滑液及血液尿酸在痛风性关节炎中的诊断效能

庄丽花　郭庆昕　饶华春

【摘 要】目的：研究滑液尿酸、血液尿酸、滑液/血液尿酸比值能否區分痛风性关节炎与其他关节炎，并评估其在痛风性关节炎中的诊断效能。方法：收集188例风湿病患者，其中包括69例痛风性关节炎（GA）、40例骨关节炎（OA）、52例类风湿关节炎（RA）、27例强直性脊柱炎（AS），回顾性分析GA患者与OA、RA、AS患者的一般资料（痛风石与否、合并症、滑液一般性状）、滑液与血液白细胞计数（WBC）、中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）、单核细胞/淋巴细胞比值（MLR）、尿酸（UA）。结果：GA组在高血压病发生率、血脂异常发生率、滑液结晶检出率、浑浊度检出率方面均高于OA组、RA组、AS组（P < 0.05）。GA组血液WBC、滑液及血液NLR、滑液及血液MLR、滑液及血液UA、滑液/血液UA比值均高于OA组、RA组、AS组，其中滑液及血液中WBC、NLR、MLR、UA、滑液/血液UA比值与OA组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；血液WBC、滑液NLR、滑液及血液NLR、滑液及血液UA、滑液/血液UA比值与RA组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；血液WBC、滑液NLR及MLR、滑液及血液UA、滑液/血液UA比值与AS组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。GA组患者滑液NLR、MLR、UA水平与血液中比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。ROC曲线分析结果显示，滑液UA、血液UA、滑液/血液UA及三者联合检测诊断GA患者的敏感性分别为98.3%、71.7%、66.7%、96.7%，特异性分别为90.2%、87.8%、92.7%、97.6%。结论：滑液尿酸、血液尿酸、滑液/血液尿酸比值能较好地鉴别痛风性关节炎与其他关节炎，三项指标联合检测有助于提高痛风性关节炎的诊断效能。

【关键词】 痛风性关节炎；尿酸；滑液；中性粒细胞/淋巴细胞比值

Diagnostic Efficacy of Synovial Fluid and Blood Uric Acid in Gouty Arthritis ZHUANG Li-hua，GUO Qing-xin，RAO Hua-chun

【ABSTRACT】Objective：To investigate whether synovial uric acid，blood uric acid，and synovial/blood uric acid ratio can distinguish gouty arthritis from other types of arthritis，and to evaluate their diagnostic efficacy in gouty arthritis.Methods：One hundred and eighty-eight patients with rheumatism were collected，including 69 cases of gouty arthritis（GA），40 cases of osteoarthritis（OA），52 cases of rheumatoid arthritis（RA），and 27 cases of ankylosing spondylitis（AS）.A retrospective analysis was made for the general data of GA patients and OA，RA，and AS patients（gouty stones or not，comorbidities，and general synovial characteristics），synovial fluid to blood white blood cell count（WBC），neutrophil/lymphocyte ratio（NLR），Monocyte/lymphocyte ratio（MLR），and uric acid（UA）.Results：The incidence of hypertension，abnormal blood lipids，detection of synovial fluid crystals，and turbidity in the GA group were higher than those in the OA group，RA group，and AS group（P < 0.05）.The blood WBC，synovial fluid and blood NLR，synovial fluid and blood MLR，synovial fluid and blood UA，and synovial fluid/blood UA ratio in the GA group were all higher than those in the OA group，RA group，and AS group.Among them，the synovial fluid and blood WBC，NLR，MLR，UA，and synovial fluid/blood UA ratio were statistically significant（P < 0.05）compared to the OA group;compared with the RA group，there were statistically significant differences in blood WBC，synovial fluid NLR，synovial fluid and blood NLR，synovial fluid and blood UA，and synovial fluid/blood UA ratio（P < 0.05）;compared with the AS group，there were statistically significant differences in blood WBC，synovial fluid NLR and MLR，synovial fluid and blood UA，and synovial fluid/blood UA ratio（P < 0.05）.The levels of NLR，MLR，and UA in the synovial fluid of patients in the GA group were statistically significant compared to those in the blood（P < 0.05）.The ROC curve analysis results showed that the sensitivity of synovial fluid UA，blood UA，synovial fluid/blood UA，and their combined detection for diagnosing GA patients were 98.3%，71.7%，66.7%，and 96.7%，respectively，and the specificity was 90.2%，87.8%，92.7%，and 97.6%，respectively.Conclusion：Synovial uric acid，blood uric acid，and synovial/blood uric acid ratio can effectively distinguish gouty arthritis from other arthritis.The combined detection of these three indicators can improve the diagnostic efficacy of gouty arthritis.

