非镜下技术治疗胫骨平台骨折合并前交叉韧带髁间止点骨折

王晖,王求永,何继业,蔡贵泉,王栋梁,徐艳*

(1.上海交通大学医学院附属新华医院骨科,上海 234000;2.福建省南安市医院骨科,福建 南安 362399)

胫骨平台骨折是临床工作常遇到的高能量创伤,严重的胫骨平台骨折甚至合并膝关节半月板、前后交叉韧带等重要结构的损伤。前交叉韧带胫骨止点位于胫骨髁间嵴及其前方,受到交通事故、运动损伤或剧烈扭转等高能量创伤时,可引起前交叉韧带在胫骨髁间嵴止点处撕脱性骨折。Meyers-McKeever根据骨折移位的程度将这种骨折类型分为Ⅰ～Ⅳ型,对于不稳定骨折类型(Ⅱ～Ⅳ型),推荐将骨折块进行复位内固定[1-2]。遇到胫骨平台骨折合并前交叉韧带止点骨折这种复合伤时,可结合关节镜技术,采用缝线或内固定螺钉对前交叉韧带止点进行一期固定[3-4]。但如果缺乏关节镜的技术和条件,在对胫骨平台关节面骨折复位后,常难以对前交叉韧带止点撕脱性骨块和韧带进行一期坚强固定,从而影响康复进程。近年来,笔者尝试用胫骨平台切开复位内固定结合髌韧带旁有限切开隧道固定技术,治疗了一系列胫骨平台骨折合并前交叉韧带止点骨折患者,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2019年1月至2021年1月上海交通大学医学院附属新华医院收治25例胫骨平台骨折合并前交叉韧带止点骨折患者,其中男17例,女8例;年龄38～55岁,平均(45.74±5.63)岁。Schatzker分型,Ⅱ型8例,Ⅲ型11例,Ⅴ型6例。Meyers-McKeever分型,Ⅱ型10例,Ⅲ型12例,Ⅳ型3例。受伤原因:交通伤17例,运动伤5例,坠落伤3例。

1.2 术前准备 采集病史,详细体格检查,完善膝关节正侧位X线片、CT+三维重建,必要时行膝关节MRI检查。入院后均行患肢抬高,消肿止痛对症支持治疗处理,待皮肤软组织肿胀程度消肿彻底后再行手术治疗。特殊器械准备:外排锚钉、缝合钩、抓线钳、前交叉定位器(见图1)。

图1 前交叉韧带止点固定工具实物图 图2 手术操作示意图(A、B为两处骨隧道)

1.3 手术方法 患者仰卧位,麻醉后消毒铺巾。采用常规入路,显露胫骨平台骨折关节面,通过撬拨、植骨,采用空心钉、钢板复位塌陷移位的骨折块。C型臂透视平台关节面复位满意后将患肢膝关节屈曲30 °,沿髌骨下缘髌韧带内侧缘纵向切开皮肤5～8 cm,拉钩将髌韧带拉向外侧,冲洗清理关节腔积血、凝血块、骨或软骨碎屑以及影响术野的部分髌下脂肪垫组织。用探钩或刮勺撬拨复位骨折块,并明确复位位置及前交叉韧带张力情况。借助前交叉定位器、2.0 mm克氏针、4.5 mm钻头在髁间嵴骨折块两侧建立骨隧道,注意调整克氏针位置,尽可能避让内固定螺钉。应用缝合钩和PDS线穿过前交叉韧带与胫骨髁间嵴撕脱骨块连接部位,前半部分后半部分各1根,作为引导线。将不可吸收高强度线,用过线技术经PDS线引入关节腔,高强线的两端线尾分别沿一侧骨隧道拉出。收紧骨隧道外侧的四根高强线,调整好缝线张力,通过外排锚钉将拉出的4根高强线,拧入胫骨内侧骨皮质内,予以固定(见图2)。实现髁间嵴止点骨折的“按压”式固定。屈伸膝关节,确保前交叉止点骨折块复位牢靠,充分冲洗手术伤口,缝合伤口。

