子主要有效成分女贞苷、齐墩果酸、多糖、槲皮素可通过上调白细胞介素10(IL-10)、下调IL-17,治疗去卵巢骨质疏松症模型大鼠[21]。临床研究也表明,中药溻渍疗法、补肾活血方可通过抑制IL-18、肿瘤坏死因子α(TNF-α),升高T淋巴细胞亚群CD4+、CD4+/CD8+,治疗POF[22-23]。本研究结果显示,2组治疗后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均较本组治疗前升高(P<0.05),CD8+较本组治疗前降低(P<0.05);治疗后治疗组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于对照组(P<0.05),CD8+低于对照组(P<0.05),说明滋肾疏肝方联合中药溻渍疗法能够改善肾虚肝郁型POF闭经患者细胞免疫功能。

内分泌功能紊乱是导致POF闭经的主要原因,与下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调有关[24]。临床主要表现为促性腺激素指标FSH、LH水平升高,E2水平降低。E2是促进女性性器官发育和成熟、维持生殖器官及第二性征的标志物,可通过正负反馈作用调节FSH、LH的分泌[25]。POF闭经因E2减少,会负反馈作用于垂体,导致FSH、LH代偿性升高[26]。现代药理研究证实,熟地黄成分甘露糖、葡萄糖等具有促进大鼠卵巢颗粒细胞增殖的效果[27]。女贞子含有类雌激素样活性成分,与续断配伍能降低POF模型血清FSH、LH含量,提高血清E2水平[28]。仙子益真胶囊(熟地黄、女贞子、菟丝子、淫羊藿等)可通过抗细胞凋亡因子(Bcl-2)/促细胞凋亡因子(Bax)凋亡路径,上调卵巢组织Bcl-2 mRNA表达水平,降低Bcl-2/Bax比例,改善卵巢储备功能减退模型大鼠子宫内膜容受性[29]。本研究结果显示,2组治疗后血清FSH、LH水平均较本组治疗前降低(P<0.05),E2水平较本组治疗前升高(P<0.05);治疗后治疗组血清FSH、LH水平均低于对照组,E2水平高于对照组(P<0.05)。与王玲玲等[30]、黎玉婷等[16]文献报道结果相似,说明滋肾疏肝方联合中药溻渍疗法能改善肾虚肝郁型POF闭经患者内分泌功能。

综上所述,滋肾疏肝方联合中药溻渍可能通过改善细胞免疫功能、调节性激素水平等途径,达到改善肾虚肝郁型POF闭经患者临床症状、提高疗效目的,值得临床推广应用。