CT“切缘征”鉴别直径<4 cm复杂胸腺囊肿与胸腺上皮肿瘤

赵博峰,郭笑寒,陈 平,冯 炜,魏东红,陈宝莹

(西安国际医学中心医院影像诊疗中心,陕西 西安 710700)

部分胸腺囊肿内部成分复杂,平扫CT可表现为等/高/软组织密度,且其毗邻血管时,由于对比容积效应,易出现假性强化[1],与胸腺上皮肿瘤(thymic epithelial tumor, TET)、尤其直径较小者在好发部位、临床症状及影像学表现等方面均存在重叠,导致鉴别诊断较为困难[2-3]。胸部CT为影像学检查纵隔病变的首选手段[4]。胸腺囊肿质地相对较软、囊壁较薄,可随呼吸运动及与邻近纵隔胸膜的相互作用而呈整齐的“刀切样”改变,CT表现为“切缘征”;而TET质地较硬,易形成不规则肿瘤-纵隔胸膜界面,CT多无“切缘征”表现。本研究观察CT“切缘征”对于鉴别直径<4 cm复杂胸腺囊肿与TET的价值[5]。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2019年9月—2023年8月于西安国际医学中心医院就诊的24例复杂胸腺囊肿(囊肿组)及14例TET (TET组)患者。囊肿组男11例、女13例,年龄31～73岁、中位年龄52.5岁;TET组男6例、女8例,年龄37～74岁、中位年龄58.0岁,包括胸腺瘤13例[AB型7例、B1型2例、B2型1例、B3型1例、伴淋巴样间质的微结节型胸腺瘤(micronodular thymoma with lymphoid stroma, MNT)2例]及胸腺癌1例。纳入标准:①术前胸部CT显示病灶直径<4 cm,且纵隔窗呈等/高/软组织密度或平扫CT值>20 HU;②既往未接受相关治疗;③TET无复发或转移。

1.2 仪器与方法 采用Philips IQon双层探测器光谱CT仪行胸部扫描,范围自肺尖至膈底;参数:管电压120 kVp,自动管电流,准直器宽度64×0.625 mm,螺距0.985,转速0.5 s/rot,矩阵512×512,层厚5 mm,层间距7 mm。完成平扫后经肘静脉以流率2.0～3.5 ml/s团注对比剂碘普罗胺(370 mgI/ml)80～100 ml,分别延迟15～20、45～50 s采集动脉期及静脉期图像。重建层厚1 mm、层间距7 mm的薄层CT图像。

1.3 图像分析 由2名影像学主治医师以双盲法独立分析CT图像,观察病灶大小、密度、形态及有无“切缘征”(以轴位平扫/增强CT图示病灶与纵隔胸膜接触面呈完全或近乎完全“刀切样”平直为“切缘征”阳性,见图1);意见不一致时经协商决定。

图1 CT“切缘征”示意图 胸部轴位增强CT图示病灶(红箭)与纵隔胸膜(绿线)接触面呈“刀切样”平直(红线),即“切缘征”阳性;病灶与纵隔胸膜(蓝线)接触面(绿箭)呈相切、外凸状或不规则接触,为 “切缘征”阴性 (黄色区域为病灶)

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。以logistic回归分析比较2组胸部CT“切缘征”检出率;绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线,计算曲线下面积(area under the curve, AUC),评估以CT“切缘征”鉴别复杂胸腺囊肿与TET的效能。以组内相关系数(intra-class correlation coefficient, ICC)评价观察者间评估“切缘征”结果的一致性,以ICC>0.75为一致性良好。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2名医师评估“切缘征”一致性良好[ICC=0.94,95%CI(0.90,0.97)]。囊肿组病灶多呈类圆形、类椭圆形及类三角形,约9 mm×10 mm～17 mm×25 mm,平扫CT值23～60 HU,增强扫描多呈轻/中度强化,动、静脉期CT值分别为23～64 HU及19～61 HU;TET组病灶多呈类圆形、类椭圆形及不规则形,约13 mm×16 mm～35 mm×21 mm,平扫CT值48～64 HU,增强扫描多呈渐进性强化,部分呈轻度强化,动、静脉期CT值分别为40～78 HU及56～92 HU。

