腹腔镜根治性右半结肠切除术的护理体会

谭迅山,吴定泉

(1.广州中医药大学附属重庆北碚区中医院手术室,重庆,400700;2.广州中医药大学附属重庆北培区中医院胃肠疝外科)

腹腔镜根治性右半结肠切除术的安全性、可行性已在临床实践中得到证实,成为右半结肠肿瘤的首选术式[1-3]。根治性右半结肠切除术手术范围大,涉及脏器多,解剖复杂,良好的显露、默契的术中医护配合,是手术流畅进行、安全完成的重要保障。现对手术护理体会汇报如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2020年1月至2022年12月我院普通外科为108例患者行腹腔镜根治性右半结肠切除术的临床资料,其中男75例,女33例;52～86岁,平均(64.42±11.25)岁。108例中回盲部癌36例,升结肠癌27例,结肠肝曲癌42例,阑尾类癌3例;因肿瘤致肠梗阻行急诊手术12例。

1.2 手术方法

108例患者均行尾内侧入路联合中间入路腹腔镜根治性右半结肠切除术[4]。镜下完成包括15～20 cm末段回肠在内的整个右半结肠的游离后,脐上正中取5～7 cm辅助切口,于体外整块切除并完成消化道重建。其中12例因肿瘤导致急性梗阻,首先于脐上正中取5～7 cm辅助切口,提出小肠,切开末端回肠,充分开放减压后,还纳小肠,暂时关闭辅助切口,再行腔镜下根治性右半结肠切除术。

1.3 结果

108例患者均顺利完成腹腔镜根治性右半结肠切除术,手术时间165～246 min,平均(186.56±23.42)min;术中出血20～120 mL,平均(40.35±10.75)mL;术后患者均安全送抵病房或ICU监护治疗。无中转开腹、围手术期死亡病例及术后出血、吻合口漏等。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1术前访视

术前1 d(急诊除外)由手术室专职护士进行术前访视,包括核对患者信息,了解病情,查看检查检验结果、肠道及皮肤准备情况;告知患者相关注意事项,介绍手术室情况,解答患者疑问,使其有充分的心理准备,缓解紧张焦虑情绪,利于疾病的治疗与康复[5]。

2.1.2手术器械物品的准备

(1)仪器设备:高清双屏腹腔镜摄像系统、高频电刀、超声刀系统、二氧化碳气腹机、冷光源、冲洗设备等;(2)一次性耗材:直线切割吻合器、超声刀头、一次性使用Trocar、一次性使用止血结扎夹、切口撑开保护器、标本取物袋、止血材料及一次性特殊缝合线等;(3)常规无菌布包及腔镜器械包;(4)常规准备中转开腹器械包;(5)准备好计数小黑板(或白板)。

2.2 术中护理

2.2.1巡回护士的配合

(1)手术安全核查:核对患者信息、手术部位、手术方式,与患者有效沟通,缓解其紧张情绪。(2)设备检查:检查电动手术床的功能键是否正常,确保术中体位变化的需要,检查仪器设备能否正常使用,根据术式、术者站位习惯,摆放摄像系统、双显示屏、超声刀系统、高频电刀及冲洗设备,并正确连接,妥善归纳固定各线路、管道。(3)体位管理:为确保良好的术野显露、便于术者操作,同时保证患者正常生理功能位,通常取平卧分腿“人”字位。患者骶尾部等骨突隆处压疮贴保护,骶尾部超出手术床背板与腿板交界处,两腿板分开(不超过90°)固定,以能站立一人为宜[6],患者双上肢紧贴身体两侧并妥善固定。(4)术中体位配合:巡回护士应密切关注手术进程,根据手术需要,主动配合,适时通过电动手术床调整患者体位。(5)做好手术物品的清点与记录。