【Keywords】 gouty arthritis;uric acid;synovial fluid;neutrophil/lymphocyte ratio

痛風性关节炎（gouty arthritis，GA）是一种临床常见的炎症性关节疾病。随着我国经济发展，人们生活方式及饮食结构不断改变，痛风在中国的发病率不断上升，发病逐渐年轻化且男性患者多于女性［1］。滑液中通过偏振光显微镜检出单钠尿酸盐（MSU）结晶是诊断GA的“金标准”［2］，这种方法需要专门的设备及专业较强的技术人员，不少医院无法获取。尿酸（UA）升高是痛风的一个特征，但有部分痛风在发作期间，血液UA不一定升高。本文旨在通过对血液与滑液中关节炎相关实验室指标的分析，探寻便捷有效、有助于GA与其他关节炎鉴别的实验室指标。

1 材料与方法

1.1 研究对象 回顾性收集2020年1月至2021年11月在泉州市正骨医院就诊的风湿病患者188例，其中，GA患者69例（GA组）、骨关节炎（osteoarthritis，OA）患者40例（OA组）、类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）患者52例（RA组）、强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）患者27例（AS组）。GA诊断标准参考2015年美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）发布的痛风分类标准［3］；OA诊断依据是X线检查发现内侧关节间隙缩小，而滑液中没有软骨钙质沉着，有或没有磷灰石晶体；RA诊断依据是2010年ACR/EULAR诊断标准［4］；AS诊断标准根据国际脊柱关节炎评估［5］及修订后的纽约标准［6］。纳入标准是GA、OA、RA、AS涉及膝关节及关节肿胀，检查时有渗出液。4组患者均排除合并肿瘤、肾病、其他风湿病或关节感染者，孕期及哺乳期妇女，入组前未使用药物。4组患者均选取膝关节滑液作为研究标本。

1.2 仪器与试剂 生化仪（日本日立公司，型号7180）；普通显微镜（日本尼康公司，型号Eclipse E100）；全自动化血液体液细胞计数分析仪（深圳迈瑞公司，型号BC-6900）；偏振光显微镜（德国徕卡公司，型号DM LB2）；离心机（湖南湘仪公司，型号TDZ5）；瑞氏-吉姆萨染色试剂（珠海BASO公司，批号C200805）。

1.3 标本采集与处理 同时收集4组患者滑液和血液标本，并记录患者年龄、性别、合并症（糖尿病、高血压病、血脂异常）、痛风石情况。血液标本：抽取肘正中静脉血，抗凝管2 mL，促凝管3 mL；抗凝管血采用BC-6900全自动血液细胞分析仪进行细胞计数及细胞分类（中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞），计算中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）、单核细胞/淋巴细胞比值（MLR）；采用7180生化仪及其配套试剂检测血液UA，血液UA指标的参考值为95～350 μmol·L-1。滑液标本：由临床医生在无菌操作下采集膝关节滑液，行一般性状检查（包括颜色、透明度、凝块、黏蛋白凝集试验）；采用偏振光显微镜查找结晶；采用BC-6900全自动血液细胞分析仪进行细胞计数，瑞氏染色后细胞分类；滑液静置20 min，离心机以3000 r·min-1离心5 min，离心半径15.7 cm，取上清液储存于-20 ℃冰箱备用，采用7180生化仪及其配套试剂检测滑液UA，滑液UA指标的参考值为119～446 μmol·L-1。计算滑液/血液UA比值。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料符合正态分布以表示，行方差齐性检验，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布以中位数和四分位数间距［M（P25，P75）］表示，多组间比较采用Kruskal-Wallis 秩和检验；计数资料以率表示，组间比较采用Pearson χ2检验。采用ROC曲线，计算检查项目的曲线下面积（AUC）、最佳临界值及其敏感度和特异度。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 GA组与OA组、RA组、AS组患者一般资料比较 GA组与OA组、RA组、AS组比较，高血压病发生率、血脂异常发生率、滑液结晶、浑浊度差异均有统计学意义（P < 0.05），糖尿病发生率、滑液凝块、黏蛋白凝集不良、颜色异常差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 4组患者滑液及血液WBC、NLR、MLR、UA、滑液/血液UA比值比较 GA组与OA组比较，滑液及血液中WBC、NLR、MLR、UA水平、滑液/血液UA比值差异均有统计学意义（P < 0.05）；GA组与RA组比较，除滑液中WBC、血液NLR差异无统计学意义（P > 0.05）外，其余项目比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）；GA组与AS组比较，除滑液WBC、血液NLR、血液MLR差异无统计学意义（P > 0.05）外，其余项目比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 GA组滑液与血液WBC、NLR、MLR、UA水平比较 GA组患者滑液NLR、MLR、UA水平与血液中的比较，差异均有统计学意义（P < 0.01）；GA组患者WBC水平滑液与血液中比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

