基于“肾虚血瘀”理论探讨骨质疏松症的病因病机及治疗现状

胡得翼　鄢卫平　李景周　刘卫义

【摘 要】 骨质疏松症是严重影响老年人健康和生活质量的常见骨骼疾病。中医学认为，“肾虚”在骨质疏松的发生、发展过程中占核心地位，而“血瘀”是重要的促成因素，两者均是骨质疏松症发病的重要病理因素。西医学亦对“肾虚”“血瘀”的科学内涵进行了大量研究，发现与骨质疏松症的发病高度相关。基于相关研究文献，从“肾虚血瘀”角度分析骨质疏松症的病因病机及西医学的科学阐释，并总结其在骨质疏松症中的临床治疗效果，旨在为临床辨证治疗提供一定的参考，也为中医药应用于骨质疏松症的预防提供依据。

【关键词】 骨质疏松症；肾虚血瘀；病因病机；治疗

骨质疏松症（osteoporosis，OP）是以骨量减少，骨的微观结构退化为特征，导致骨脆性增加并易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病［1］。OP发病早期骨量和骨密度的降低不会引起明显的症状，常导致治疗和预防措施不足。随着世界人口老龄化的推进，OP的患病率逐年升高，从流行病学的角度看，OP主要发生在绝经后女性及年龄 > 50岁的男性，我国OP的总患病率高达19.3%［2］。骨折是OP最严重的后果之一，其中老年人的髋部骨折被称为“生命中最后一次骨折”。有研究显示，全球每年约有900万例OP骨折发生，这意味着每3～4秒就会出现一个新的病例［3］，其1年后的死亡率达30%，预计2035年我国因OP骨折的医疗支出将达到1320亿元［4］。由此可见，OP发病率高，危害性大，其相关骨折的高致残率和死亡率给患者造成了巨大的身心伤害，并给社会带来了沉重的经济负担，因此，对OP进行研究意义重大。中医古籍中并无OP的相关记载，根据OP的西医定义，并从其发病部位和临床症状判断，属中医学“骨枯”“骨痿”等范畴。目前，关于OP的中医学发病研究较为广泛。本文基于古籍文献和现代研究，分析“肾虚血瘀”理论与OP发病的关系，总结基于“肾虚血瘀”理论治疗OP的研究成果，以期丰富OP的中医病因学研究，为进一步运用中医药防治OP提供参考和依据。

1 “肾虚血瘀”与OP

1.1 肾虚为OP根本病机 中医学认为，肾为先天之本，肾精不足、肾阴及肾阳亏虚均与OP的发生密切相关。《素问》有关章节对肾与骨的关系进行了大量论述，认为“肾者，精之处也，其充在骨”“肾主身之骨髓”“髓者，骨之充也”。表明肾藏精能化髓，髓居骨中对骨骼起到充养作用。《医经精义》言：“肾藏精，精生髓……精足则髓足，髓足者则骨强。”说明骨骼的强健与肾中所藏之精直接相关，肾精充足，则髓可源源不断充养骨骼，肾精亏虚则髓减骨枯。《寿世保元·补益》记载：“肾主督脉，督脉者行于脊里……骨枯髓减者。”亦表明肾精耗竭与骨痿的发生息息相关。以上论述均是对精枯髓虚导致OP最直接的描述。《素问集注·阴阳别论篇第七》言：“阳气虚，则为偏枯。阳虚而不能养筋，则为痿。”说明肾阳虚弱，筋脉失去正常温煦濡养，就会导致骨枯髓减发为骨痿。《素问·痿论篇第四十四》曰：“肾气热……发为骨痿。”“肾者水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓减……发为骨痿。”由于肾热内盛，或邪热伤肾，热浊精枯，致使髓减骨枯，变生骨痿。《石室秘录·痿病证治》载：“痿废之证……肾水不足以滋之，则骨空不能立……骨中空虚……无怪经年累月愈治而愈惫也。”亦表明骨痿的发病是肾水不能滋养骨骼所致，并且久卧导致骨中空虛，又会进一步加重骨痿。因此，经过历代医家的理论完善及临床实践，“肾虚”作为OP发病的核心病机已成为共识，并且基于补肾益髓法治疗OP，得到很好的实践，临床疗效突出，诞生了众多补肾经典名方，对OP的中医药防治有重要的指导意义。

