骨搬运治疗创伤早期Gustilo ⅢB型胫骨骨折伴骨缺损的疗效

王镭,康树青,王向

(北京丰台右安门医院骨科,北京 100069)

Gustilo ⅢB型胫骨开放骨折多为车祸外伤、高处坠落伤等高能量损伤所致,其开放伤口常伴有软组织缺损,骨折端多存在无骨膜覆盖的游离骨块或大量骨丢失。传统治疗方案常常采用分期手术治疗,一期急诊清创+外固定,二期手术皮瓣转移覆盖创面,三期内固定结合植骨,此方法手术次数多、病程较长,费用高,通常需自体骨或皮瓣移植,增加患者附加损伤,对于多发伤或老年体弱者往往实施难度较大,且最终效果不尽人意。本研究回顾分析2016年6月至2021年6月北京丰台右安门医院应用单边可延长外固定架在创伤早期行骨搬运治疗的20例Gustilo ⅢB型胫骨开放骨折伴骨缺损患者资料,与传统分期治疗相比总体病程短,手术次数少,治疗效果优良,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共纳入患者20例,其中男12例,女8例,年龄21～56岁,平均(36.3±4.2)岁。骨折类型:骨折端粉碎性且清创后骨缺损>4 cm,无主要血管损伤。致伤原因:交通事故伤11例,高处坠落伤5例,重物砸伤4例。合并伤:2例合并脾破裂,5例合并肋骨骨折及血胸,6例合并轻度颅脑外伤。所有患者均伤后急诊入院,术前均行胫腓骨正侧位X线及胫腓骨CT检查。

1.2 方法

1.2.1 一期手术 伤口清创,外固定架稳定骨折端,防治感染。急诊入院后充分评估患者一般状况,急诊完善血常规、心电图等检查,给予广谱抗生素预防感染,对于多发伤患者优先处理危及生命的脏器损伤。待排除危及生命脏器损伤,患者生命体征平稳的条件下行骨科手术。术中应用止血带控制出血,大量双氧水、盐水、碘伏反复冲洗伤口,清创时去除失活皮肤、皮下脂肪及异物,清除失活肌肉组织,对于无软组织附着或污染较重的游离骨块予以去除,松止血带观察伤口血运及清洁度情况可再次清创。选取小腿近端内侧垂直胫骨方向置入Schantz螺钉,采用5 mm或6 mm钉,连接外固定架单边杆,于透视下手法牵引恢复下肢力线、纠正短缩及成角畸形,旋紧外固定架稳定骨折端。骨折复位后修复损伤肌腱组织及软组织,采用负压封闭引流(vacuum sealing drainage,VSD)吸引装置覆盖创面。术后5～7 d更换VSD负压引流装置,对于伤口分泌物较多或有明显坏死组织创面及时清创。

1.2.2 更换单边延长外固定架,截骨、骨搬运 一期清创术后14～35 d,平均(18.6±6.3)d,待软组织条件无感染迹象或感染有所控制,血常规、CRP结果正常时拆除临时外固定架,更换Orthfix单边可延长外固定架。延长外固定架原则上置于小腿前内侧,确定膝关节面位置,垂直胫骨纵轴,于膝关节面以远1.5～2.0 cm且平行于胫骨平台关节面置入1枚Schanz螺钉(直径0.5 cm或0.6 cm),于C型臂透视下调整下肢力线,于踝关节面近端1.5～2.0 cm处置入1枚Schanz螺钉,连接外固定延长杆,再次在透视下确认患肢力线,于胫骨远近端分别再置入1～2枚螺钉加以固定。同时在延长杆上安装滑动夹块并调整好其位置,预留出截骨部位,于截骨线下方骨搬移块内置入2～3枚螺钉。对于胫骨下1/3骨折距离踝关节较近(<5.0 cm)者,通过安置足U型外固定架与单边延长杆连接。于截骨点处胫骨嵴两侧做2.0 cm切口纵向切开骨膜,摆锯在生理盐水持续滴注降温下截断胫骨。修整骨折端横断面,尽量保证对接端平行。对于伤口无感染者可于截骨术后7 d开始延长;对于存在软组织感染患者,继续VSD负压吸引控制感染,待感染有所控制,软组织条件好转后行干骺端截骨且在骨搬运同时视情况关闭创面。