1.4 评价指标 采用Lysholm膝关节评分量和国际膝关节文献委员会(international knee documentation committee,IKDC)评分量表[5]分别评价患者治疗前后的膝关节功能,总分100分,分值越高,膝关节功能越好。采用Tegner膝关节活动评分量表分别评价患者治疗前后的膝关节活动度和运动功能,总分0～10分,分值越低提示膝关节功能越差。采用美国特种外科医院(hospital for special surgery,HSS)膝关节功能评分,综合评估膝关节功能,满分100分,临床疗效分级:优>85分,良70～84分,中60～69分,差<59分。

2 结 果

2.1 术中及术后伤口情况 患者手术时间70～120 min,平均(105±15)min。24例患者切口Ⅰ期愈合,未出现血管、神经损伤、感染、骨筋膜室综合征、下肢静脉血栓形成等并发症。1例患者出现术后伤口脂肪液化表现,伤口经多次引流、清创换药,最终达到愈合。

2.2 术后随访情况 本组25例患者经过12～18个月随访,平均(14.5±2.1)个月。复查X线片提示骨折骨性愈合,未出现移位、塌陷。骨折端骨性愈合时间4～7个月,平均(4.6±0.5)个月;末次随访时膝关节活动度:伸0 °～5 °,屈95 °～135 °,平均(115±18)°。

2.3 膝关节功能 膝关节稳定性检查:Lachman实验、轴移实验均为(-);1例患者因术后未能及时随访,康复锻炼不佳,术后2个月复查时出现膝关节僵硬,屈曲受限,经静脉麻醉下手法松解,1个月后复查屈伸活动度达到:5 °～110 °。2例患者发生膝关节创伤性关节炎,经口服非甾体抗炎药后症状改善。末次随访时,所有患者膝关节伸直都能达到0 °,屈膝100 °～135 °,平均(118.45±15.36)°。膝关节功能评分:Lysholm评分(82.35±5.63)分,IKDC评分(85.67±6.44)分,Tegner评分(5.75±0.54),HSS评分(83.43±8.87)分,其中优15例,良7例,中3例,优良率88%。膝关节功能恢复良好。患者末次随访4项指标,均较术前有显著性改善,差异有统计学意义(见表1)。

表1 术前及末次随访患者膝关节功能评价比较分)

2.4 典型病例 (1)44岁女性患者,车祸伤致左膝胫骨平台骨折(Schatzker Ⅴ型),行骨折切开复位内固定手术治疗(内外侧双钢板+前叉髁间嵴止点隧道固定)。末次随访患者IKDC评分82分,HSS评分85分(见图3～6)。(2)54岁男性患者,楼梯跌落伤致右膝胫骨平台骨折(Schatzker Ⅲ型),行骨折切开复位内固定手术治疗(后内侧钢板+前叉髁间嵴止点隧道固定),末次随访患者IKDC评分86分,HSS评分78分(见图7～10)。

图3 术前膝关节CT示髁间嵴骨折块 图4 术后CT示内外侧双钢板固定 图5 术后CT示置入的外排锚钉 图6 术后CT示胫骨髁间嵴骨块复位稳定

图7 术前膝关节CT示游离的髁间嵴骨折块 图8 术后CT示钢板内固定 图9 术后CT示双侧骨隧道 图10 术后CT示胫骨髁间嵴骨块复位稳定

3 讨 论

胫骨平台骨折约占全身骨折的1%,其治疗目标是力争获得一个关节面相对平整,力线良好以及无痛的膝关节,从而最大限度的减少创伤性关节炎的发生[6-7]。前交叉韧带的作用在于阻挡胫骨平台过度向前移动,若胫骨平台骨折累及前交叉韧带髁间嵴止点区域骨折将严重影响关节面平整及前交叉韧带的功能,故从治疗上要求做到对该区域骨折块的精确复位和固定,恢复前交叉韧带的功能,对膝关节功能的快速康复具有重要意义[8-10]。在缺少关节镜成像系统及器械辅助时,处理完胫骨平台骨折块之后,往往难以实现对前交叉韧带止点区域骨折的一期有效复位和固定。同时,这类骨折损伤类型,常合并关节囊、小腿筋膜的撕裂损伤,关节镜手术过程中可能会导致冲洗液渗漏,可引起组织间隙广泛水肿,甚至引起小腿骨筋膜室综合征[11-12]。

