类风湿关节炎舌象与疾病活动度研究进展

张光江　纪伟

【摘 要】 类风湿关节炎舌象能够在一定层面上反映患者疾病活动情况，具有一定的客观性。综述近年来类风湿关节炎舌象与疾病活动研究现状，主要为舌象临床观察、仪器软件分析及微生物研究3个方面。类风湿关节炎舌质舌苔的多元化研究，促进了舌象诊断的客观化，为临床判断类风湿关节炎疾病活动情况及辨证论治提供了一定的参考意义。

【关键词】 类风湿关节炎；舌象；舌质舌苔；疾病活动度；研究进展；综述

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以对称性、慢性、进行性近端指间关节肿痛为主要表现的自身免疫性疾病［1］。RA病因复杂，与家族遗传、周围环境、自身免疫功能及黏膜损伤等因素密切相关［2-3］。RA属中医学“痹证”范畴，运用中医诊疗方法治疗具有一定优势，其中望舌是中医诊疗特色，主要包括望舌质和舌苔。舌质和舌苔是人体口腔菌群的重要组成，对RA舌质和舌苔的研究有助于临床辨证、判断病情、预测病后、指导用药等。舌质和舌苔的客观化研究逐渐成为热点，通过对RA舌质和舌苔的相关研究进行综述，探讨RA舌象与疾病活动之间的关系，为舌质和舌苔作为临床客观依据辅助治疗RA提供参考。

1 中医学对舌的认识

中醫望诊特别注重望舌，舌诊是中医诊断疾病的重要客观指标。舌为心之苗，脾之外候，舌苔由胃气所生。脏腑通过经脉与舌相联系，在《灵枢·经脉》中就有“手少阴经之别系舌本……足太阴经之脉连舌本，散舌下”，故脏腑病变，可通过舌表现出来，诊察舌质和舌苔的颜色、形状等，可协助判断疾病性质、病势深浅、气血盛衰、津液盈亏、脏腑虚实［4］。汉代张仲景观察到舌体表面覆盖一层物质，用“胎”字描述舌表面物质，将“舌胎”从“舌”的整体概念中剥离出来［5］。金代朱丹溪曰：“有诸内者，必形诸外。”认为内部疾病可以表现在外部，尤其是可以通过望舌来辅助诊断。元代《敖氏伤寒金镜录》舌诊专著的问世，意味着舌诊逐渐走向系统化理论化。清代叶天士提出舌“有根”与“无根”之说，舌诊逐渐走向成熟。经历代医家发展，舌诊在中医界形成了较完整的体系，目前大多医家公认舌苔乃胃气所生，主要包括苔质与苔色［6］。

2 西医学对舌的认识

西医学从解剖结构、发病机制、生理病理、微生物菌群、微循环等方面对舌进行研究。舌由黏膜和舌肌组成，舌黏膜解剖为基底层、棘细胞层、颗粒层、角化层，主要由丝状、菌状、轮廓和叶状4种乳头组成。分布最广、数量最多的是丝状乳头，其增殖分化程度决定舌苔厚薄，主要由脱落上皮细胞、渗出的白细胞、分泌的口腔唾液、致病细菌、食物残渣等共同组成［7］，舌质颜色变化在很大程度上受菌状乳头内微血管功能状态的影响［8］。病理状态下舌乳头出现过度角化或脱落时，导致丝状乳头延长形成腐苔或腻苔。舌肌主要分为舌内肌和舌外肌，两者相互协调，使舌灵活自如。健康舌苔是不断变化、动态平衡的角质化过程［9］，与细胞凋亡、表皮生长因子、脂多糖信号等通路密切相关［10］。

