婴幼儿与儿童化脓性髋关节炎术后髋部后遗畸形的比较分析

丁仰坤,于嘉智,刘祥飞,刘涛

(济南市儿童医院骨科创伤外科,山东 济南 250000)

化脓性髋关节炎是金黄色葡萄球菌等化脓性细菌引起的髋关节滑膜炎症和化脓性积液[1-2]。化脓性髋关节炎在儿童关节感染中较为常见,占32%～39%,发病率为0.015‰～0.20‰,发病年龄以婴幼儿多见[3-4]。化脓性髋关节炎目前提倡早发现、早治疗,而髋关节切开引流术是治疗儿童化脓性髋关节炎的主流手术方式,通过手术大部分感染都能得到有效控制[3,5-6]。然而,由于医疗条件有限以及临床症状的不典型,化脓性髋关节炎常有延误诊疗[7-8]。这些病例即使进行了髋关节切开引流术的治疗,后期仍然会继发股骨头坏死、髋关节半脱位、髋臼发育不良等髋部后遗畸形[9-14],严重威胁儿童骨关节健康。近期化脓性髋关节炎术后后遗畸形已被大多数学者所关注[8,10],然而较少有比较婴幼儿与儿童术后髋部后遗畸形的临床特点的研究。本研究回顾性分析2016年6月至2022年9月济南市儿童医院收治的化脓性髋关节炎患儿临床资料,均经髋关节切开引流术治疗,并对不同年龄阶段的患儿的术后后遗畸形进行比较,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准:年龄<14岁;手术或病理证实为化脓性髋关节炎;手术方式为髋关节切开引流术;随访时间为>6个月。排除标准:早产儿、患有骨代谢疾病、长期服用药物、先天性畸形、神经肌肉疾病以及临床资料不完整者。

根据纳入及排除标准,共有31例31髋纳入本研究,其中男18例,女13例;年龄9 d～10岁,中位年龄为8.5(1.1,65.3)个月。患儿延误治疗时间2～20 d,中位时间为6.0(5.0,10.0)d。术前MRI检查显示伴病理性髋关节脱位13例,伴股骨近端骨髓炎4例,均为婴幼儿。

1.2 手术方法 所有患儿手术均由小儿骨科高级别医师完成。患儿取仰卧位,静吸复合麻醉生效后,常规消毒、铺巾;取髋关节前方入路,依次切开皮肤、皮下,股直肌、缝匠肌牵向前内侧,显露髋关节囊前外侧,切开关节囊,显露股骨头前外侧;取少许关节液送脓液细菌培养;反复冲洗髋关节,关节囊开放留置负压引流管。需要二次手术者留置负压引流装置,二次手术后拆除负压引流管。

1.3 术后处理 术前合并病理髋关节脱位者,年龄≤6个月佩戴Pavlik吊带,>6个月佩戴髋关节外展支具。其余患者卧床休息免负重6周。术后静脉滴注抗生素治疗,发热、关节肿痛等临床症状消失,炎症指标(血常规、C反应蛋白、血沉)达到正常后出院。

1.4 评估标准及观察指标 收集所有符合标准的患儿的一般临床资料,包括性别、年龄、侧别、发病时间、临床症状,随访时间等,进行定期门诊和电话、微信随访。

采用Bennett临床分级评估临床功能[13],优:髋关节不影响儿童玩耍或运动,无疼痛,髋关节活动范围不受限;良:髋关节偶尔疼痛,活动轻度受限,但不影响儿童玩耍或运动;可:运动后髋关节疼痛,关节活动受限,双下肢不等长;差:髋关节功能差于“可”等级。其中优、良为满意。

根据末次随访时骨盆正位X线片进行影像学评估。通过测量髋臼指数评估髋臼发育不良,末次随访时年龄>48个月、髋臼指数>26 °或年龄≤48个月、髋臼指数>28 °则为髋臼发育不良[15-16];测量Reimer’s外移指数评估有无髋关节半脱位[17];根据Salter标准确定有无股骨头坏死[18]。所有影像学测量与评估均经过两位高级别临床医师审核。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0统计软件对所有数据进行统计分析。计量资料包括纳入病例的年龄、住院时间、延误治疗时间、随访时间以中位数M(Q1,Q3)表示,两组比较,连续性变量以M(Q1,Q3)表示,采用Mann-Whitney test U检验进行分析;分类变量以频数n表示,两组比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

