单孔与三孔腹腔镜全腹膜外单侧腹股沟疝修补术的对比研究

王建锋,钱雷敏

(江阴市人民医院胃肠外科,江苏 江阴,214400)

腹股沟疝是常见的普通外科疾病之一,只有通过外科手术治疗才能获得痊愈[1]。随着微创理念及微创技术的不断发展,腹腔镜手术已成为治疗腹股沟疝的重要方法之一,具有创伤小、术后康复快等优势[2]。单孔腹腔镜完全腹膜外疝修补术(single incision laparoscopic totally extraperitoneal,SIL-TEP)是在传统三孔法完全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal,TEP)基础上加以改进,进一步减少了腹壁创伤,取得了更好的美容效果,已逐渐被推广[3-4]。本研究通过回顾性对比分析30例单孔与传统三孔法TEP的临床效果,进一步讨论SIL-TEP的临床疗效,现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2021年2月至2023年3月我院收治的30例单侧腹股沟疝患者,结合患者意愿选择SIL-TEP(SIL-TEP组)或传统TEP(三孔TEP组),每组15例。手术均由同一术者施术。两组患者性别、疝侧别相同,且均为斜疝,年龄、体重、身体质量指数、腰围、疝环直径差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。患者可耐受全身麻醉,无腹腔镜手术禁忌证,排除标准:(1)复发疝、难复性疝、嵌顿疝等;(2)腹部手术史;(3)严重凝血功能障碍。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 手术方法

患者入院后完善常规术前检查,排除手术禁忌。两组患者全身麻醉后均取头低脚高15°仰卧位,术者立于患侧对侧,助手立于手术台头侧或术者后方,腹腔镜显示器置于手术台尾侧。SIL-TEP组:选择患侧脐缘做25 mm弧形绕脐切口,切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘,自腹直肌后向耻骨方向钝性分离,置入小型切口保护圈,外套6.5号手套,分别于手套拇指、中指、小指剪开后穿刺3枚5 mm Trocar,建立操作通道(图1)。连接CO2气腹机,使腹膜外气体压力维持在12 mmHg,置入5 mm腹腔镜。钝性推开腹膜前间隙的疏松组织,显露耻骨梳韧带、耻骨结节,内侧分离显露膀胱前间隙,外侧分离显露腹膜前间隙(图2、图3)。剥离疝囊组织,精索腹壁化,放置自固定补片,腹腔镜直视下排气退镜,缝合腹直肌前鞘、皮下组织及皮肤(图4～图6)。三孔TEP组:患侧脐缘做15 mm切口,切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘,自腹直肌后向耻骨方向钝性分离,穿刺12 mm Trocar,充入CO2使腹膜外压力达12 mmHg,置入10 mm腹腔镜,分别在脐与耻骨联合中点连线上中1/3、中下1/3处,在腹腔镜直视下穿刺5 mm Trocar,建立操作通道,其余操作同SIL-TEP组。

图1 放置单孔操作通道图2 游离膀胱前间隙

图3 游离腹膜前间隙图4 剥离疝囊

图5 精索腹壁化图6 放置自固定补片

1.3 观察指标

观察指标包括手术时间、术中出血量、术中呼气末二氧化碳分压峰值、术后24 h疼痛视觉模拟评分、术后住院时间、切口满意度、术后并发症与复发率。选取两乳头平面以上区域存在明显捻发感作为皮下气肿的评价标准,并于术后3个月调查患者对切口的满意度,患者根据自身对切口硬度、疤痕增生、不适感及美容效果等情况选择评分,切口满意度评分0～10分,0分为最不满意,10分为最满意。

1.4 统计学处理

2 结 果

两组手术均顺利完成,无一例中转开放。SIL-TEP组手术时间长于三孔TEP组,术中呼气末二氧化碳分压峰值、术后皮下气肿发生率及术后24 h疼痛评分低于三孔TEP组,切口满意度高于三孔TEP组,差异有统计学意义(P<0.05);三孔TEP组发生1例切口脂肪液化,1例血清肿,两组术中出血量、术后住院时间、术后切口脂肪液化及血清肿发生率差异均无统计学意义,见表2。两组术后随访3个月,均无疝复发、慢性疼痛发生。

表2 两组患者手术相关指标的比较

3 讨 论

随着微创概念越来越深入人心,腹腔镜技术已被广泛应用于腹部外科手术中。目前腹腔镜腹股沟疝修补术主要有TEP、腹腔镜经腹腹膜前疝修补术、腹腔内补片修补术。临床中具体术式的选择多取决于术者经验[5],但由于TEP不进入腹腔,对腹腔内干扰较小,因此更容易被广泛接受[6]。随着腹腔镜技术的不断进展,腔镜手术从传统多孔逐渐发展到单孔[7],Filipovic-Cugura等[8]于2008年报道了首例SIL-TEP。SIL-TEP不仅创伤更小,并且腹部几乎无瘢痕,更适合有美容要求的患者[9-10],此外,SIL-TEP相较单孔腹腔镜经腹腹膜前疝修补术操作更为简单[11],因此研究SIL-TEP具有重要的现实意义。

