22例鼻咽癌合并急性脑梗死临床特点分析

何芷怡 车秀娟 张广智

鼻咽癌是我国最常见的恶性肿瘤之一［1］，好发于我国南方地区。放疗作为鼻咽癌的主要治疗手段之一，可大大延长患者的生存时间。但报道显示，放疗诱发的颈动脉狭窄可增加脑血管事件的发生率［2-3］。此外，恶性肿瘤亦可通过引起血液粘稠性增高、非感染性血栓形成等使其罹患急性脑梗死的概率增高［4］。目前鼻咽癌合并急性脑梗死的发病机制尚未阐明。本研究总结22 例鼻咽癌合并急性脑梗死患者的临床特点及影像学资料对其治疗和预后情况进行分析。

1 临床资料

1.1 一般资料本研究回顾性分析了2015 年1月至2020 年12 月我院收治的22 例鼻咽癌合并急性脑梗死患者。研究获得伦理委员会批准（MYIEC-6.2/22-202/02），遵循伦理规范和隐私保护，所有患者及家属已知情同意。收集资料包括性别、年龄、BMI、临床和影像学特点。

1.2 纳入标准与排除标准（1）纳入标准：①依据《Ⅱ-Ⅳa 期鼻咽癌根治性放化疗-2021 年CSCO/ASCO 国际循证指南》［5］及影像学指征诊断为活动性鼻咽癌患者。②依据相关专家共识和指南［6-7］，确诊为合并脑梗死。（2）排除标准：①病历信息缺失者；②肿瘤确诊后超5 年且无复发或转移者。③存在肝功能或肾功能衰竭、重度异常。④严重感染。（3）观察内容：记录性别、年龄、高血压、糖尿病等危险因素，NIHSS、mRs 评分，治疗方式及肿瘤信息。重点关注放化疗期间出现急性脑梗死并接受血管内治疗的患者。

1.4 统计学方法数据分析采用SPSS 20.0 软件。计量资料用（±s）表示，计数资料通过卡方检验分析。利用logistics 回归分析探讨独立危险因素，显著性水平设定为P＜0.05。

2 结 果

2.1 基线资料情况风险本研究共22 例患者，7例明确为鼻咽未分化型非角化性癌。13 例接受放化疗，其中9 例只进行放疗。12 例无脑血管疾病高危因素，3 例有两项高危因素。1 例放化疗期间发生急性脑梗死，1 例在治疗鼻咽癌时诊断脑梗死。5 年内5 例发生脑梗死，5-10 年内11 例，10 年后4 例。所有患者急性起病，出现神经功能缺损（偏身乏力、麻木等），NIHSS 评分0-8 分，mRs 评分0-3 分。详细资料见表1。

表1 基线资料情况统计分析

2.2 所有病例资料辅助检查结果及个例预后情况分析患者均行颅脑MRI 检查，排除肿瘤转移；结果显示20 例（90.9%）病灶分布于2 个或以上动脉供血区域。10 例患者MRA 检查均显示颈部血管狭窄或闭塞。其中3 例接受血管内治疗；19 例药物治疗。脑梗死后30 天随访，预后不良2 例。

例1 患者，男，62 岁，无高血压等既往病史，因颈淋巴结肿大入院。MRI 示鼻咽癌，颈部多发淋巴结肿大。接受化疗及放疗后，突发头晕、右侧肢体乏力、失语。颅脑CT 示左侧额叶脑梗塞。DSA显示双侧颈动脉硬化，左侧颈内动脉闭塞。行血管内治疗后，NIHSS 评分从5 分降至1 分。3 个月随访时，患者一般情况良好，无新发症状。

图1 （图A-D 为例1 患者影像学资料）。A 图显示血管内治疗前颅脑CT，左侧额叶低密度区域（箭头指示）。B 图为术后第2 天颅脑CT，同区域密度降低，范围增大。C 图为治疗前DSA，显示左侧颈内动脉闭塞和大脑中动脉M1 段慢性闭塞。D 图为治疗后DSA，显示左侧颈内动脉狭窄明显改善。

2.3 二元Logistic 回归分析使用二元Logistic 回归分析研究鼻咽癌患者合并急性脑梗死的独立危险因素。回归方程结果：Log（P（Y=1）/1-P（Y=1））=β0+β1×年龄+β2×高血压+β3×糖尿病+β4×吸烟+β5×低密度脂蛋白胆固醇+β6×高尿酸，回归分析显示，年龄每增加1 岁，急性脑梗死风险增4.2%；高血压者比非高血压者风险高93.4%；糖尿病者风险增72.1%；吸烟者风险增28.9%；低密度脂蛋白胆固醇每升1 单位，风险增13.5%；高尿酸每升1 单位，风险增27.6%。所有P值均＜0.05。详见表2。

表2 二元Logistic 回归分析

3 讨 论

鼻咽癌放疗治疗可能导致血管损伤，引起脑血管病变［3，5］。本研究显示，16 例患者颅脑MRA或DSA 证实存在血管损伤。这与文献报道略有不同［3，8］，可能与病例数较小有关。此外还发现放疗可能导致颈部血管损伤，同时影响Willis 环血管，增加脑血管病变风险。恶性肿瘤会增加脑梗死患病风险。对鼻咽癌患者来说，放疗还可能通过其他机制引发脑梗死，如高凝状态［9，10］、癌栓脱落［11，12］。恶性肿瘤合并脑梗死患者可能缺乏传统脑梗死危险因素。影像学表现也具有特异性。本研究所有患者影像学提示多个动脉供血区受累，部分患者同时出现前后循环梗死病灶，SCHWARZBACH 等［9］同样发现该部分患者表现为多个动脉供血区域受损，且深静脉血栓和肺栓塞的患病率也较高。ACHIHA 等［10］随访发现脑梗死主要发生在确诊鼻咽癌后半年内。本研究所有入组患者影像学检查提示与文献报道一致。葛秀云［14］等发现放射治疗后时间≥3.5 年的患者更可能出现颈动脉损伤，与本研究发病时间较为符合。此外，本研究1 例患者以急性脑梗死入院，就诊前未发现恶性肿瘤病史且无其他不适，住院期间同时确诊鼻咽癌。另外1 例患者出现颈部淋巴结肿大有半年余，结合入院鼻咽部MR 结果，推测该患者罹患鼻咽癌已超过半年。然而与文献报道不一致的是［15］，该患者放疗后1 个月内即出现急性脑梗死症状。同时存在左侧颈内动脉闭塞及左侧大脑中动脉闭塞的表现，同侧大脑前动脉、大脑后动脉软脑膜支吻合代偿供血，考虑左侧大脑中动脉为慢性闭塞，进一步说明了该患者存在自发性颈动脉粥样硬化的因素。放化疗诱发了病变血管不稳定斑块的脱落，导致动脉-动脉性脑栓塞。值得注意的是，该患者无传统的脑梗死危险因素。因此推测，恶性肿瘤患者发生脑梗死为多因素综合作用的结果，如恶性肿瘤导致高凝状态、免疫紊乱、非炎症性血管炎等。

综上所述，鼻咽癌相关性脑梗死为多因素共同作用的结果。在关注肿瘤专科治疗时也应关注相关并发症。此外，对于鼻咽癌合并颈部大血管闭塞性脑梗死，血管内治疗可获益，但需更多证据支持。