囊肿组14例接受胸部平扫+增强扫描、10例仅接受增强扫描;“切缘征”检出率为62.50%(15/24),CT平扫、动脉期及静脉期分别检出14例(14/14,100%)、15例(15/24,62.50%)及14例(14/24,58.33%)。TET组12例接受胸部平扫+增强扫描、2例仅接受增强扫描;“切缘征”检出率为14.29%(2/14),2例均为MNT且于平扫及双期增强图像均可识别。囊肿组“切缘征”检出率高于TET组[OR=10.00, 95%CI(1.81,55.30),P<0.01]。以CT“切缘征”鉴别复杂胸腺囊肿与TET的敏感度、特异度、准确率及AUC分别为62.50%(15/24)、85.71%(12/14)、71.05%(27/38)及0.74。见图2～4。

图2 患者女,45岁,前纵隔胸腺囊肿,胸部轴位动脉期增强CT图可示“切缘征”阳性(红线) 图3 患者男,34岁,前纵隔胸腺囊肿 A～C.胸部CT轴位平扫(A)及动脉期(B)图示“切缘征” 阳性(红线),静脉期(C)图呈“切缘征”阴性(黄线) 图4 患者男,74岁,前纵隔MNT A、B.胸部冠状位(A)及轴位(B)动脉期增强CT图示“切缘征”阳性(红线) (箭示病灶实性部分)

3 讨论

前纵隔复杂胸腺囊肿具有富含蛋白且易出血的特点,CT多呈等/高/软组织密度;而直径较小、分化程度较好的TET可表现为密度均匀等/高密度病灶,多无钙化、裂隙征、侵犯周围结构及转移等相对特异的征象,增加了鉴别诊断难度,易致误诊或不必要的外科治疗[6-9]。部分研究[10-15]认为双能量CT、MRI、PET/CT及人工智能等技术有助于鉴别复杂囊性病变与实性病变。本研究探讨以更为便捷、实用的常规CT显示“切缘征”阳性鉴别复杂胸腺囊肿与TET的价值。

本研究结果显示,复杂胸腺囊肿与TET病灶不仅形态相似,且其于平扫及双期增强CT中的视觉密度及CT值均存在较大程度重叠;部分胸腺囊肿增强扫描可呈中度强化,可能为病灶合并感染所致[6]。前纵隔解剖及形态学特点使其内病灶易与纵隔胸膜面接触。本研究将轴位平扫/增强CT显示病灶与纵隔胸膜接触面呈完全或近乎完全的“刀切样”平直定义为“切缘征”阳性,其在囊肿组中的检出率显著高于TET组(62.50%vs.14.29%,P<0.01),提示可借此鉴别复杂胸腺囊肿与TET。

本研究2组共38例患者中,17例(17/38,44.74%)呈“切缘征”阳性,且几乎均于平扫及双期增强图像中同时存在,提示临床基于单独平扫CT评估“切缘征”结果较为可靠。TET组2例MNT均可见“切缘征”阳性;分析原因,CT所示MNT由中央实质区及外周囊性区共同构成,其邻近纵隔胸膜面的囊性部分较为柔软,具有一定可塑性,可使接触面呈“刀切样”,而其他TET相对韧实或坏死囊变区较为居中,与胸膜接触面呈不规则形或外凸状。

KIM等[2]以MRI鉴别前纵隔囊性病变与胸腺肿瘤的准确率为0.71～0.91。WANG等[16]报道,直径≤3 cm及平扫CT值>20 HU均为胸腺囊肿被误诊的独立影响因素。本组前纵隔胸腺囊肿与TET病灶直径均<4 cm、平扫CT值23～64 HU,以CT“切缘征”阳性诊断复杂胸腺囊肿的准确率为71.05%(27/38),具有中等诊断效能(AUC为0.74),与既往研究[2]结果相符,提示以CT“切缘征”阳性鉴别直径较小复杂胸腺囊肿与TET具有一定可行性,但其敏感度不高(62.50%),考虑与病灶大小、位置有关;而观察者间评估“切缘征”的一致性良好(ICC=0.94),提示该征象具有较好的实用性。

综上所述,CT“切缘征”可用于鉴别直径<4 cm复杂胸腺囊肿与TET。本研究的主要局限性:①为单中心回顾性观察,样本量有限;②未对影像学表现与病理所见进行对应分析;③局限于直径<4 cm病灶,所获结论是否适用于鉴别较大的复杂胸腺囊肿与TET仍需进一步观察。