3 基于临床观察对RA舌质舌苔辨证分析

中医望舌在临床上以观察为主［11］，张之澧等［12］对178例RA患者舌象进行观察，发现RA中、晚期患者舌象反映不同临床现象，对临床治疗有一定指导意义。徐志锐［13］临床观察RA患者舌象，认为RA的舌色无明显性别差异。林昌松等［14］选取160例RA患者进行舌象观察，并分析病程及疾病活动度等指标，认为舌色和舌苔合参对中医辨证分型有重要价值。许笑笑等［15］对200例RA患者性别、年龄、DAS28评分等基本信息进行统计，观察中医证型与舌象的关系，认为RA患者舌象变化多端，舌质以淡白、胖大、齿痕舌为主，白、厚、腻苔较多，不同证型舌象表现不同。吴孟燕［16］对广州中医药大学第一附属医院近5年RA住院患者进行规律研究，发现舌象以湿热为主。查青林等［17］通过多中心运用中西药对RA初诊、治疗12周和24周的舌质和舌苔进行观察，得出舌质变化差异明显，中药对紫暗舌或有瘀斑的改善较好，而西药对红舌的改善优于中药。LO等［18］通过提取中医的舌头特征与西医获得的舌头特征进行比较，并研究两者之间的相关性，认为类风湿因子可能与中医理论中的血瘀模式密切相关，舌诊断有助于检测RA的血瘀，可作为RA预后的可行预测指标。

4 基于仪器软件对RA舌质舌苔图像分析

中医舌诊客观化相对困难，主要是舌质舌苔复杂多样，目前对舌质和舌苔区分在于颜色差异，但在舌苔厚薄、黄白交界等情况下难以区分。随着图像处理技术的发展，尤其是电子计算机算法等在图像方面的运用，舌图像的处理有了很多突破。李瑞华［19］采用改进的一种K-means算法模型，可以很好地实现舌苔和舌质分离。马贝等［20］使用高光谱成像仪以及相关必要组件能进行舌面高光谱图像的获取，能对舌苔厚度进行测量。此外，舌图像处理技术还有双光源的舌质舌苔分离系统［21］、反射光谱特征分析［22］、内积阈值和颜色聚类［23］、RGB图像分析模式［24］等。其中目前运用较多的是RGB图像分析模式，R代表红光（Red），G代表绿光（Green），B代表蓝光（Blue），将舌图像在RGB模式下分析，其相应的R、G、B数值也会不一样，意味着舌苔厚薄不一。陈延强等［25］对50例RA湿热痹阻证患者舌象用计算机相关软件分析舌色、苔色的RGB数值及构成比，从而对舌苔厚薄及腐腻程度进行数据量化，同步与红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）等炎症指标进行相关性分析，结果显示，RA湿热痹阻证患者舌色越红，苔色越黄，则病情活动度越大。向鹏飞［26］通过研究RA疾病活动度（尤其是DAS28）与中医舌苔颜色的R、G、B构成数据之间的相关性，认为RA患者ESR、CRP、DAS28指标越高，舌苔的R、G、B值越低，颜色就越厚腻暗沉。

5 基于微生物研究对RA舌质舌苔菌群分析

舌苔口腔微生物与人体代谢密切相关，尤其是与胃肠道关联密切。对舌苔-口腔-肠道微生物菌群相互联系之间的研究，体现了中医学整体思维。对舌苔菌群系统规范化的研究，在一定程度上为中医诊断技术的客观化提供了丰富素材［27］。研究发现，不同年龄段人群舌苔微生物菌群存在差异，菌群种类与数量是形成舌苔的基础，是疾病不同舌象的特征性体现［28-29］。舌苔由于其分子基础相对清晰，具有更强的客观性和可重复性，与许多系统疾病关系密切，舌苔菌群有望成为一种潜在的疾病诊断工具。现已有不少研究证实，舌苔菌群对口腔疾病、RA、大肠癌等有预警或关联作用［30-31］。毛超飞等［32］使用口腔拭子对RA患者提取总DNA，进行16S rRNA扩增和Illumina MiSeq高通量测序，认为RA患者与健康人舌苔菌群存在差异，放线菌属和弯曲杆菌属丰度增加，奈瑟菌属和卟啉单胞菌属丰度减少。吕军影等［33］通过检测RA风湿热郁型患者的外周血ESR，并与患者舌面细菌总数进行比较分析，认为ESR与舌面细菌总数、舌上皮细胞凋亡指数呈正负相关性，进而与中医舌诊“有诸内必形诸外”的原理不谋而合。国外曾将缓解期RA患者的牙龈假单胞菌与未缓解的患者相比，缓解期患者患病率显著降低，证明牙龈假单胞菌在总舌头生物膜上的百分比与DAS28存在显著关联，表明口腔微生物状态可以在炎症的致病机制中发挥作用，牙龈卟啉单胞菌似乎与RA的启动和进展有关［34］。有研究从老年RA患者口腔中分离出金黄色葡萄球菌患病率较高，可能是老年人在口腔后部接受侵入性牙科手术等危险因素相关，从而导致口腔后部金黄色葡萄球菌的患病率较高［35］。

