八段锦联合核心肌群训练治疗膝骨关节炎42例临床观察

杨进锋　杨琴　徐远坤

【摘 要】目的：觀察八段锦联合核心肌群训练治疗膝骨关节炎的临床疗效。方法：采用多中心单盲随机对照方法，将84例膝骨关节炎患者分为治疗组和对照组，每组42例。2组均予依托考昔片口服，同时治疗组采用八段锦联合核心肌群训练，对照组采用常规运动疗法。观察2组临床疗效，治疗前后视觉模拟评分法（VAS）评分、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）评分、EQ-5D生活质量评分，以及血清IL-6、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、红细胞沉降率（ESR）水平的改善情况，同时记录不良反应。结果：治疗组临床治愈8例，显效16例，有效13例，无效5例，总有效率为89.70%；对照组临床治愈5例，显效12例，有效15例，无效9例，总有效率为79.35%。2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后，2组VAS评分、WOMAC评分、EQ-5D生活质量评分，以及血清IL-6、hs-CRP、ESR水平较治疗前均有改善（P < 0.05）；且治疗组优于对照组（P < 0.05）。结论：八段锦联合核心肌群训练治疗膝骨关节炎，能明显改善血清炎性因子及生活质量，优于常规运动疗法。

【关键词】 膝骨关节炎；八段锦；核心肌群；肌力训练；运动疗法；临床观察

Clinical Observation on the Treatment of 42 Cases of Knee Osteoarthritis with Baduanjin Combined with Core Muscle Group Training

YANG Jin-feng，YANG Qin，XU Yuan-kun

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical efficacy of Baduanjin（a kind of Qigong for fitness）combined with core muscle group training in the treatment of knee osteoarthritis.Methods：Using a multicenter，single blind，randomized controlled method，84 patients with knee osteoarthritis were divided into a treatment group and a control group，with 42 cases in each group.Both groups were given oral administration of etoconazole tablets，while the treatment group received combination of Baduanjin and core muscle group training，and the control group received routine exercise therapy，observing the clinical efficacy of both groups，VAS scores before and after treatment，WOMAC scores，EQ-5D life quality scores，as well as the improvement of serum IL-6，hs-CRP，and ESR levels，and recording adverse reactions.Results：In the treatment group，8 cases were clinically cured，16 cases were significantly effective，13 cases were effective，and 5 cases were ineffective，with a total effective rate of 89.70%;In the control group，5 cases were clinically cured，12 cases were significantly effective，15 cases were effective，and 9 cases were ineffective，the total effective rate was 79.35%.Comparison between two groups，with statistically significant differences（P < 0.05）.After treatment，the VAS score，WOMAC score，EQ-5D life quality score，as well as serum IL-6，hs-CRP，and ESR levels in both groups improved compared to before treatment（P < 0.05），and the treatment group was better than the control group（P < 0.05）.Conclusion：The combination of Baduanjin and core muscle group training can significantly improve serum inflammatory factors and life quality in the treatment of knee osteoarthritis，which is superior to conventional exercise therapy.

【Keywords】 knee osteoarthritis;Baduanjin;core muscle group;muscle strength training;exercise therapy;clinical observation

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种进行性侵犯肌肉、关节软骨及滑膜等组织的退变性疾病，是老年人残疾的第三大危险因素，可导致关节肿痛，活动不利，甚至畸形［1］。在世界人口老龄化进程不断推进的趋势下，无论发展中国家还是发达国家，老年KOA患者的数量呈不断增长的趋势［2］，给全球约7%的患者生活造成严重影响，同时也给患者家庭和社会经济带来了严峻挑战［3］。目前普遍认为，在全身因素（年龄、性别、遗传代谢等）和局部因素（肥胖、运动创伤等）共同作用下，软骨下骨和软骨细胞受损、炎症因子增多，最终导致KOA［4］。由于KOA发病机制仍需进一步探索，目前尚无任何一种治疗方法可以完全逆转或治愈本病。本研究采用八段锦联合核心肌群训练治疗KOA，与常规运动疗法对照比较，现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 采用多中心单盲随机对照方法，选取2020年3月至2022年8月在贵州中医药大学第一附属医院骨伤科、贵州省职工医院骨科门诊就诊的KOA患者84例，分为治疗组和对照组，每组42例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。本研究遵照赫尔辛基宣言经由贵州中医药大学第一附属医院伦理委员会审批获准后开展并监督［5］。