1.3 术后处理 术后常规给予广谱抗生素、消肿抬高患肢。术后1、3、7 d复查血常规及C反应蛋白(C-reactiveprotein,CRP),视伤口情况、血常规结果及伤口分泌物培养结果调整抗生素药物。对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染患者,在修整断端后可行万古霉素抗生素骨水泥链珠填塞骨缺损端,及时更换负压封闭引流(vacuum sealing drainage,VSD)装置,待感染控制后行截骨延长治疗。加强外固定针道护理,每日采用盐水或碘伏擦拭针道2次,酒精纱布覆盖针道,避免针道感染。常规在截骨术后7 d开始以每日1 mm,每次1/4圈的速度延长,达到预计的长度后停止。在延长期间每2～4周给患肢摄一次正侧位X线片。在牵拉过程中要主、被动屈伸膝、踝及足趾间关节,以避免关节挛缩。对合端接触后,及时行对合端CT检查,判断对合端软组织卡压情况。若对合端有皮肤软组织嵌压,积极给予对合端软组织松解、清理、局部加压处理。当X线片示新生骨痂矿化良好、患肢完全负重无疼痛,拆除外固定架。

1.4 评价标准 根据Johner-Wruhs标准[1]评价患者膝关节功能。优:患肢无短缩,骨折无畸形愈合,创面愈合良好,膝关节活动度>100 °,步态自如;良:患肢短缩<1.5 cm,骨端功能对位,无成角旋转畸形,创面愈合良好,膝关节活动度60 °～100 °;差:患肢短缩>1.5 cm,骨折畸形愈合、延长愈合或骨不愈合,膝关节活动度<60 °。根据Mazur踝关节评价指标[2]评价踝关节功能。优:>92分,踝关节无肿痛,步态正常;良:87～92分,踝关节轻微肿痛,正常步态,活动度可达正常的3/4;可:65～86分,活动时疼痛,活动度仅为正常的1/2,正常步态,需服用非甾体类抗炎药;差:<65分,行走或静息痛,活动度仅为正常的1/2,跛行,踝关节肿胀。

2 结 果

20例患者获随访,随访时间18～36个月,平均(24.2±5.1)个月。所有患者骨搬运区成骨良好,对合端愈合良好。4例患者在末次延长加压后5个月未愈合,积极给予对接端清理、自体髂骨植骨治疗后5个月愈合,其余均自行愈合。3例有针道感染,经细菌培养为模仿葡萄球菌,积极清创换药后愈合。5例伤口发生耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染,采用万古霉素抗生素骨水泥链珠填塞、反复VSD负压吸引,待感染控制后行骨搬运治疗,搬运过程中创面缩小,最终愈合,末次随访感染未反复。末次随访时患肢采用Johner-Wruhs标准评价膝关节功能,优8例,良6例,差6例,优良率70%。按Mazur踝关节功能评分,优7例,良6例,可4例,差3例,优良率65%。

典型病例为一45岁男性患者,因“驾驶摩托车与他人机动车发生车祸2 h”入院。入院查体:左小腿远端前外侧可见长约10 cm不规则伤口,边缘不整齐,可见活动出血,伤口污染严重,左膝关节活动受限,左踝关节活动不能,左足足趾活动受限,肢体远端血运、感觉可。入院后急诊在腰硬联合麻醉下行胫骨远端开放性骨折清创,骨折复位外固定架固定,腓骨内固定,VSD负压吸引术。术后给予持续伤口冲洗,头孢呋辛钠抗炎、严格针道护理等治疗,术后1、2周定期更换VSD负压吸引装置,术后多次分泌物培养无细菌生长及软组织缺损。第3次清创后软组织缺损面积约3 cm×4 cm,与骨折端相通。复查左胫腓骨X线片及CT示左胫骨骨折术后,骨缺损较多。于伤后28 d行单边可延长外固定架更换、断端清理截骨、胫骨近端截骨、残余创面VSD负压吸引术,于术后第7天开始按照每天1 mm,分4次规律进行骨搬运,间断更换VSD负压吸引装置,创面缩小后给予清创缝合。术后13个月X线片显示新生骨痂矿化良好,骨对接端愈合,患肢完全负重后拆除外固定架。末次随访采用Johner-Wruhs标准评价为优,根据Mazur踝关节评价标准为可(见图1～9)。

图1 术前X线片示左胫腓骨远端粉碎性骨折 图2 术前左踝关节CT示骨折线累及胫骨远端关节面 图3 一期外固定术后X线片示左胫腓骨力线良好 图4 骨搬运前CT示胫骨远端骨缺损

