不同入路行胫骨骨折髓内钉固定的疗效比较及术后膝部疼痛原因分析

廖云健,黄佳,尤加锐,李孝新,黄平,袁华兵,胡锐

(荆门市人民医院骨科,湖北 荆门 448000)

胫骨干骨折通常由高能量暴力导致,是最常见的长骨骨折[1-2]。严重的胫骨干骨折往往伴随严重的并发症,如骨筋膜室综合征、骨不连、骨折延迟愈合、骨髓炎等[3-5]。早期应用钢板固定术后并发症多,目前髓内固定作为胫骨干骨折治疗的金标准,已被骨科医生所普遍接受。虽然髓内钉固定具有安全、稳定、微创的特点,但是传统的髌下入路置钉技术存在术中透视不便、需反复变换体位、复位不良、复位后维持困难、术后膝前区疼痛等问题。术后膝前疼痛是此手术术后最常见的并发症。有研究显示[6],胫骨骨折髓内钉固定术后膝前疼痛发生率高达10%～86%。近年来通过髌上入路置钉治疗胫骨干骨折逐渐流行,但是两种不同入路在术后患肢功能恢复、骨折愈合、并发症、膝前疼痛方面仍存在一定争议。本研究通过对荆门市人民医院自2019年1月至2022年12月应用髓内针治疗的胫骨干骨折患者进行回顾性分析,并对膝前疼痛产生的原因进行了探讨,以期对临床工作提供更多的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准:(1)经CT或X线诊断为胫骨干骨折;(2)单侧闭合性骨折;(3)实施髓内固定者;(4)自愿签署知情同意书患者。排除标准:(1)合并免疫性疾病或结缔组织疾病,长期应用激素者;(2)精神异常或不能配合术后康复锻炼者;(3)合并脑卒中后遗症、脑瘫或四肢肌力及肌张力异常者;(4)哺乳、妊娠者;(5)合并骨代谢疾病者或病理性骨折、陈旧性骨折者;(6)临床资料不完整,中途失访者。

选取2019年1月至2022年12月符合上诉标准的143例患者纳入本研究进行回顾性分析。髌上入路(A组)74例,其中男39例,女35例;年龄34～55岁,平均(41.56±3.24)岁;髌下入路(B组)69例,其中男35例,女34例;年龄30～56岁,平均(40.56±5.54)岁。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05,见表1)。

1.2 手术方法 手术器械为钛制胫骨髓内钉系统。此系统有较好的生物相容性和生物力学稳定性。

1.2.1 A组 屈膝20 °～30 °,患侧小腿垫高20 cm,自髌上2 cm处作一3 cm纵行切口,仔细分离股四头肌肌腱与关节囊。专用手术套筒插入髌股关节间隙建立手术通道。透视确定进针点(前后位:胫骨髁间外侧脊内侧面,侧位:胫骨平台前缘斜坡)。顺套筒旋入导针,开口器缓缓开髓。牵拉、钳夹闭合复位胫骨,扩髓软钻由小到大依次扩髓,选取合适髓内钉旋入。透视复位满意后在瞄准器辅助下置入远近端交锁螺钉固定,拧入尾帽。再次透视确保骨折复位满意,内固定位置合适后,彻底冲洗术区并逐层关闭切口。

1.2.2 B组 患侧膝关节极度屈曲(约120 °),在髌骨下极至胫骨结节间作一4.0 cm纵行切口,锐性分离髌韧带并向两侧牵开。暴露胫骨结节上斜坡,确定进针点。牵拉、钳夹闭合复位,在维持复位的情况下植入髓内钉。置髓内钉及锁定钉步骤同A组。

1.3 术后处理 两组患者术后常规接受抗感染及镇痛处理,双下肢抬高30 °,术后第1天开始CPM功能锻炼、股四头肌等长收缩训练、踝泵训练、气压治疗预防血栓。术后第2天主动行非负重功能练习,术后第3～5天助行器辅助下部分负重。术后12～14 d拆线。术后复查骨性愈合后完全负重。

1.4 观察指标 (1)手术及住院时间、透视次数、骨愈合时间。术中出血量=吸引瓶中液体量-生理盐水+纱布渗血量,骨愈合时间:术后复查骨折断端无压痛叩击痛且X线片显示骨痂达骨折断端的50%。(2)术中失血量(显性失血量)=吸引瓶中液体量-生理盐水+纱布渗血量。术后隐性失血量=总失血量理论值-显性失血量+围手术期输血量+自体血回输量,其中总失血量理论值可根据Gross方程计算[7]。(3)术前及术后1、3、6个月疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS);术后1、3、6个月Lysholm评分、膝关节活动度(range of motion,ROM)、美国特种外科医院(the hospital special surgery,HSS)膝关节评分。

2 结 果

143例患者均获得随访,随访时间为7～10个月,平均(8.31±1.21)个月。除3例出现小腿肌间静脉血栓经抗凝治疗痊愈外,余患者未发生深部组织感染、内固定失效、骨不连、皮肤坏死、骨髓炎等严重并发症。两组术中及术后相关指标比较,差异无统计学意义(P>0.05,见表2)。两组患者术后1、3、6个月ROM比较差异无统计学意义(P>0.05,见图1);两组患者术前、术后1、3个月运动状态VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05),术后6个月VAS评分A组优于B组,差异有统计学意义(P<0.05,见图1);两组患者术后3、6个月Lysholm评分A组优于B组,差异有统计学意义(P<0.05,见图1);两组患者术后1、3个月HSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05);术后6个月随访HSS评分比较A组优于B组,差异有统计学意义(P<0.05,见图1)。

