呼吸内镜专科医师规范化培训的教学探索与思考

穆传勇，毛静宇，苏美琴

（苏州大学附属第一医院 呼吸与危重症医学科，江苏 苏州 215026）

呼吸内镜诊疗技术是一种以呼吸内窥镜为基础的诊疗技术，能够为呼吸系统疾病的诊疗提供准确的依据，在呼吸系统疾病的诊断与治疗过程中扮演了重要的角色。随着呼吸与危重症医学科（pulmonary and critical care medicine,PCCM）专科医师规范化培训的全面推进，呼吸内镜技术作为专科化培训单修项目得到了广大PCCM学员和进修医生的重视［1］。但随着检查设备的开发和理念不断创新，如超声支气管镜、磁导航支气管镜、机械臂支气管镜、共聚焦和呼吸介入诊治等技术广泛应用，呼吸内镜诊疗技术对初学者的要求也越来越高，医生必须以患者为中心，全面深入了解不同技术操作的适应证和并发症，才能精准制订合适的诊治方案，真正地推动呼吸内镜技术的发展，提高诊疗效果，最终让患者获益。呼吸与危重症医学科作为PCCM专修和单休基地，在呼吸内镜方面培养了多批次进修学员，推动了适宜技术的规范化，提高了基层医院在疑难危气管镜诊治患者诊治方面的能力，为本地区呼吸学科建设做出了贡献，取得了很好的社会效益。呼吸内镜专科医师规范化培训应从临床思维、专业知识、操作技能、人际沟通等几个方面进行培养和考核。

一、注重呼吸内镜专培医师临床思维能力的培养

与其他系统疾病手术方式不同，呼吸系统是开放气道，在进行气道内诊疗操作时影响患者通气换气功能，这一特殊状态给常规麻醉插管和抢救带来了困难。因此，需要气管镜诊治的患者病情通常比较复杂，涉及多学科，如影像学读片、气道解剖结构、麻醉药物使用、专科护士配合以及并发症的处理。特别是出现如大咯血等严重并发症以后，需要医师具备全面观察能力和快速决策的临床思维能力。专培学员除了要掌握专科知识，还要对病情的整体状况进行综合判断。例如，在处理一例良性气道狭窄患者由于存在严重气道狭窄，可能需要置入支架才能解决问题时，医师就要考虑如何合理进行支架选择，是金属裸支架、覆膜支架还是硅酮支架，还要根据患者具体状态选择恰当的麻醉和插管方式。在诊疗思维上，不仅要解决当前患者呼吸困难的情况，还要考虑随着病情恢复，支架能否取出或者如何取出的问题［2］。这些都需要考量决策者的临床经验和综合思维能力。专培学员能否成长为一名合格的气道介入专家，清晰规范的临床诊疗思维训练不可或缺，但由于学员水平参差不齐，指导教师必须对每一位学员进行个体化评估并加以培训。对于科室开展的新技术和重大手术安排，要提前安排好学员的角色和任务，鼓励其主动思考、积极参与、全程观摩和用心体会，对于术后患者的转归也要进行密切随访，并进行阶段性总结。

二、注重呼吸内镜专培医师专业素质能力的培养

专培学员普遍缺乏呼吸内镜气道介入相关知识和专业技能，根据调查显示，参加呼吸内镜的专培学员中，仅有少部分可以独立进行呼吸内镜基本操作。因此，让专培学员在短期的气道介入诊治学习期间内能够全面掌握气道介入诊治操作技能需要综合应用多种教学方法。（1）案例教学法。气道介入诊治有许多典型的案例，如气管支气管探查、气管黏膜活检、经支气管镜肺活检、气道肿瘤消融、支架植入、异物取出等。在气道介入诊治教学中应采取典型病例分析法，让学员参与讨论，并对不理解或不清楚的问题进行提问，然后根据教师的解答进行总结，从而加深对病例的理解和认识。（2）以问题为导向进行教学［3］。采用自学及教师引导相结合的形式，小组讨论并围绕专题进行研究。指导教师以该患者需要解决的主要问题为切入点，安排专培学员分组讨论，要求每位专培学员针对患者需要解决的相关问题以及可能出现的并发症，探讨合理的诊治方案、流程以及应急预案［4］。（3）情境模拟教学。情境模拟教学通过标准化病人、临床操作模型、典型病例诊治情境的模拟，创设高度仿真的模拟患者和模拟临床情境，用模拟患者代替真实患者进行临床教学和实践，这种方法具有显著的优势。（4）为了提高气道介入诊治的教学效果，定期开展失败案例专题讨论和病例回顾是非常有益的。对于有代表性的或者有争议的案例，要求学员查阅相关文献进行发言后，指导教师再结合解剖结构、病理生理和影像学特点进行点评，总结经验教训，并介绍最新研究进展，开阔学员的临床思路。