2.4 滑液与血液WBC、NLR、MLR、UA、滑液/血液UA比值诊断GA的效能 滑液WBC、NLR、MLR、UA预测GA的AUCROC分别为0.528，0.693，0.735，0.986；血液WBC、NLR、MLR、UA预测GA的AUCROC分别为0.756，0.605，0.598，0.866；滑液/血液UA比值预测GA的AUCROC为0.862；滑液UA + 血液UA+滑液/血液UA比值三项指标联合检测诊断GA的AUCROC为0.993。见表4。

3 討 论

UA是人体嘌呤代谢的最终氧化产物，经肾脏或胃肠道排泄。UA的代谢异常是痛风的主要发病机制。当血液中UA水平升高时，UA与钠盐结合形成尿酸盐结晶沉积于关节和关节周围组织中［7］，随着尿酸盐浓度的增加，超饱和晶体形成的风险增加。此外，pH值和温度的变化也会加剧关节中晶体的形成和沉积。在低温时，这些晶体的释放会在滑膜中引起强烈的炎症反应，从而导致急性GA，反复发作的关节炎可造成关节破坏甚至致残［8］。虽然通过偏振光显微镜鉴定MSU晶体是诊断GA的金标准，但一些实验室和诊断中心缺乏这种设施及这方面技术且经验丰富的人才。因此，本研究通过对血液与滑液中关节炎相关实验室指标的分析，探寻有助于GA与其他关节炎鉴别的项目或组合。

本研究显示，69例GA患者中有30例查见痛风石，占43.48%，且高血压病、血脂异常发生率、结晶检测率比OA、RA、AS患者高，差异有统计学意义（P < 0.05）。由于痛风是嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄障碍导致血尿酸水平升高，MSU晶体析出，沉积于关节或其他组织中，随着疾病的发展，可形成痛风石［9］。痛风与诸多代谢性疾病密切相关，而高脂血症是代谢综合征的一部分。有研究认为，血压升高会导致肾小球滤过降低，从而导致肾小球血流量减少和尿酸排泄减少［10］；也有学者认为，尿酸升高会导致血压的升高，尿酸是发生原发性高血压病真正可改变的危险因素［11］。

GA组血液中的WBC、滑液与血液NLR、滑液与血液MLR均高于OA组、RA组、AS组，其中血液WBC、滑液NLR、滑液MLR与OA组、RA组、AS组比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。GA是一种炎症免疫性关节炎，白细胞的测定是区分炎症关节炎与非炎症关节炎的重要参数，单核细胞在炎症中起到了合成炎症分子的作用，而淋巴细胞则是调控免疫的细胞。淋巴细胞及淋巴细胞相关参数以某种方式参与了炎症的许多过程，如甲状腺炎、COVID-19［12-13］。有研究表明，晶体的沉积可以激活单核吞噬细胞，使大量白细胞流入关节［14］，并在痛风患者的滑液中检测到高水平的细胞因子，如白细胞介素（IL）-1β、IL-85等［15］。说明血液WBC、滑液NLR、滑液MLR可以用于辅助鉴别OA、RA、AS，与HUANG等［16］的研究结果相近。本研究结果表明，GA组滑液中NLR、MLR、UA均较血液中高，且差异有统计学意义（P < 0.05）。一方面，由于GA伴滑液的患者在慢性病程积累病变中，滑膜本身出现分泌和调节功能紊乱，UA浓度梯度由血液释放到滑液中，MSU晶体析出、沉积和崩解，MSU晶体与单核吞噬细胞相互作用，单核吞噬细胞吞噬MSU晶体后进而激活NOD样受体蛋白3炎性复合体，从而活化IL-1β，使中性粒细胞趋化因子和淋巴细胞大量释放。另一方面，GA炎症时产生的热量可能会导致随后的晶体溶解。