1.2 诊断标准 按照2018年中华医学会骨科学分会关节外科组修订的《骨关节炎诊疗指南（2018版）》［6］中KOA诊断标准。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②年龄50～75岁；③影像学K-L分级Ⅰ～Ⅲ级；④自愿参与本研究并签署知情同意书，完成该项目所有疗程及随访。

1.4 排除标准 ①妊娠及哺乳期妇女；②其他关节类疾病（强直性脊柱炎、急性创伤、化脓性关节炎等）发病累及关节者；③对依托考昔片过敏或存在明显禁忌证者；④过去3个月内接受过关节内药物注射者；⑤在参加试验前进行过八段锦训练或每周2次至少20 min的运动训练，并有规律地进行1个月以上者；⑥合并严重心、脑、肾、造血系统等原发病，不能耐受或不能配合运动治疗者。1.5 剔除标准与脱落标准 ①未按治疗计划完成治疗，无法评估疗效者；②数据收集不完整，影响疗效及结局判定者；③依从性差，影响疗效及结局判断者；④研究过程中出现严重的不良反应或并发症者；⑤各种原因导致试验无法继续进行或中途要求自愿退出者。

2 方 法

2.1 治疗方法 2组均予依托考昔片（杭州默沙东制药有限公司，批号1150201101，规格60 mg），每次60 mg，每日1次，口服。2周为1个疗程，共服用2个疗程。

2.1.1 治疗组 采用八段锦联合核心肌群训练，膝关节核心肌群包括股四头肌群、小腿三头肌群及腘绳肌群等。肌力训练主要参照北京大学第三医院运动医学科的渐进式康复训练模式。（1）八段锦步骤。两手托天理三焦，左右开弓似射雕，调理脾胃须单举，五劳七伤往后瞧，摇头摆尾去心火，两手攀足固肾腰，攥拳怒目增气力，背后七颠百病消。八段锦运动由经过统一培训的医师进行教授，入组前1周进行一对一或一对多现场教学和视频教学相结合的方法，然后一对一或一对多指导纠正每个动作，确保所有患者准确掌握要点，每周5次，每次45 min。其中练习前热身运动5 min，八段锦练习35 min。结束后整理运动5～10 min，连续进行8周。（2）踝泵及抗阻训练。踝泵运动由踝关节的屈、伸和绕环组成。患者平卧位，下肢自然放松，踝关节做主动背屈，尽量将脚趾朝向自己，使踝关节背屈运动最大限度时维持10 s，然后脚尖缓慢下压做相反运动至最大限度时维持10 s，医生同时给予适当的阻力，最后脚趾尽可能做360°绕环运动，此为1组。每次8～12组，每日1～2次。踝泵抗阻训练时医师在此基础上给予适当相反方向阻力。（3）腘绳肌等距收缩训练。患者取平卧位，腘绳肌等距收缩类似于股四头肌的等距收缩，区别在于大腿后侧肌群（腘绳肌）主动收缩，或是在患侧大腿下放置折叠的毛巾或枕头，然后做患肢直腿垂直下压枕头或折叠毛巾维持10 s后缓慢放松，休息3～5 s后重复上组动作，此为1组。每次8～12组，每日1～2次。（4）侧方位直腿抬高训练。患者健侧卧位，健侧肢体在下，做屈膝约90°，患肢在上，自然伸直，同时踝关节背屈，做髋关节主动外展运动，维持5 s后重复上组动作。每组5次，每次8～12组，每日1～2次。（5）勾脚直腿抬高训练。患者仰卧位，双下肢自然伸直并拢，膝关节保持静止不动，患肢做主动运动，缓慢向上抬起，同时踝关节尽量趾屈，足部向上抬高至少约18 cm，维持10 s，放松5～10 s后接着重复上组动作，此为1组。每次8～12组，每日1～2次。（6）股四头肌等长收缩训练。患者平卧位，双下肢自然伸直并拢，然后将折叠的毛巾或枕头置于患肢腘窝处，在膝关节保持静止的前提下，使大腿前侧肌群（股四头肌）主動收缩并维持10 s后缓慢放松，休息3～5 s后重复上组动作，此为1组。每次8～12组，每日1～2次。（7）蛙式开合训练。患者健侧卧位，然后双下肢做屈髋、屈膝约90°，双足跟紧贴，双腿呈蛙形，全身放松呼吸，髋关节尽可能做主动外展、外旋的同时双膝打开，双足跟维持不动，每次维持约5 s后重复上组动作，每组5次，每次8～12组，每日1～2次。急性期以缓解疼痛、消除肿胀为主，行踝泵训练、腘绳肌等距收缩训练、侧方位直腿抬高训练。缓解期以提高肌肉爆发力、耐力及增大关节活动度为主，行勾脚直腿抬高训练、股四头肌等长收缩训练、踝泵抗阻训练、蛙式开合训练及屈伸训练。