三、注重呼吸内镜专培医师操作技术能力的培养

虽然呼吸内镜气道介入诊治有很多操作，但是并非所有的气道介入诊治操作技能都适用于普通专培学员。所以，应要求每一位学员都要掌握气管镜持镜、手法、站姿、过声门和气管内探查等基本操作。无论基本操作还是介入治疗，都需要从模拟教学操作逐步过渡到临床实践，其中模拟教学在条件允许的情况下可以在临床技能中心进行，尽管和实际操作有差别，但是鉴于临床模拟训练具有可重复性和规范性、操作成本和医疗风险可控低等优点，在专培教学中具有独特优势。通过在模拟人和实验动物体内进行技能操作，可以增加动作的灵活性和准确性，有助于学员在临床实践中不断总结经验，提高自身的操作能力。学员可以根据个人时间提前预约技能中心的操作训练，组队在技能中心模拟训练，相互指出不足，培养协作精神。根据专培学员的专业特点，应结合不同学员的能力进行个性化制定教学目标和教学方法，如针对今后可能专门从事气道介入诊治专科方向的学员，着重培养独当一面的能力，针对非气道介入诊治亚专科的学员，增加常规操作的观摩和实践时长。另外，对于经验空白的专培学员，需要掌握纤维支气管镜的基本操作，包括灌洗、刷检、活检等，并进行不断练习和感悟。而针对有一定操作经验的熟练者，提高操作技巧是必要的，这一阶段的学员可以着重提高更为复杂的诊断技巧，包括超声支气管镜、导航气管镜、纵隔淋巴结穿刺活检以及冷冻、热消融、激光、电圈套等腔内治疗，还可以在指导教师的协助下尝试支架置入、硬质气管镜以及较高风险介入治疗等操作。教学方法应个体化，在临床实践过程中，指导教师必须全程观察学员的操作过程和熟练程度，在此基础上调整下一步教学计划。

四、注重呼吸内镜专培医师人文沟通能力的培养

呼吸内镜气道介入诊治患者的病情一般比较复杂，操作风险较高。因此，气道介入诊治发生医患纠纷的概率要明显高于其他操作，更加要注重医患沟通，并尽可能地用专业和客观的表达方式清晰地告知患者及家属病情、治疗目的和必要性、操作流程以及可能出现的并发症。为了确保医疗工作的顺利进行并最大限度地降低气道介入诊治医患纠纷的发生率及其可能带来的医疗纠纷，所有沟通内容必须如实且及时地记录，并请家属理解和签字［5］。气道介入诊治培训的重要内容需要涵盖医德医风和廉政行医等方面，在廉洁行医、规范操作中获得家属的信任和理解。团队合作是气道介入诊治工作的一个显著特点，气道介入诊治需要医师、护士、专培学员、相关科室人员和护工等多学科团队协同配合。在实际临床操作开始之前，必须进行手术方式讨论以及模拟操作，而临床技能模拟训练是一种行之有效的方法。例如，复杂气道介入诊治患者操作过程以及危及生命并发症的抢救都需要医护人员的密切配合和相互协作。医学人文素质指的是主管医护人员从患者角度换位思考问题，以患者为中心，对于不同病种、症状以及性格的患者给予不同的个体化照护和关爱。医学人文素质体现在医疗活动的每个环节，贯穿医疗活动全过程［6］，甚至无时无刻体现在医护人员的言行举止和表情态度等各个方面。在对学员培训的过程中，指导教师首先要提高自己的人文修养，从细节上注入人文思想并体现在日常工作和教学活动中。对患者进行操作时，应该注意保护其隐私，避免检查和治疗带来的不必要的二次损害。在为患者诊治时，应该恪守希波克拉底精神，尽心尽责，即使是面对态度蛮横或者偏激的患者或家属，也应该尽量用和善委婉的语气。