GA组滑液与血液UA、滑液/血液UA比值均高于OA组、RA组、AS组；GA组滑液UA高于血液，且差异均有统计学意义（P < 0.05）。此外，笔者进行了ROC曲线分析，滑液UA、血液UA、滑液/血液UA比值预测GA的效能远大于滑液及血液WBC、NLR、MLR，这与WANGKAEW等［17］和VAIDYA等［18］的报道结果相似。本研究中滑液UA预测GA的敏感性最高为98.3%，其最佳临界值为374.000，曲线下面积为0.986。滑液UA联合血液UA、滑液/血液UA比值诊断GA的敏感性和特异性分别为96.7%、97.6%，其曲线下面积最高为0.993，说明三项指标联合检测可提高GA的诊断效能。

综上所述，滑液UA、血液UA、滑液/血液UA比值这三项指标方便易得，联合检测可以提高GA的诊断效能，有助于GA与其他关节炎的鉴别诊断。

参考文献

［1］ 刘维，曾苹，吴越，等.痛风性关节炎中西医诊疗概况［J］.风湿病与关节炎，2021，10（5）：62-65，72.

［2］ ANUGU A，MONASTERO R，PENTYALA S，et al.Clinical validation of rapid gout detection method and

kit［J］.Methods Protoc，2021，4（4）：69-76.

［3］ JR MCCARTY DJ，PHELPS P，PYENSON J.Crystal-induced inflammation in canine joints.I.An experimental model with quantification of the host response［J］.J Exp Med，1966，124（1）：99-114.

［4］ ALETAHA D，NEOGI T，SILMAN AJ，et al.2010 Rheumatoid Arthritis Classification Criteria：an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Collaborative Initiative［J］.Arthritis Rheum，2010，62（9）：2569-2581.

［5］ RUDWALEIT M，VAN DER HEIJDE D，LANDEW? R，et al.The assessment of spondyloarthritis international society classification criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general［J］.Ann Rheum Dis，2011，70（1）：25-31.

［6］ VAN DER LINDEN S，VALKENBURG HA，CATS A.Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis.A proposal for modification of the New York criteria［J］.Arthritis Rheum，1984，27（4）：361-368.

［7］ 賴爱云，徐健，陶丽.RETN、IFN-γ、TNF-α及TGF-β在痛风性关节炎患者外周血和滑膜液中的表达及意义［J］.西部医学，2019，31（7）：1082-1087.

［8］ RAGAB G，ELSHAHALY M，BARDIN T.Gout：an old disease in new perspective-a review［J］.Adv Res，2017，8（5）：495-511.

［9］ DALBETH N，MERRIMAN TR.Stamp IX gout lancet（London，England）［J］.Lancet，2016，388（10055）：2039-2052.

［10］ KOSMADAKIS G，VISKADURAKI M，MICHAIL S.The validity of fractional excretion of uric acid in the diagnosis of acute kidney injury due to decreased kidney perfusion［J］.Am J Kidney Dis，2009，54（6）：1186-1187.

［11］ MAZZALI M，KANBAY M，SEGAL MS，et al.Uric acid and hypertension：cause or effect？［J］.Curr Rheumatol Rep，2010，12（2）：108-117.

［12］ AKTAS G，SIT M，DIKBAS O，et al.Elevated neutrophil-to-lymphocyte ratio in the diagnosis of Hashimoto's thyroiditis［J］.Rev Assoc Med Bras，2017，63（12）：1065-1068.

［13］ BILGIR F，?ALIK ?，DEMIR ?，et al.Roles of certain biochemical and hematological parameters in predicting mortality and ICU admission in COVID-19 patients［J］.Rev Assoc Med Bras，2021，67（Suppl 1）：67-73.

［14］ FERNANDES MJ，NACCACHE PH.The role of inhibitory receptors in monosodium urate crystal-induced inflammation［J］.Front Immunol，2018，20（9）：1883-1889.

［15］ KIM KW，KIM BM，LEE KA，et al.Reciprocal interaction between macrophage migration inhibitory factor and interleukin-8 in gout［J］.Clin Exp Rheumatol，2019，37（2）：270-278.

［16］ HUANG Q，HUANG Y，GUO X，et al.The diagnostic value of synovial fluid lymphocytes in gout patients［J］.Dis Markers，2021，15（1）：1-6.

［17］ WANGKAEW S，KASITANON N，HONGSONGKIAT S，et al.A comparative study of serum and synovial fluid levels of uric acid between patients with gout and other arthritides［J］.J Med Assoc Thai，2014，97（7）：679-685.

［18］ VAIDYA B，BHOCHHIBHOYA M，NAKARMI S.Synovial fluid uric acid level aids diagnosis of gout［J］.Biomed Rep，2018，9（1）：60-64.

收稿日期：2023-06-11；修回日期：2023-08-03