图5 延长外固定架术后X线片示骨缺损约6 cm 图6 延长外固定架术后X线片示胫骨近端截骨位置 图7 骨搬运术后1个月X线片示患肢力线良好

3 讨 论

由车祸、高处坠落等高能量损伤导致的胫骨开放骨折,伤口不仅污染严重,常伴有软组织缺损及骨缺损,临床医师处理起来较为棘手。对于Gustilo Ⅰ、Ⅱ型患者,采用传统清创、软组织重建和内固定+植骨的分期治疗往往可以取得较好的临床效果。但是对于Gustilo ⅢB型软组织损伤较重、骨折端无软组织覆盖,且常伴有较多骨缺损的骨折,经传统分期治疗后往往预后较差[3-4]。近年来有研究发现,开放胫骨骨折经内固定治疗后出现的胫骨感染性骨折不愈合发生率逐年增加,骨折不愈合约占50%以上[5]。所以有效控制感染、获得骨愈合,最终使患者恢复有功能的肢体是我们目前治疗的最终目的。

Ilizarov在1989年提出的骨搬移技术是一种骨外固定技术修复骨及软组织缺损的方法,骨搬运技术是治疗长管状骨缺损性骨不连有效的治疗方法[6]。其理论依据是在张力-应力刺激下,通过缓慢牵拉产生张力,刺激骨组织的再生和活跃生长,从而达到骨延长的目的。Robert Rozbruch等[7]采用开放性骨搬运技术治疗股骨骨缺损伴软组织缺损患者,所有患者均获得骨愈合,未发生一例感染复发。张定伟等[8]研究认为Ilizarov骨搬移技术应用于合并软组织缺损的胫骨长段骨缺损患者可以同时解决骨与软组织缺损的难题,减少手术次数,是一种有效的治疗方法。方均等[9]研究发现采用Ilizarov皮肤牵张技术治疗手、足等特殊区域皮肤软组织缺损,无供皮区损害,瘢痕小,有较好的弹性及感觉功能,获得了较好的疗效。经典的外固定架骨搬运技术有Ilizarov环形外固定架和单边Orthofix外固定架。本组20例采用单边外固定架,其有手术操作简单、固定可靠、单一平面穿针、术后护理简单、对于软组织要求低等优点。本组患者在首次清创后采用临时外固定架稳定骨折端,控制伤口感染,在一期清创术后14～35 d,平均(18.6±6.3)d软组织创面好转,伤口无明显感染条件下更换单边可延长外固定架行骨搬运治疗,不仅解决骨缺损问题,还可以运输软组织,使患者无需复杂的显微外科手段修复创面,能有效减少术后感染发生率。本组20例在延长过程中术后均未出现外固定螺钉松动、下肢力线不正等问题。本组5例皮肤缺损位于骨折端,在骨延长同时创面闭合,未行植皮或皮瓣手术,末次随访未出现感染情况。

对于对合端的处理一直都是骨搬运技术研究的热点,长期观察对合端是否愈合,使患者携带外固定架延长,可能增加针道感染、导致肢体功能受限等并发症。国内外很多学者研究发现,早期新鲜化处理对接端,有利于对接端愈合,缩短外固定架携带时间[10]。胡居正等[11]研究在骨延长术后对合端采用植骨内固定分方法使15例患者全部获得骨性愈合。由此可见对合端早期植骨可以明显缩短患者外固定架携带时间,从而减少患者针道感染的发生率。本组20例患者在对合端接触后行对合端CT检查,观察对接端软组织卡压及对合端接触情况。14例患者对合端软组织卡压少、对接端接触良好,其中10例患者观察5个月后顺利愈合;4例患者未愈合,给予对合端清理+植骨后愈合;6例患者对合端软组织卡压较多,且对接端接触良好,积极给予对接端清理局部加压治疗,5个月后对合端顺利愈合。

注意事项:(1)单边外固定架重建胫骨缺损要确保外固定架的稳定并避免搬移过程中出现偏移畸形,外固定架连杆应平行于胫骨解剖纵轴。单边外固定架的正确固定是防止术后出现成角畸形的基础[12];(2)搬移速度:宁慢勿快,速度过快可能导致软组织牵拉过多,引发患者疼痛;(3)延长过程中要求定期复查:观察针道松动及感染情况、骨折成角或侧方移位情况,根据患者情况及时调整纠正;(4)预防马蹄内翻足及屈趾畸形[10,13]:鼓励患者加强功能锻炼,佩戴矫形支具等措施。

综上所述,对于Gustilo ⅢB型胫骨开放骨折伴骨缺损患者在创伤早期应用单边可延长外固定架行骨搬运治疗疗效满意,但本研究为回顾性研究,病例样本数据较少,仍需大样本、前瞻性随机对照研究以获得更精准的结论。