SIL-TEP因存在直线视野、同轴操作等缺点,手术难度较大,对术者的技术要求更高,因而学习曲线相对更陡[12-13],现对我们在临床实践中的一些技术问题作一探讨。(1)切口选择经患侧脐缘,这样可使术后疤痕隐藏于脐部,美容效果更好。(2)选择在直视下进入腹直肌与腹直肌后鞘之间的间隙,食指钝性分离后用小纱布尽可能多地游离,并充分止血,置入自制单孔装置。因切口紧贴脐缘,为避免直接打开白线进入腹膜前间隙,可于切口下向患侧移行一段距离后切开腹直肌前鞘。如进入腹直肌后鞘后间隙行SIL-TEP,技术上也是安全、可行的,但腹膜破损率高于后鞘前入路[14]。(3)使用5 mm腹腔镜,以便为操作器械预留更多空间。观察孔位于两操作孔下方,可根据需要合理调换操作孔与观察孔;此外,可将辅助操作钳旋转180°,以减少与主操作器械之间的干扰。(4)间隙的分离、疝囊的剥离均应在腹腔镜直视下进行,辅助抓钳在保持组织适当张力的同时应尽可能减少动作,避免误损伤及腹膜破裂。若损伤腹膜,小破损可用Hem-o-lok夹闭,较大破损可用4-0薇乔线连续缝合,也可尝试用套扎线套扎[15]。(5)向外侧分离显露腹膜前间隙时,可适当切开弓状线上方腹直肌后鞘外侧缘,为剥离疝囊提供更大的操作空间。较小的疝囊可用电钩或分离钳直接剥离,较大的或难以剥离的疝囊,可先结扎后将其横断,如疝囊周围粘连致密,可于内环上方横断疝囊。(6)选用自固定补片进行修补,可有效避免补片移位、卷曲、折叠[16]。有研究显示,自固定补片的放置未增加手术时间[17]。将自固定补片内卷后置入,先将内侧对准耻骨联合方向,尾端推向外侧,对好底边后向上展开补片,无需做任何固定。(7)用2-0薇乔线间断缝合切开的腹直肌前鞘[18],3-0快吸收线间断缝合皮肤,也可采用4-0快吸收线行皮内缝合,美容效果更好。

我们是在熟练的传统三孔法TEP的基础上逐渐开展SIL-TEP,其手术时间仍长于三孔法TEP,分析原因可能是因单孔操作时操作三角的缺失、操作器械相互干扰,产生“筷子效应”[19],也可能是术者与助手的站位、配合不当所致[20],可通过熟练操作、固定手术团队逐渐缩短手术时间。有研究发现,在固定团队的配合下,具有丰富三孔法TEP经验的高年资副主任医师的SIL-TEP学习曲线约为15例[21],相信随着术者手术经验的积累,通过一定的学习曲线,SIL-TEP的手术时间会与三孔法TEP接近。本研究结果显示,与传统三孔手术相比,SIL-TEP仅有单一弧形小切口,且隐匿于脐缘或脐内侧,术后患者疼痛更轻,对切口满意度更高;虽然有荟萃分析显示[22],SIL-TEP在术后疼痛方面是否优于三孔法TEP尚存在争议,但患者切口满意度明显高于传统三孔法TEP,与本研究结果一致。此外,TEP因操作空间为封闭且广泛的腹膜前间隙,缺少腹膜的限制,相较腹腔镜经腹腹膜前疝修补术,术中CO2更容易在体内蓄积,进而出现高碳酸血症、酸中毒[23],而本研究发现SIL-TEP组术中呼气末二氧化碳分压峰值及术后皮下气肿发生率均低于传统三孔TEP组,表明SIL-TEP对术中呼吸功能的影响更小,分析认为可能与自制单孔装置中切口保护套限制了CO2弥散有关,但由于研究的局限性,仍需进一步研究论证。

综上所述,治疗腹股沟疝,SIL-TEP与三孔TEP均是安全、有效的,虽然SIL-TEP的手术时间不占优势,但术中对呼吸功能影响小,术后切口疼痛轻,切口隐蔽,疤痕不明显,切口满意度更高,美容效果好,值得进一步推广,可使更多的腹股沟疝患者尤其对美容要求更高的患者受益。