6 小结与展望

舌診客观化研究一直是中医现代化的研究热点。临床RA疾病活动期，舌象与炎症指标密切相关，不同年龄段、不同地域RA患者舌象或表现不同，但总的治疗原则可以为通络止痛，借助舌象可加减用药，舌红苔黄腻者可辅以清热利湿，加黄芩、栀子等；舌紫苔灰黑者可活血化瘀，加桃仁、红花等。总之，RA是中医治疗优势病种，对RA舌图像处理、舌质舌苔分离、舌苔菌群学、舌苔细胞形态学、舌苔生物化学、舌质微循环、免疫学，以及发病机制等研究成为目前舌诊客观化研究的主要领域，具有广阔前景。舌质舌苔的科学研究为中医舌诊客观化奠定了基础，是运用现代技术解读中医科学性客观性的一项举措。中医舌诊客观化取得了一定成果，中医舌像仪、舌像处理软件、舌诊AI软件等应运而生，但临床尚未全面推广。受操作流程复杂、成本昂贵、耗费时间长等诸多因素的影响，导致目前舌象仍以临床观察为主。目前，对舌质和舌苔与RA疾病活动之间的关系研究也存在一定的不足：①在RA舌象研究中，临床观察占据主导地位，舌象识别判读多为医生直观目测和临床经验辨析，具有一定主观性；②RA舌象研究多集中在颜色、菌群与疾病活动度及相应检验指标之间的关系探讨，而对其发病机制、因果关系等研究相对较少；③舌象实时客观反映人体生理、病理状态，是动态变化的，具有一定时效性。今后，对RA舌质和舌苔动态研究还有待更进一步探索。

参考文献

［1］ 杨显娜，包路艳，唐海倩，等.4238例类风湿关节炎共病的临床研究［J］.风湿病与关节炎，2022，11（7）：18-23.

［2］ M?LLER B，KOLLERT F，SCULEAN A，et al.Infectious triggers in periodontitis and the gut in rheumatoid arthritis（RA）：a complex story about association and causality［J］.Front Immunol，2020，3（11）：1108-1116.

［3］ 李金益，宋敏，田杰祥，等.肠道菌群稳态失衡与类风湿关节炎发病的相关性研究进展［J］.风湿病与关节炎，2023，12（2）：61-65.

［4］ 房雨晨，冯依伊，王忆勤，等.基于舌图信息及舌苔物质分析的慢性胃炎舌诊客观化研究概述［J］.世界科学技术-中医药现代化，2020，22（9）：3306-3310.

［5］ 朱石兵，沈澍农.从舌诊发展源流看舌“胎”到舌“苔”的转变［J］.中医学报，2021，36（1）：58-62.

［6］ 杜松，刘寨华，于峥，等.“舌苔”源流考［J］.中国中医基础医学杂志，2019，25（11）：1492-1495.

［7］ 胡继鹰，潘克英.舌苔研究的现状与展望［J］.湖北中医学院学报，1999，1（2）：62-63.

［8］ 高利，刘萍，罗玉敏，等.舌质的研究进展［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2012，10（1）：93-94.

［9］ 熊明月，王怡.舌苔本质的现代研究进展［J］.陕西中医，2020，41（9）：1335-1338.

［10］ 王慧雯，郭春荣，张伟妃，等.舌苔的细胞信号通路研究进展［J］.中国中医药科技，2016，23（5）：630-631.

［11］ 王慧雯，郭春荣，张伟妃，等.组学技术在舌苔形成机制中的应用［J］.中国中医药科技，2017，24（3）：392-395.

［12］ 张之澧，陈之才.178例类风湿关节炎的舌象观察及其临床意义［J］.上海中医药杂志，1986，32（3）：6-8.