2.1.2 对照组 常规运动疗法，主要包括股四头肌肌力训练、关节活动度训练及本体感觉促进训练等。（1）股四头肌肌力训练。①仰卧抬腿法，患者平卧位，双腿自然伸直放松，两手置于体侧，做主动直腿抬高运动，角度逐渐增大，左右肢体交替进行为1组，每组10 s，放下休息5 s，重复上组动作。②坐位抬腿法，坐于床沿或凳子上，两手置于体侧，支撑上半身，膝关节自然伸直，做主动直腿抬高运动，角度逐渐增大，停留时间逐渐延长，左右腿交替进行为1组，每组10 s，放下休息5 s，重复上组动作。（2）关节活动度训练。主要在治疗师或者CPM机的辅助下进行持续的膝关节被动屈曲、伸直训练，急性期尽量避免患者以主动为主的康复训练所带来的不良反应。（3）本体感觉促进训练。①平地单腿闭眼：患侧腿单腿站立于平地上，健侧髋关节屈曲约45°，膝关节屈曲约90°，双手掐腰，身体保持直立为1组，每组10 s，放下休息5 s，重复上组动作。②平衡垫-双腿睁眼：患者双腿站立于平衡垫上，双脚稍分开，双手掐腰，身体保持直立为1组，每组10 s，放下休息5 s，重复上组动作。③横向双腿交换走：患者站立于地面上，双脚分开，保持双肩宽度，手向右平放，双腿交叉躯干保持直立，双腿交叉向右走为1组，每组10 s，放下休息5 s，重复上组动作。每次8～12组，每日1～2次，连续8周。

2.2 观察指标 观察2组视觉模拟评分法（VAS）评分、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）评分、EQ-5D生活质量评分、血清白细胞介素（IL）-6、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、红细胞沉降率（ESR）相关指标的改善情况。

2.3 疗效评定标准 按照2002年《中药新药临床研究指导原则（试行）》［7］中KOA疗效评定标准。临床治愈：临床症状、体征基本消失或消失，证候积分减少≥95%。显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少70%～ < 95%。有效：临床症状、体征均好转，证候积分减少30%～ < 70%。无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少 < 30%。

2.4 统计学方法 采用SPSS 26.0软件进行统计分析。计量资料符合正态分布以表示，采用配对t检验；不符合正态分布采用秩和检验；计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

对照组1例因无法坚持该疗法，数据不完整，予以剔除。最终纳入治疗组42例，对照组41例。

3.1 2组患者临床疗效比较 治疗组总有效率为89.70%，对照组总有效率为79.35%。2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

3.2 2组患者治疗前后VAS评分、WOMAC评分、EQ-5D生活质量评分比较 治疗后，2组VAS评分、WOMAC评分较治疗前均降低，EQ-5D生活质量评分较治疗前升高（P < 0.05）；且治疗组均优于对照组（P < 0.05）。见表3。

3.3 2组患者治疗前后血清IL-6、hs-CRP、ESR水平比较 治疗后，2组血清IL-6、hs-CRP、ESR水平较治疗前均降低（P < 0.05）；且治疗组均优于对照组（P < 0.05）。见表4。

3.4 不良反应 观察过程中2组患者均未出现严重不良反应。

4 讨 论

KOA以关节疼痛不适、僵硬，甚至致残为主要特征，随着病情进展，也造成一些情绪障碍，如焦虑、抑郁、失眠等［8］。据不完全统计，目前全球约有2.5亿KOA患者［9］，但尚无有效的治疗方法，对于终末期KOA主要选择手术治疗。近年来，终末期KOA患者选择人工膝关节置换术增加，它不仅会对患者的生活产生严重影响，同时也给社会造成了不可估量的经济损失，如何采取有效的非手术方式治疗或延缓KOA疾病进展，并降低手术比例，甚至在将来治愈KOA，一直是医学界及社会共同关注的热点之一。