2.2.2器械护士的配合

(1)提前15 min洗手上台,整理好手术物品,与巡回护士仔细清点并核查完整性。(2)根据手术进展及时、有效、准确地递送相应手术器械[7],回收整理术区器械,避免掉落、遗漏。(3)积极主动与术者配合,进出手术器械时,握持Trocar,避免晃动,适时协助术者清除超声刀或高频电刀的焦痂,提高能量工具的使用效率。(4)手术结束前后,与巡回护士仔细清点手术用物数量及完整性、尤其腔镜用纱布,确保准确无误。

2.3 术后护理

(1)巡回护士与器械护士清点手术用具;(2)巡回护士、器械护士、手术医生共同确认手术标本送检无误并及时送检;(3)巡回护士、手术医生、麻醉医生送患者至麻醉恢复室,交接手术情况及患者物品;(4)按照全麻护理常规护理,注意观察患者生命体征、引流管及腹部情况。

3 体 会

腹腔镜辅助根治性右半结肠切除术的安全性、可行性已在临床实践中得到证实[8]。随着腹腔镜技术在结直肠癌根治术中的广泛应用,如何更好地摆放患者体位,保障手术安全、顺利完成,成为手术室护理技术的新要求,也是护理工作的新课题[9]。腹腔镜根治性右半结肠切除术手术范围宽、涉及脏器多、操作复杂。为确保患者安全、显露充分、手术顺畅、术者舒适,有效利用体位调整帮助术野显露,可起到事半功倍的效果。尾内侧入路联合中间入路腹腔镜根治性右半结肠切除术[4],在以十二指肠为指引分离右半结肠后间隙、拓展胰头十二指肠前间隙时,患者取头低足高20°～30°、左倾10°～20°位,使大网膜、小肠等置于左上腹,便于十二指肠、回结肠系膜后方的显露,为手术的顺利进行提供了良好空间。手术转回中间入路,解剖肠系膜上血管及Henle干等重要血管时,巡回护士及时将体位调整为头高足低15°～30°,使小肠利用自身重力下坠入盆腔,小肠系膜自然拉伸,利于以肠系膜上静脉为导向解剖肠系膜上动静脉各分支(属支)、确定小肠系膜解剖的“点、线、面”[10]。手术进行到头侧,离断胃结肠韧带、处理结肠上区及结肠肝曲时,巡回护士及时将体位调整为头高足低15°～30°、左倾10°～15°,利用横结肠自身下垂作用拉直胃结肠韧带、抬高肝肾隐窝位置,有助于解剖胃结肠融合膜、离断肝结肠韧带。手术即将结束,检查术野、冲洗时,避免小肠“流入”右肾前术区,影响手术创面的观察与冲洗,及时将患者体位调整为头高足低15°～30°,使小肠自然“流回”下腹部,对充分显露右半结肠切除术后整个手术创面、确保手术流畅进行十分有利。尤其肿瘤导致结肠梗阻,需要急诊手术的病例,虽开放减压,但由于肠管扩张、水肿,腹腔操作空间狭小,充分利用体位变化帮助显露尤为重要。腹腔镜根治性右半结肠切除术的手术时间相对较长,术者容易疲劳,加之手术范围较大,很难显露整个手术野,容易出现视野盲区。术中使用的纱布体积小、数量多,准确记录、避免遗漏尤为重要。我们的做法是,手术室放一块小黑板(或白板),每进一块腔镜纱布,护理记录单上准确记录的同时,在小黑板上再次记录入腹纱布编号、入腹时间、最后放置腹腔内的大概位置,手术结束时一并装入标本袋取出,避免遗漏,确保安全。

总之,手术治疗应以手术为中心,以患者安全为前提,以手术顺利为基础,根据手术进程及术者习惯,医护默契配合,适时调整患者体位,达到良好的术野显露,这是腹腔镜根治性右半结肠切除术顺利、流畅、安全的重要举措。改善传统的记录模式,做到重点突出,确保手术用物准确无遗漏,也是保证手术安全的重要措施。