［13］ 徐志锐.类风湿关节炎舌象临床观察［D］.广州：广州中医药大学，2008.

［14］ 林昌松，徐志锐，陈纪藩.类风湿关节炎患者舌象分布规律临床观察［J］.中华中医药学刊，2009，27（10）：2117-2119.

［15］ 许笑笑，王俏，杨辉，等.类风湿关节炎患者舌象特征的临床研究［J］.浙江中医药大学学报，2021，45（5）：454-459.

［16］ 吴孟燕.我院近五年类风湿关节炎住院患者的诊治规律研究［D］.广州：广州中医药大学，2010.

［17］ 查青林，林色奇，何羿婷，等.从舌象的动态变化看中、西药作用之差异：附469例RA多中心临床病例分析［J］.江西中医药，2005，55（2）：28-30.

［18］ LO LC，CHEN CY，CHIANG JY，et al.Tongue diagnosis of traditional Chinese medicine for rheumatoid arth-ritis［J］.Afr J Tradit Complement Altern Med，2013，10（5）：360-369.

［19］ 李瑞华.舌苔舌质分离算法的研究与应用［D］.石家庄：河北地质大学，2020.

［20］ 马贝，刘珍珍，赵静，等.中医舌苔厚度的高光谱检测与分析［J］.天津中医药大学学报，2022，41（4）：438-441.

［21］ 王学民，吕元婷，王瑞云，等.基于双光源的舌质舌苔分离方法研究［J］.纳米技术与精密工程，2016，14（6）：434-439.

［22］ 赵静，刘明，陆小左，等.人体舌苔的反射光谱特征分析［J］.光谱学与光谱分析，2014，34（8）：2208-2211.

［23］ 梁金鹏，杨浩，张海英.基于颜色特征的常见舌质舌苔分类识别［J］.微型机与应用，2017，36（17）：102-105.

［24］ 蒋沈华，林江.舌象客观化及舌苔本质研究进展［J］.上海中医药杂志，2016，50（7）：94-97.

［25］ 陳延强，谢丽萍.类风湿关节炎湿热痹阻证的舌象与活动性指标关系的研究［J］.辽宁中医杂志，2013，40（6）：1068-1070.

［26］ 向鹏飞.类风湿关节炎疾病活动度指标与中医舌苔RGB构成相关性分析［D］.长沙：湖南中医药大学，2021.

［27］ 徐天成，裴丽霞，陈璐，等.中医舌苔的口腔菌群基础及其与肠道菌群的联系［J］.中医杂志，2019，60（3）：202-205.

［28］ 马广强，章常华，徐洪波，等.基于PCR-DGGE的不同年龄段人群舌苔微生物菌群结构分析［J］.江西科学，2018，36（6）：923-926.

［29］ 袁菊花，贾立群，娄彦妮，等.舌苔与肠道菌群的相关性探讨［J］.中医学报，2021，36（5）：920-923.

［30］ 刘庆，罗月红，何振曦，等.黄腻苔与舌苔菌群的临床研究进展［J］.湖南中医杂志，2022，38（7）：189-192.

［31］ 冯强.口腔微生态多样性及其在类风湿关节炎发病中的潜在影响［C］//2017全国口腔生物医学学术年会论文汇编，2017：16.

［32］ 毛超飞，孙辉，邹庆华，等.类风湿关节炎患者舌苔菌群微生态研究［J］.第三军医大学学报，2020，42（7）：708-713.

［33］ 吕军影，黄李平，阙铁生，等.类风湿关节炎风湿热郁型患者ESR与舌苔微生态及细胞凋亡的关系探讨［J］.辽宁中医杂志，2009，36（4）：503-504.

［34］ CECCARELLI F，ORR? G，PILLONI A，et al.Porphyromonas gingivalis in the tongue biofilm is associated with clinical outcome in rheumatoid arthritis patients［J］.Clin Exp Immunol，2018，194（2）：244-252.

［35］ JACOBSON JJ，PATEL B，ASHER G，et al.Oral staphylococcus in older subjects with rheumatoid arthritis［J］.J Am Geriatr Soc，1997，45（5）：590-593.

收稿日期：2023-04-15；修回日期：2023-05-26