图1 两组不同时期ROM、VAS、HSS及Lysholm评分比较

表2 两组患者相关指标比较

典型病例一为41岁男性患者,因“交通事故至右胫骨干骨折”入院,入院诊断:右胫骨干骨折,入院后行右侧胫骨干骨折闭合复位髌上入路髓内钉内固定术,术后疗效满意(见图2～4)。典型病例二为37岁女性患者,因“高处坠落至左胫骨干骨折”入院,诊断为左侧胫骨干骨折,入院后行左侧胫骨干骨折闭合复位髌下入路髓内钉内固定术,术后疗效满意(见图5～7)。

图2 术前CT及X线片示胫骨干骨折 图3 术中侧位及前后位透视定位 图4 术后X线片示骨折复位满意

图5 术前CT及X线片示左侧胫骨干斜形骨折 图6 术中透视下导针定位 图7 术后X线片示胫骨骨折复位满意

3 讨 论

闭合复位髓内钉内固定作为胫骨干骨折常用的手术方式,具有创伤小、安全、操作简单、允许早期负重等优点[3,8-10]。髓内钉作为一种中心固定方式,有效避免了骨折断端软组织及骨膜的剥离,减少了对软组织的激惹,同时扩髓产生的骨碎屑填充骨折断端,具有自体植骨诱导骨形成的作用,为骨折提供了生物学愈合环境[4,11]。髓内钉的应用明显降低了胫骨干骨折不愈合的发生率,有着较好的临床效果[3,9,12-13]。本研究中143例患者均获得满意的治疗效果。术后6个月随访均达骨性愈合标准,未出现骨折延迟愈合、骨不连等严重并发症。

虽然髓内固定已经成为胫骨干骨折首选治疗方式,但是对髓内置钉手术入路的选择一直存在争议。目前髓内钉置钉主要分髌上、髌下入路两类。通常髌下入路是劈开髌腱显露胫骨平台斜坡进针,在直视下操作,简单、直接。但是术中极度屈膝,髌腱紧张容易造成骨折复位丢失。术中屈膝体位透视难以获得标准胫腓骨正侧位片,增加术中不确定性、透视次数及手术时间[4,11,14]。本研究A组手术时间(68.59±9.87)min短于B组(72.25±8.55)min,而术中透视次数也明显优于B组。但是两组患者在住院天数、骨折愈合时间、术中出血量及隐性失血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。郇振东、Al-Azzawi等[11,15]研究结论与本研究相似。这说明两种入路的有效性及安全性相当,但在术中便捷性方面A组要优于B组,且两者均可放心在临床使用。

本研究结果显示,A组术后6个月膝关节HSS评分,术后3、6个月Lysholm评分均优于B组。分析原因可能是本研究中A组术后疼痛更轻,更有利于锻炼;其次可能是屈伸膝关节时髌腱应力更集中,但B组对髌腱激惹更明显。两组患者术后1、3、6个月HSS、Lysholm评分均呈递增趋势,说明术后持续康复锻炼有助于膝关节功能恢复。Abdolhossein、Ozcan等[2,14]的研究结果也支持这一观点。同时本研究中两组膝关节ROM评分比较差异无统计学意义(P>0.05),可能是因为虽然两种入路均有损伤伸膝装置,但其程度尚不足以对膝关节活动度造成明显影响。

术后膝前疼痛一直是髓内钉治疗后的一个主要并发症,但是术后膝前疼痛原因仍然存在争议。Ahmad等[16]对60例患者随机对照研究发现髌腱入路术后膝关节疼痛率高于非髌腱入路,因此他们认为手术入路与术后膝关节疼痛相关。这与Wang等[4]荟萃分析结论一致。但Ozcan[14]、仲飙[17]、Jayaraju等[18]研究结果却与此相反,他们发现髓内钉术后均有较高的膝前疼痛发生率,与手术入路无关。而Väistö等[13]通过对术后膝痛患者超声检查发现,不同入路之间的膝关节超声表现差异无统计学意义。本研究中术后1、3个月两组患者运动状态下VAS评分差异无统计学意义(P>0.05),但在术后6个月B组VAS评分明显高于A组,这说明A组在改善术后膝前疼痛方面具有优势。这与MacDonald等[19]研究结论相似。此外MacDonald等[19]还认为术中注意保护屈膝装置及膝周软组织能降低术后膝部疼痛发生率,术后的高度屈膝活动会严重影响膝关节疼痛程度。而Abdolhossein等[2]也认为术后的膝前疼痛与髓内钉置入时的医源性损伤有关,尤其是髌腱损伤程度是术后膝前疼痛的关键因素。而Verhofstad等[20]通过对72例膝前疼痛患者原因分析发现隐神经分布区感觉障碍占比高达78%,隐神经髌下支医源性损失后疼痛达38%,因此他们认为髓内固定时医源性神经损伤是术后膝前顽固性疼痛的重要原因之一。此外,Agarwal等[21]认为髓内钉尾帽位置也是导致膝前疼痛原因之一,并且尾帽向前突出与静息痛相关,向上突出与跪痛相关。而将突出的尾帽控制在5 mm以内可明显减轻膝痛[22]。笔者认为胫骨髓内钉术后膝前疼痛是多种因素综合作用的结果,其还可能与术中膝部脂肪垫、髌腱等软组织损伤、髌骨关节面软骨异常受力、术后康复锻炼、股四头肌力量等有关[6,23-26],而选择非髌腱入路及降低术中副损伤有助于降低疼痛率发生、减轻痛感。

综上所述,经髌上与髌下入路行髓内钉固定术治疗胫骨干骨折均可取得良好的手术效果,但髌上入路更具优势。术中减少医源性损伤,避免尾帽过多突出,持续加强功能锻炼能减少膝关节疼痛发生。