此外,在胫骨平台骨折复位内固定后的康复过程中,需要将膝关节被动屈伸活动,在前交叉韧带的牵拉作用下,有可能导致前交叉韧带髁间嵴处骨折块进一步移位、隆起;骨折块下的松质骨可能通过反复摩擦、激惹,甚至成为关节内游离体卡在髁间窝,从而引起膝关节屈伸活动受限,从而继发创伤性关节炎、关节不稳等并发症。为此笔者认为,在复位胫骨平台骨折块的同时,对前交叉韧带髁间嵴止点区域的骨折块的一期坚强固定,对于减轻术后创伤性关节炎的发生,减少并发症,十分必要。

对于前交叉韧带止点髁间嵴骨折块的固定,以往文献报道有很多固定方式方法[13-15],有切开或关节镜引导下采用拉力螺钉进行复位固定或采用钢丝进行张力带固定。上述固定方法虽然相对简单,但创伤较大,且容易出现钢丝断裂、螺钉松动、退缩,甚至引起钉尾撞击股骨髁间的并发症,而且一般需要二次手术取除钢丝或钢钉。现由于关节镜技术的普及,很多医生可在关节镜辅助下通过缝线—隧道技术实现对骨折块的有效固定,但由于关节镜学习曲线较长,短期内掌握关节镜缝合、隧道技术并非易事。

本研究尝试的治疗方法相对简洁,不借助关节镜设备,通过髌韧带内侧微创切口,在直视状态下借助相应的手术器械,通过胫骨内侧隧道技术结合双股高强缝线,可实现对前交叉韧带髁间嵴止点区域骨折块的有效固定。通过手术前后膝关节CT扫描对比显示,术后前交叉韧带髁间嵴骨折块得到有效复位,固定牢靠,从而实现骨与韧带的一期“全修复”,对患者的膝关节能够早期恢复功能锻炼,具有十分重要的意义。

术中注意事项:(1)髌韧带切口尽量靠近髌骨下极,拉钩显露时操作轻柔,减少对胫骨结节止点的暴力剥离。(2)术中视野显露不充分时,可考虑将膝关节屈曲30 °～45 °,结合膝关节内翻或外翻,膝关节可显露相对充分。(3)髌前脂肪垫不要过分切除,要适当保留,以减少术后膝前痛症状。(4)前交叉定位器打钻时,要合理设计方向角度,操作谨慎,避免碰到钢板螺钉,引起钻头断裂的情况。(5)操作时尽量选用双隧道技术,使两股缝线穿过韧带(前后分布均匀),压紧时应力相对分散,以避免出现单股缝线引起的骨折块“跷跷板”现象,以及单隧道、单股缝线引起的缝线失效或缝线切割韧带的现象。(6)外排钉植入时,建议用4.0 mm斯式针开口,勿敲击过猛,引起医源性骨折;拧入时,勿使钉尾完全陷入骨内,以免影响固定效果。(7)术后将膝关节腔内充分冲洗、引流,以减少骨碎屑在关节腔内残留。

综上所述,对于胫骨平台骨折合并前交叉韧带胫骨髁间嵴止点骨折的损伤类型,在不借助关节镜的前提下,采用胫骨骨折块切开复位内固定结合微创小切口缝线技术,能够将骨折块进行一期有效固定,有利于术后早期恢复膝关节功能康复锻炼,有利于膝关节活动度的恢复。对于不熟悉或不具备关节镜手术条件的术者,该手术方式可作为治疗选择。