31例患儿住院时间19～60 d,中位住院时间27.0(22.0,31.8)d。术中关节脓液细菌培养阳性率为60%,均为金黄色葡萄球菌,其中耐甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus,MRSA)占61.1%。31例患儿均获6～36个月随访,中位随访时间12.0(8.0,12.2)个月。患儿均获影像检查,末次随访的影像学评估,其中髋臼发育不良15例,半脱位13例,股骨头坏死26例。总体后遗畸形发生率83.9%(26/31)。29例完成Bennett临床功能评分,其中优3例,良14例,可10例,差2例。剩余2例因未能来门诊复查,不能进行临床功能评估。

所有病例根据年龄大小分为婴幼儿组(年龄≤3岁)与儿童组(>3岁),其中婴幼儿组共20例,儿童组11例。对比两组病例临床特点,二者在性别、发热患儿比例、延误治疗时间、住院时间、细菌培养阳性率及MRSA阳性率等方面差异无统计学意义,但两组是否伴病理性髋关节脱位比较有显著差异,差异具有统计学意义(P<0.05,见表1)。

表1 两组化脓性髋关节炎临床特征比较

表2所示,婴幼儿组的临床功能满意率显著差于儿童组,差异有统计学意义(P<0.05)。其中婴幼儿组发生残余髋臼发育不良及半脱位的概率显著大于儿童组,差异有统计学意义(P<0.05);而婴幼儿组与儿童组股骨头坏死的发生率大致相当,两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组术后影像学评估及临床功能的比较(例)

典型病例为一6个月女性患儿,因“发热伴左下肢活动受限10 d”入院。入院查体:左髋髋肿胀,屈曲位,髋部伸直受限,被动伸直哭闹。MRI检查示左髋关节内见长T2高信号,左侧髋关节间隙明显增宽,股骨头明显外移,位于髋臼外缘水平,提示病理性髋脱位。诊断为化脓性髋关节炎合并病理性髋脱位。采用髋关节切开负压引流术治疗。术后1年半复查髋关节X线片示:左髋臼指数35 °,右侧24 °,提示残余发育不良;Reimer’s外移指数50.2%,考虑半脱位;左侧股骨头扁平,根据Salter标准提示股骨头坏死(见图1～2)。

图1 术前MRI示左侧髋关节积液合并病理性髋脱位

图2 术后1年6个月髋关节X线片示左侧残余髋臼发育不良、半脱位、股骨头坏死

3 讨 论

化脓性髋关节炎是儿童骨科常见的滑膜关节感染,感染来源于血行传播,开放伤口直接蔓延,或邻近股骨干骺端骨髓炎的浸润等[1-2]。前期文献表明金黄色葡萄球菌是引起化脓性髋关节炎的主要致病菌[5,19-21],本组病例金黄色葡萄球菌阳性率也达到了60%,但值得注意的是髋关节炎关节脓液细菌培养的阳性率并不高,最近兴起的宏基因组高通量测序法等技术可能提高阳性率[22]。

髋关节切开引流术治疗急性化脓性髋关节炎已成为儿童骨科专家的共识[1-2,6]。一项系统综述阐明相比于关节镜及关节穿刺置管术,传统的关节切开引流术治疗化脓性髋关节炎更加有效、更加可靠[6]。本研究病例确诊后均采用髋关节切开引流术,术后患儿发热、髋关节肿痛等临床症状逐渐消失,炎症指标(血常规、C反应蛋白、血沉)也都恢复正常,最后临床愈合出院,证实了关节切开引流术的有效性与可靠性。

尽管如此,本研究通过短期随访观察发现化脓性髋关节炎术后出现较多的后遗畸形的病例,总体后遗畸形发生率为83.9%。主要包括髋关节半脱位、髋臼发育不良、股骨头坏死等。早在20世纪90年代,Bennett等[13]通过对43例平均年龄3.5岁的化脓性髋关节炎的患儿进行了平均44.5个月的随访研究,发现术后总体后遗畸形发生率达61.9%。本研究中病例髋关节后遗畸形的发病率与前期研究相比较高,是由于化脓性髋关节炎的早期诊断困难,临床特征不典型,延误诊治疗所致[8,13,20]。以往的研究认为延迟治疗是影响儿童化脓性髋关节炎的预后重要因素,且延迟诊疗超过4 d就会增加后遗畸形的风险[8-9,11,13,20]。本研究中婴幼儿组与儿童组病例平均延误时间为6 d,大部分病例都属于延误治疗,这可能是髋关节切开引流术后出现了较多后遗畸形的重要原因。传统的开放性关节切开引流术中大范围切开关节囊暴露髋关节,也有引起髋关节脱位、并发缺血性坏死的风险[21,23]。大多数学者认为年龄小也是影响患儿预后的关键因素,婴幼儿出现的后遗畸形往往较儿童多且严重[13-14,20,24]。本研究中婴幼儿组的临床功能及影像学满意率均劣于儿童组,也符合这一观点。另外,通过对婴幼儿与儿童期化脓性髋关节炎的临床特征分析发现,婴幼儿特别是1岁以内的婴儿更加容易伴发病理性髋脱位、股骨近端骨髓炎,也增加了术后出现髋关节后遗畸形的发生率。