1.2 血瘀为OP重要病理因素 中医学认为，瘀血具有致病因素和病理产物两重性质，瘀血作为再生病因，可痹阻经络，发为痹病［5］。《医林改错》云：“元气既虚……必停留而瘀。”说明肾中精气不足，则脏腑气血化生乏源，气虚无力助血运行，渐可成瘀。《灵枢决气》曰：“谷气入满，淖泽注于骨。”说明水谷精微得以布散依靠的是肾中精气，精气充足则可助脾运化并布散水谷精微，进而充养人体之肌肉骨骼。脾胃为后天之本，脾气充盈又可充养肾中精气，助养肾精而养骨。OP患病日久，肾脾耗伤，导致肾气不充及脾气不足，气机运行无力，造成气血失和，形成血瘀之证。经脉为体内运行气血之通道，正气不足，无法推动络脉中血液运行，因虚致瘀，血瘀与气血不足互为因果。络病理论认为：“久病必入络，久病必有瘀。”《灵枢·本藏篇》载：“血和则经脉流行……筋骨劲强。”说明若血流通畅，则筋骨强劲。《素问·痹论篇》又曰：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通。”叶天士认为：“至虚之处，便是留邪之地。”因此，OP的发生与病久气虚相关，络脉不通，则血瘀形成，瘀血不去则新血不生，导致筋脉骨骼失养，骨脆性增加，易于发生骨折。《临证指南医案》记载：“其初在气在经，其久在络在血。”“痛为脉络中气血不和。”表明瘀血阻于经络脏腑间则周身作痛，与OP以骨、关节疼痛为主相应。由此可见，血瘀作为OP发病的重要环节，与其发生、发展密切相关。刘德玉［6］认为，瘀血痹阻为OP发病之标，临床运用健脾活血法治疗OP取得了很好的临床疗效。

2 “肾虚血瘀”理论与OP的西医学认识

2.1 西医学“肾虚”与OP的关系 在中医学理论体系中，肾与骨两者之间的关系被高度概括为“肾主骨”，肾虚对人体骨骼有负面影响。西医学研究表明，肾虚是一种以下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴功能障碍为特征的常见疾病［7］。HPA轴作为

一个神经内分泌系统，涉及3个内分泌腺（下丘脑、垂体和肾上腺），可调节人体的许多生理过程，包括骨代谢［7］。孙金玥［8］通过观察老年男性肾阳虚程度与垂体-肾上腺轴功能变化的关系发现，肾阳虚程度与垂体-肾上腺轴功能的降低呈正相关。杨梦琳［9］运用糖皮质激素灌胃小鼠建立肾阳虚模型后，从HPA轴探讨金匮肾气丸补肾阳的作用机制，结果发现，金匮肾气丸改善肾阳虚证的作用机制与其升高HPA轴中血清促肾上腺皮质激素、皮质醇（CORT）的含量有关。HPA轴参与成骨细胞和破骨细胞的直接或间接调节，有可能影响OP的发展。HPA活性增加会导致CORT升高，从而降低骨密度或骨形成［10］。生长激素是CORT水平调节骨代谢的关键因素，血清生长激素的低水平可通过抑制成骨细胞活性和增强破骨细胞活性与骨异常相关［10］。王孙亚等［11］造模肾阳虚大鼠发现，血清中反映肾阳虚的关键指标睾酮及CORT的表达减少。另一方面，HPA轴也可通过调节肾阳虚大鼠的炎症相关反应，进而调节骨细胞的功能［12］。

2.2 西醫学“血瘀”与OP的关系 既往中医学对OP的研究多以肝肾亏虚立论，而对血瘀关注较少。西医学研究表明，骨血管除了参与运输网络外，生理和病理条件下在维持骨稳态中发挥多种作用。骨微血管壁龛提供氧气、营养物质，并分泌骨组织和相关细胞所需的细胞因子［13］。因此，血管可以在发育、修复和再生过程中驱动骨形成［14］。众所周知，内皮细胞会释放被称为“血管分泌信号”的关键因子，以调节不同骨微环境中邻近细胞的行

为［15］。血管内皮被认为是骨骼健康和疾病的介质，其中血管内皮生长因子（VEGF）被认为是OP中骨重塑的重要调节因子，通过促进内皮细胞增殖及血管形成促进骨的发育［16］。因此，骨微循环功能障碍与中医学“血瘀证”高度相关，改善微循环障碍可被视为治疗OP的新靶点。何升华等［17］研究表明，女性OP患者的血瘀量化评分随年龄增加逐渐加重，而骨密度呈逐渐降低倾向，并且进一步提示其发生可能与OP患者体内血瘀及血细胞参数的异常改变导致的骨内微循环障碍有关，从而引起骨细胞代谢功能异常，形成OP。LAI等［18］以糖皮质激素诱导的OP大鼠为研究对象，用活血化瘀代表中药丹参的有效成分丹参酚灌胃OP大鼠14周，结果发现，丹参酚可通过减轻微循环障碍，抵消OP大鼠受损的骨形成，并且丹参醇对糖皮质激素引发的OP大鼠骨质流失和微结构受损具有明显的预防作用。

