内侧髌股韧带重建联合外侧支持带松解及股骨去旋转截骨治疗复发性髌骨脱位

张文豪,张思平,向文远,热米拉·艾买提,邓迎杰,易林,石正誉,方锐

(新疆医科大学第四附属医院,新疆维吾尔自治区中医药研究院关节外科,新疆 乌鲁木齐 830099)

髌骨脱位是一种常见的膝关节疾病,尤其是在年轻和青少年患者中[1]。初次髌骨脱位后内侧髌股韧带(medial patellofemoral ligament,MPFL)最常受损。该疾病是多因素导致的,可能与膝关节外翻畸形、高位髌骨、下肢力线排列不良、髌骨发育不良、滑车发育不良和其他病理解剖学疾病有关[2]。损伤后可表现为膝关节前部疼痛、活动水平下降、复发性脱位等[3];在下肢力线排列不良方面,冠状面和矢状面的股骨及胫骨畸形,被认为与髌股不稳密切有关[4];其中股骨前倾角(femoral anteversion angle,FAA)增加和膝外翻被认为在髌骨矢状面上产生一种持续外翻力,这可能会在重建MPFL时增加牵张力,甚至导致髌骨术后再脱位[5]。基于这些原因,提出股骨远端去旋转截骨术(derotational distal femoral osteotomy,DDFO)治疗FAA≥30 °的复发性髌骨脱位[4],但临床对此研究还较少。本研究回顾性分析2017年1月至2019年1月新疆医科大学第四附属医院收治的15例FAA≥30 °的复发性髌骨脱位患者,采用MPFL重建联合外侧支持带(lateral patellar retinaculum,LPR)松解及DDFO治疗,早期疗效良好,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准:(1)术前≥2次脱位史;(2)MRI示MPFL损伤;(3)保守治疗无效;(4)FAA≥30 °。排除标准:(1)具备手术禁忌证;(2)重度滑车发育不良Dejour B、D型,Insall-Salvati指数≤1.1。患者术前被告知手术注意事项及过程,并获得口头及书面知情同意,获得医院伦理审批。

本研究纳入15例患者,其中男5例,女10例;年龄18～32岁,平均(20.80±4.49)岁;身体质量指数22.00～37.00 kg/m2,平均(28.27±4.31)kg/m2;左膝7例,右膝8例。髌骨脱位3～7次,平均3.7次;Insall-Salvati指数1.16～1.41,平均(1.27±0.06);髌股适合角(patellar congruence angle,PCA)为17.80 °～31.70 °,平均(24.94±4.03)°;股骨滑车角(trochlear groovee angle,TGA)为124.5 °～140.6 °,平均(131.99±5.89)°。

入院常规查体,膝关节恐惧试验均为阳性,膝关节正侧位及髌骨轴位X线片观察髌骨形态、位置以及髌股关系,下肢CT+三维重建观察髌股对合关系,测量FAA(见图1)、髌骨倾斜角(patellar tilt angle,PTA)、胫骨结节-股骨滑车间距(tibial tubercle-trochlear groove distance,TT-TG)、PCA、TGA,MRI平扫显示撕裂MPFL。

图1 FAA测量示意图(FAA为过股骨颈中线与过股骨后髁线的夹角)

1.2 手术方法 麻醉方式成功后,止血带压力均使用50 kPa,患者取仰卧位,完成术前无菌准备。使用关节镜髌旁常规方式,探查髌股关节轨迹,探查膝关节软骨损伤情况、半月板、膝关节前后十字韧带、膝关节内游离体等情况。使用刨刀清理游离滑膜,取患侧下部内侧约50 mm纵形切口,逐层暴露组织,钝性分离股四头肌与股后侧肌群,暴露股骨干,并在预截骨处远、近端各打入1枚2 mm克氏针,判断截骨角度,电动摆锯截断股骨干,放置锁定钢板判断贴合度,钢板近端与远端打入螺钉,C型臂透视判断对位对线情况,至全部螺钉固定。常规LPR松解,取腘绳肌腱编织备用。在髌骨内侧缘中上1/3处纵形切开皮肤,分别取髌骨中点、上1/3处钻骨隧道,然后使用2枚可吸收锚钉固定两游离端。通过触摸股骨内上髁判定切口位置,切开约20 mm缺口,暴露股骨内上髁与内收肌结节,进而分离皮下组织,使用2 mm克氏针初次判定股骨止点,然后在膝关节C型臂标准侧位下获取Schöttle点[6],即通过股骨干长轴后线、股骨干长轴后线移行到股骨髁并垂直股骨干长轴的线、股骨后皮质切线相垂直的Blumensaat线,这3条线相交处确定股骨止点(即Schöttle点),并将移植物尾端绕至克氏针上判断移植物的等距性,当长度变化≤5 mm时,即为等距点,沿克氏针方向钻取骨隧道,关节镜下判断髌股关系,确定移植物张力,股骨端拧入1枚7 mm×28 mm挤压螺钉。再探查髌骨轨迹无异常,冲洗放置引流后缝合伤口。

1.3 术后处理 术后膝关节使用支具0 °固定,告知患者术后早期行直腿抬高训练,同时开始趾伸背屈运动。术后第1天拔出引流管。术后1～2周患者在康复师辅助下进行拄拐下地行走;术后2周调整支具角度,进行屈膝0 °～30 °训练,每周增加10 °～20 °;术后6～8周左右屈膝达到90 °,休息时可拆除支具;术后6个月后恢复正常运动。