运动疗法因具有安全、有效、经济、易操作等优点，已被国内外众多权威指南推荐为KOA一线核心干预方式。2019年国际骨关节炎研究学会（OARSI）建议将非手术治疗作为KOA治疗中的核心干预手段［10］。2018年我国修订的《骨关节炎诊疗指南》也明确提到在原有的KOA基础治疗方案中加入运动疗法，建议通过运动、药物和物理治疗等，综合干预缓解KOA患者的症状，维持膝关节功能的稳定，并强调在医生指导下选择正确的运动方式［6］。《“健康中国2030”规划纲要》提出要建设健康中国，而“健康中国”非“医疗中国”，“以运动预防疾病，以健身替代医疗”为目标［11］。八段锦作为中国传统导引功法之一，具有丰富的传统文化内涵和久远的历史，是一种绿色有效的KOA防治方法。通过对人体的“形”“气”“神”整体调理，从而达到调节人体各脏腑功能的协调统一，能有效改善神经体液调节，促进血液循环，增强肌体血液供应，对多个脏器功能具有良好的调节作用［12］。练习过程中，要求患者静心调气，宁神专注，从而减少焦虑情绪，意动形随，宁心聚神，有效建立大脑与身体的协调能力，在保持良好精神状态的同时，增强身体的灵活性。有研究显示，规律的、中等强度的有氧运动可以增加大脑中内啡肽的释放，使锻炼者自信和快乐［13］。本研究表明，该疗法不仅能提高KOA患者平衡功能，降低跌倒风险，还能有效缓解压力、抑郁和焦虑，对改善生活质量有积极作用。

炎症与骨关节炎（osteoarthritis，OA）的发生、发展有着紧密联系。BERENBAUM［14］研究认为，OA属于一种炎症反应性疾病。KARSDAL等［15］研究表明，当体内炎症因子达到一定浓度时，OA疾病的发展会加快。因此，探讨炎症与OA之间的联系，主要包括炎症与疼痛、滑膜及关节软骨3个方面。NURCAN等［16］在细胞因子对痛觉神经元的作用模式研究中表明，当机体炎症反应时，IL-6、IL-1β、肿瘤坏死因子-α等促炎介质通过促进神经生长因子、前列腺素、緩激肽等的增加，活跃机体伤害性感受器，从而进一步造成局部痛觉敏感。AYRAL等［17］对OA结构进展的潜在预测因素研究指出，骨降解产物通过刺激关节滑膜从而引起炎症反应，而且滑膜炎症释放的促炎因子对软骨细胞生成、OA进展起重要作用。李云泽等［18］通过对OA发病机制研究，发现当机体出现炎症反应时，由于软骨细胞的内环境遭遇改变，从而造成软骨细胞在代谢以及分泌功能方面的异常，以至于软骨细胞的合成减少，直接对关节软骨的生成产生影响。苏菲亚［19］研究表明，IL-6是机体内炎症发生、发展不可或缺的促炎因子，是衡量机体炎症程度的重要指标之一，而且它在感染性与非感染性炎症中发挥关键作用。包同新［20］对IL-6与骨折疼痛的相关性研究表明，IL-6有多种生物活性，故能有效调节炎症反应，且IL-6可诱导免疫细胞的分化，从而刺激炎性介质释放并参与炎症的发展过程，进而加剧疼痛反应。由此表明，IL-6作为重要的炎症因子，与炎症发生、发展联系密切，在临床炎症指标的评估中，该指标与KOA的发展进程有着密切联系。hs-CRP是临床上评估炎症的常用指标，由肝细胞、黏液细胞和脂肪细胞分泌，受促炎因子调节。据现有相关研究报道，血清hs-CRP与KOA之间存在密切相关性［21］，主要包括hs-CRP是评价KOA的敏感指标，hs-CRP与OA患者的疼痛、关节功能等症状密切联系，hs-CRP与KOA影像学K-L分级关节间隙狭窄程度差异无统计学意义（P > 0.05）。本研究结果显示，治疗后2组hs-CRP均降低（P < 0.05），且治疗组低于对照组（P < 0.05）。同时，有研究表明，ESR与炎症的发生、发展息息相关［22］。本研究结果也显示，治疗后2组ESR值均降低（P < 0.05），且治疗组低于对照组（P < 0.05）。表明八段锦联合核心肌群训练能影响血清中hs-CRP、ESR的含量，并起到很好的调控作用。

本研究初步证实八段锦联合核心肌群训练能够改善KOA患者血清炎性因子及生活质量，可作为非手术治疗KOA的有效方式在临床推广。

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收稿日期：2023-06-07；修回日期：2023-07-08