3 基于“肾虚血瘀”理论防治OP的基础与临床研究

综上所述，OP的主要发病机制与肾虚骨枯，瘀血阻络密切相关［19-20］。其防治应基于“肾虚血瘀”理论，从整体观念出发，灵活运用补肾活血类中药，辨证用药应以补肾类药物为关键，佐以活血之法。其核心思想是在补益肾精的同时，使得肾主骨生髓之功能得以充分发挥，又活血通络使经络通畅得以滋养骨髓，符合中医学“整体观念”的基本原则。

肖龙等［21］探讨补肾活血方对OP的作用机制，研究结果表明，具有补肾壮骨、活血化瘀功效的补肾活血方，可通过增加OP小鼠骨密度（BMD），增加骨小梁厚度和数量，抑制骨细胞凋亡，发挥防治OP的作用。房其军等［22］治疗55例糖尿病性OP患者，治疗组在对照组服用骨化三醇胶丸和碳酸钙D3治疗的基础上加用补肾活血方，连续治疗6个月后发现，治疗组视觉模拟评分法（VAS）评分及β-胶原特殊序列水平降低，Ⅰ型原胶原N-端前肽水平升高，腰椎（L1～L4）及左侧股骨BMD增加。有学者研究发现，补肾活血汤能降低OP患者VAS评分，增加碱性磷酸酶（BALP）、骨钙素（BGP）、BMD表达水平，从而达到防治OP的目的［23］。段嘉豪［24］观察补肾活血汤治疗肾虚血瘀型OP的临床疗效，对治疗前后患者的VAS评分、BMD统计后发现，BMD差异有统计学意义（P < 0.05），表明补肾活血汤可有效改善OP的相关临床症状。王俊杰［25］研究表明，治疗组在对照组常规运用阿仑磷酸钠的基础上联合补肾活血方治疗绝经后OP，结果显示，腰椎、股骨粗隆及股骨颈等部位的BMD均升高，BGP和BALP表达水平亦升高，且治疗组的结果整体高于对照组。谢丽华等［26］临床运用具有补肾活血功效的续苓健骨颗粒治疗OP患者，结果显示，其能有效改善BMD、中医证候积分、腰脊刺痛等临床症状。刘凯［27］研究表明，补肾活血方可通过降低卵巢大鼠模型中血清白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α水平，增加BMD发挥治疗绝经后OP模型大鼠的疗效。综上所述，补肾活血法不仅能够显著增加OP患者及动物模型的BMD、改善患者疼痛，同时能有效防止OP的进一步发生、发展。

4 小结与展望

随着我国人口老龄化日益严重，OP等老年性疾病的发病率呈逐年增长趋势。中医药作为祖国文化的瑰宝，因其疗效显著，价格低廉，在防治OP中占据重要地位。随着中医学与西医学的交融发展，运用西医学对中医学相关重要理论进行深入探讨已成为临床研究的热点。肾虚血瘀理论作为OP的重要病机，研究表明，“肾虚-HPA轴功能紊乱-OP”及“微循环障碍”均是西医学对肾虚血瘀微观调控机制的深刻诠释。上述观点的提出有助于进一步加强人们对中医学肾虚血瘀理论更深层次的认识。当然，西医学对OP的病机认识尚未完全阐明。基于肾虚血瘀理论，学者们运用补肾活血类中药及复方进行了大量实验研究及临床观察，结果表明，补肾活血单体及方药防治OP疗效确切，值得进一步推广。但是，中医药防治OP缺少相对严谨的现代研究手段，缺少前瞻性、多中心、盲法，及大样本高质量随访的临床研究，并且研究手段相对简单，加之中药复方药理成分复杂，作用机制广泛，需要研究的内容还很多。未来的研究应充分利用网络药理学、生物信息学等现代研究手段，积极开展严谨高质量的临床研究，进而为中医药大规模应用于OP的防治提供理论依据。

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收稿日期：2023-05-05;修回日期2023-06-27