1.4 评价指标 手术前后使用PTA、FAA观察髌股关系及股骨矫形情况,使用Lysholm评分及Kujala评分观察膝关节功能恢复情况。

2 结 果

患者均获得随访,随访时间24～30个月,平均(28.00±1.81)个月。术后切口均Ⅰ期愈合,未见感染窦道等情况。影像学复查显示,股骨截骨处对位、对线良好,髌股关系对合良好,未发生再脱位和翻修手术;患膝恢复良好,末次随访时均可进行正常生活及运动,膝关节功能受限情况较术前明显改善。FAA、PTA、Kujala评分、Lysholm评分手术前后比较差异均有统计学意义(P<0.05,见表1)。Lysholm膝关节功能评分,优11例,良3例,可1例,优良率93.3%。

表1 手术前后影像学及功能评分比较

典型病例为一24岁女性患者,因“左膝疼痛伴活动受限半月余”入院,入院时左膝关节疼痛、肿胀;左膝髌骨恐惧试验阳性,浮髌试验阳性,Kujala评分45分,Lysholm评分40分;行左膝内侧髌股韧带重建术+股骨远端去旋转截骨,术后予止痛、冷敷等处理(见图2～4)。

图2 术前X线片及CT示髌骨向外侧脱出,髌股关节对合不良,未见明显骨折 图3 股骨远端去旋转截骨术中照 图4 术后X线片及CT示髌股关节对合良好,内固定位置良好

3 讨 论

MPFL重建在降低再脱位率、恢复患者生活质量和参与正常体育活动方面取得明显成功,MPFL重建在治疗复发性髌骨脱位患者中,越来越受外科医生青睐[6]。在过去研究中,无论是单一手术还是联合手术,在患者满意度和放射学评估方面,矫正髌股关节对合关系的手术策略都显示出较好的效果。髌股关节的一致性取决于股骨滑车的相对位置和髌骨轨迹、骨性结构和软组织的影响[1-2]。骨性结构异常一直被视为矫形手术的主要关注点,但对下肢旋转排列不良的意义一直被低估,股骨过度内旋转可能是导致髌骨脱位的主要危险因素,而这一点常常被低估[5,7]。然而,很少有研究证明包括股骨去旋转截骨联合MPFL重建与LPR松解的有效性。Dejour等[7]发现诊断为髌骨脱位的患者平均FAA值(15.6 °)高于正常人群(10.8 °)。对MPFL重建失败的分析表明,增加FAA是翻修的潜在原因[8]。增加FAA对MPFL重建联合胫骨结节截骨术后的临床疗效也可产生负面结果[9],增加的FAA可能导致作用在髌骨上的横向力矢量增加,这可能会增加重建后的MPFL张力,甚至导致MPFL重建的失败和术后髌骨再脱位[10],FAA增加的同时造成外侧髌股关节的接触应力增加、步态异常、TT-TG增加和滑车发育不良的发生[11]。因此,在FAA增加的情况下,建议进行DDFO,因该方式可通过调整股骨远端外旋来调整髌股关节的一致性,减少股骨远端旋转较多造成的扭转力矩[12]。

一些研究表明,单纯的MPFL重建足以治疗伴有FAA增加的复发性髌骨脱位[4]。因此,在这种情况下是否需要额外的DDFO仍然存在争议。有研究发现单纯MPFL重建和MPFL重建联合DDFO术后患者膝关节功能及疼痛、髌股关节稳定性等显著改善,但联合DDFO较单纯MPFL重建有更高的患者满意度和Tegner活动评分,以及更好的影像学结果(如髌骨适合角等)[13]。因此,MPFL重建联合DDFO被视为治疗复发性髌骨脱位伴FAA增加的首选手术措施。Erickson等[14]对90例存在FAA增加和其他骨病变的髌骨脱位患者进行单纯MPFL重建,术后功能评分显著改善,但术后存在约1.1%再脱位率。Blanke等[15]的研究发现,对FAA>20 °的患者行单纯MPFL重建没有出现比FAA≤20 °的患者更差的结果,故选择DDFO的FAA的临界值是一个研究重点,学者将FAA分为3个区间,FAA<20 °,20 °≤FAA<30 °,FAA≥30 °,结果显示,FAA<20 °和20 °≤FAA<30 °区间的髌骨稳定性和膝关节功能未见明显差异,但均优于FAA≥30 °,故推测FAA≥30 °的患者更适合进行DDFO[9,15]。故本研究中将纳入标准定为FAA≥30 °,并认为FAA≥30 °需要进行联合DDFO手术。

LPR松解术已广泛与各种外科手术相结合。最早于1974年Merchant和Mercer[16]发表了对16例复发性半脱位或脱位患者行LPR松解术,获得满意结果。与正常膝关节相比,进行LPR松解术可减少屈曲0 °～30 °约10 mm的移位所需力的10%～20%。此外,LPR松解术可使髌骨在解剖轴线上维持居中,但LPR松解术降低了外侧膝骨室的压力,也增加了髌骨的不稳定性,降低了股四头肌维持髌骨轨迹的能力。Christoforakis等[17]研究发现,LPR松解术可快速缓解外侧髌骨高压带来的疼痛,恢复髌骨的运动轨迹,防止髌骨软骨的退化,同时对膝上外侧动脉的术中分离和止血可降低LPR松解术后血肿发生率。Wang等[18]是否进行LPR松解术联合MPFL重建RCT试验,发现MPFL重建联合LPR松解有更高的Lysholm评分和IKDC评分。LPR的松解可有助于复发性髌骨脱位患者的膝关节功能恢复。

本研究的局限性:样本量较小且为回顾性研究,可能存在部分偏倚;缺少对照组或RCT研究;随访时间较短,在之后的研究中应进行中长期随访。

综上所述,MPFL重建术联合LPR松解及DDFO治疗FAA过大的复发性髌骨脱位可获得较好的膝关节功能及恢复髌股关节稳定性。