五、注重呼吸内镜专培医师科研循证能力的培养

专培学员中包括硕士研究生、博士研究生和准备提升相关临床科研能力的其他学员。只有通过不断研究和探索临床过程，才能不断提升医疗质量和水平，不断提升解决复杂气道介入诊治的能力。因此，在专培期间如何提高学员的科研能力特别重要。在培训过程中，首先要强调运用循证医学解决临床问题的理念。循证医学是一门科学，它关注如何基于证据进行医学实践和医疗卫生决策，因而在制定医疗决策时必须依据循证决策［7］，不仅要将医生的经验知识与当前相关的最佳证据相结合，而且要尊重病人的价值观念。通过参加循证医学相关课程，研究生阅读了大量中外文献，重视在医疗过程中临床指南的指导作用，不仅不会盲从上级医师的意见，在循证医学上能够做出医疗决策，并且还能够了解医疗前沿的知识及存在的科学问题，成为今后的研究方向。此外，指导教师要结合当前气道介入研究热点，把具有指导价值的高质量临床研究性文章和指南共识推荐给专培学员，培养他们自觉查阅最新文献的习惯并逐步树立其科研思维。对英文基础较好的学员，可以选择本科室英文表达能力较好的骨干教师开展双语教学，并通过讨论互动，帮助提高其他学员的英语水平。

六、注重呼吸内镜专培医师分级递进模式的培养

专科医师培训不仅设有传授知识、培训优秀医师的目标，还要强调学员之间的个体差异和教学接受能力，根据学员之间的差异性调整教学方法。分层递进式培养是指对不同级别专培学员设定个体化的教学形式和教学内容，以适应学员学习和接受能力的模式。以差别化视角为指导，通过多元评价等方法，科学开发不同层次、不同类型学员的潜能和特点，以提高学员的临床技能和知识水平，促进学员的全面发展。培训模式可以分为初级、中级、高级三个层次。初级模式阶段主要针对从未经过训练的专培学员，培训内容包括基础知识和临床技能等。中级模式针对有一定临床和操作经历的学员，旨在培训学员掌握常见操作技能。高级模式则是针对临床经验较为丰富且已经掌握基本操作的专培学员，培训内容更加专业化，以使学员能够熟练掌握较有难度的操作技巧，统筹协调团队协作，对病情较为复杂的病人组织诊治。在培训过程中，专培学员需要参与多种形式的培训，还需要接受定期评估和评价，以保证培训的有效性。还可以让高级学员通过分享自身的学习成长经历进行指导交流和沟通，让初级学员知晓自己接下来的任务和目标，循序渐进，最终实现学员的全面提升。针对不同能力和要求的学员，培训内容和考核难度会稍作调整，以使其在相应的专业方向上有所提升。这种等级发展不是静态的，而是动态的。通过轮岗临床培训，角色等级递进也在不断变化。对初级学员来说，临床培训是课本知识的延伸，更强调基础学习；高级学员更注重临床操作技术的应用和真实患者的方案制订等。实施分层递进式教学的意义在于激发学员的学习主动性及学习潜能。在分层递进式的教学方法中，学员也可以主动选择在哪个级别学习，根据自己的要求选择不同的培养方式。因此，在培养学员的整个过程中，分层递进式教学具有积极的作用，能够调动学员的积极性和主动性。

七、注重呼吸内镜专培医师出科考核和效果反馈

合理和适当难度的出科考核是内镜专培医师气道介入诊治培养体系中的重要组成部分，它既能够反映专培学员对于气道介入诊治知识的掌握程度，又能够体现指导教师的教学效果［8］。如果能够成立一个由经验丰富的主任医师和操作能力强的副主任医师组成的专门的考核小组，必然能够对学员形成一定的压力，从而进一步提升学员的学习成效。出科考试的内容必须涵盖基于典型真实案例的临床思维和操作能力等。通过出科考核，指导教师可以了解学员的强项和弱项。如果是共性问题，可以之后积极加强该项目的临床教学，调整教学方案。

总之，气道介入诊治是一门涉及多学科的综合性、复杂性和整合性很高的学科。由于专培学员在气道介入诊治科专培的时间有限，如何在有限的时间内使学员掌握气道介入诊治的专业知识和操作能力，并能够熟悉和掌握常见危重并发症的处理，成为气道介入诊治临床教学的挑战。因此，在教授专培学员气道介入诊治时，指导教师应采用综合的教学方法，提高学员的临床思维能力和操作技能，并且注重医患沟通能力和团队协作能力的培养。在教学过程中，不断总结经验和教训，逐步改进教学方法和提高教学效果。