通过进一步研究,发现婴幼儿组术后后遗畸形主要是残余髋臼发育不良、股骨头坏死、半脱位等。而儿童组后遗畸形以股骨头坏死为主,髋臼发育不良、半脱位少见,短期临床功能较好。因此,婴幼儿与儿童后遗畸形有着很大的不同。首先,化脓性髋关节炎关节囊内压力的持续升高可能导致供应股骨头圆韧带的血管闭塞和血栓形成,进而导致股骨头骨骺缺血引起股骨头坏死[24-25]。婴幼儿股骨头骨骺内存在微小的血管,髋关节感染后细菌有可能会通过骨骺内血管向骨骺扩散发展,形成血栓导致股骨头骨骺、次级骨化中心缺血,进一步加重股骨头坏死[21]。而儿童的股骨头骨骺内没有这些血管,因此婴幼儿股骨头坏死的程度有可能较儿童更为严重。其次,婴幼儿尤其是新生儿关节较为松弛,化脓性髋关节炎的髋关节囊内压力升高也可能导致髋关节扩张,引起髋关节半脱位或脱位[21,26]。本组13例婴幼儿术前存在病理性髋脱位,髋关节切开引流术后这些患儿经过佩戴Pavlik吊带或支具治疗虽能自行复位,但随访中发现髋关节并不稳定,13例婴幼儿术后3个月至半年逐渐出现了髋关节半脱位,这与Agarwal等[26]学者系列病例报道中阐述的关节切开引流后出现髋关节半脱位或脱位的情况类似。儿童髋关节较为成熟、稳定,关节囊及附着周围肌肉较坚韧,化脓性髋关节炎发病后不易出现病理性髋关节半脱位和再脱位,但术后由于髋关节内滑膜增生以及髋臼“Y”型软骨的损伤,易出现髋臼内壁增厚[12,24-25,27]。本研究中1例髋关节半脱位的患儿可能与此有关。

髋臼指数是髋臼形态发育的重要指标,也是评估是否手术干预的重要依据。髋臼指数的发育与年龄明显相关,一般正常儿童4岁前髋臼指数持续下降,是发育的高峰期,4岁后则进入平台期[18]。因此,婴幼儿是髋臼发育成形的重要时期。炎症对髋臼骨骺软骨及“Y”型软骨的浸润破坏,影响髋臼软骨骨化,甚至出现“Y”型软骨早闭,也是引起髋臼发育不良的重要原因之一[12,27]。另外,头臼匹配是髋臼塑形的关键所在,婴幼儿化脓性髋关节炎特别是合并病理性髋脱位的患儿,术后髋关节不稳定,头臼不匹配,影响髋臼塑形,也是引起髋臼发育不良的重要原因[17-18]。而儿童髋关节髋臼软骨逐渐骨化,骨性髋臼指数逐渐趋于平缓。化脓性髋关节炎的髋关节内细菌毒素及炎症因子主要影响髋臼关节软骨[27],短时间内对骨性髋臼指数影响不大,因此儿童基本无髋臼发育不良的发生。需要重视的是髋关节炎炎症破坏会造成不可逆的髋关节软骨损伤,长期磨损会导致骨关节炎[28-29]。本研究随访过程中发现,部分病例开始出现走路疼痛症状,提示开始出现骨关节炎的症状。骨关节炎对患者生活质量影响较大,患儿成年后往往需要通过全髋关节置换术来改善髋部功能和生活质量[29-30],因此对于这部分病例仍需要长期随访观察。

本研究还有许多不足之处:(1)样本量少,有失访的病例,并且是回顾性研究,不可避免存在选择性偏倚;(2)本研究为短期随访,不能准确对股骨头坏死进行分型,不能准确统计两组二次手术的概率,因此不能比较两组股骨头坏死的严重程度和再手术率;(3)文章只比较了髋臼发育不良、股骨头坏死、髋脱位这三种后遗畸形的特点,但对于其他的后遗畸形如髋内翻等未做相应比较,不能完全反应婴幼儿与儿童后遗畸形的临床特点。

综上所述,髋关节切开引流术能够有效治疗化脓性髋关节炎,但术后后遗畸形仍然较高,分析可能与延误治疗、年龄较小、合并病理髋关节脱位、手术方式等因素有关。婴幼儿与儿童两者比较,婴幼儿有较高的后遗畸形发生率,更易继发髋臼发育不良、半脱位、股骨头坏死等后遗畸形。