改良Smith-Peterson入路髋臼周围截骨术治疗成人髋关节发育不良

林行会,许志庆,庄至坤,吴昭克

(福建省泉州市正骨医院关节科,福建 泉州 362000)

髋关节发育不良(developmental dysplasia of the hip,DDH)是婴幼儿期髋关节发育异常导致髋关节生物力学和解剖结构改变的疾病,髋臼和股骨头匹配不良致髋关节不稳,髋关节反复活动、磨损不断进展可继发髋关节骨关节炎,这类患者往往相对年轻时就出现明显的髋关节疼痛及活动受限,从而不得不接受人工全髋关节置换手术治疗[1-4],因此对于成人DDH应早期发现并在未发展至髋关节骨关节炎晚期前干预治疗。1988年Ganz等[5]首次描述了髋臼周围截骨术(periacetabular osteotomy,PAO),PAO通过手术改变髋臼解剖方向,增加髋臼对股骨头的包容,改善两者的匹配关系,使髋关节的旋转中心内移及髋关节负重面软骨的应力减少,从而减缓甚至避免髋关节骨关节炎的发生。与其他髋臼截骨相比,它具有保留髋臼后柱完整性,允许更多初级稳定性等优势,逐渐在临床上得到广泛应用并取得满意的疗效[3,6-9]。虽然PAO治疗成人DDH的临床疗效满意,但是PAO的手术难度比较大,技术要求高,学习曲线也比较长,需要术者不断地总结并积累相关临床经验,才能取得好的手术疗效。本研究回顾分析泉州市正骨医院2018年7月至2021年1月采用改良Smith-Peterson入路行PAO治疗成人DDH随访2年以上的21例患者的病例资料,研究其近中期临床疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准:(1)骨盆正位X线片上测得外侧中心边缘(lateral center edge,LCE)角<20 °,臼顶倾斜角(Tönnis角)>10 °;(2)随访时间超过2年。排除标准:(1)同时行股骨近端截骨手术治疗;(2)既往术侧髋关节手术史。

本研究共21例(21髋)成人DDH患者,其中男1例(1髋),女20例(20髋);均行单侧髋关节手术;左髋12例,右髋9例;年龄18～44岁,平均(32.15±10.81)岁;身体质量指数19.40～28.50 kg/m2,平均(24.21±3.05)kg/m2;疼痛病程6～23个月;改良Tönnis骨关节炎分期[10]0期5例(5髋),Ⅰ期14例(14髋),Ⅱ期2例(2髋)。本研究获泉州市正骨医院伦理委员会批准,所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 术前影像评估 完善骨盆正位、患髋外展30 °位、患髋65 °假斜位、双下肢全长X线片、CT三维重建,测量LCE角、Tönnis角、改良Tönnis骨关节炎分期、股骨头超出指数(extrusion index,EI)、前方中心边缘(anterior center edge angle,ACE)角。

1.2.2 手术方法 患者全麻仰卧体位,采用改良Smith-Peterson入路(从髂前上棘弧向大转子并止于大转子前部远端),游离股外侧皮神经并牵向内侧予以保护,行髂前上棘截骨,将截骨块(大小约2.0 cm×1.0 cm×0.5 cm)连同腹股沟韧带和缝匠肌推向内侧。剥离显露髂骨内板,干纱填塞止血。于阔筋膜张肌和缝匠肌肉间隙进入,使用体位垫保持患侧髋关节屈曲,游离股直肌直头,但不予切断。

坐骨支截骨:从股直肌内侧-髂腰肌间隙深入,将髂腰肌和髂关节囊肌与髋关节囊分离,沿关节囊与髂腰肌之间钝性分离直达髋臼坐骨支,扪及髋臼下沟,放置月牙形骨刀,透视确认截骨位置和方向满意后行坐骨支不完全截骨,保留坐骨支后约1/2区域完整性,注意避免骨刀尖突破外侧骨皮质损伤坐骨神经。

耻骨截骨:再次屈曲并轻度内收患侧髋关节,暴露耻骨上支和耻骨粗隆,两把Homan拉钩分别置于耻骨上支的上下缘,透视下在耻骨粗隆内侧1.0 cm处截断耻骨上支(约斜45 °向上截骨),注意保护闭孔神经和血管。

髂骨截骨并会师:髂骨外板放置钝Homan拉钩,骨膜下剥离四边体,一把反向Homan拉钩抵于坐骨棘,显露四边体内侧面,自骶髂关节下约1.0 cm距弓状线1.0 cm处指向坐骨棘方向行髋臼后方四边体截骨。用摆锯距关节面2.5 cm行臼顶截骨,使臼顶截骨与髋臼后方四边体截骨线及坐骨支截骨线会师。

髋臼旋转及固定:向前外方旋转髋臼截骨块,透视下观察髋臼前侧覆盖及外侧覆盖满意,避免过度前倾出现交叉征,直径2.5 mm克氏针临时固定后屈曲内旋、外旋髋关节,活动满意并无撞击。依次拔除克氏针并以3枚合适长度的直径4.5 mm全螺纹皮质骨螺钉固定髋臼骨块。截骨处植入源自耻骨上支截骨后剩余部分的自体骨,2枚合适长度的直径3.5 mm全螺纹皮质骨螺钉将髂前上棘截骨块原位固定。再次透视位置满意后大量生理盐水反复冲洗术区,截骨处注射氨甲环酸注射液1 g,放置负压引流管1条,逐层缝合切口。21例患者术中均常规行关节囊切开探查,9例发现股骨头颈交界区Cam畸形,均进行骨软骨成形术;11例发现盂唇撕裂,均使用锚钉修复固定。

1.3 术后处理 术后48 h拔除负压引流管,均常规予预防感染、止痛、消肿等处理。术后麻醉清醒即可进行踝泵训练;术后第1～2天开始股四头肌收缩功能锻炼,可在康复师指导下扶双拐下地不负重行走;术后第6周开始扶拐部分负重行走;术后第3～6个月根据骨愈合情况完全负重行走。术后第3天、1个月、3个月、6个月、12个月及随后每年复查骨盆正位X线片、患髋关节侧位、患髋关节65 °假斜位片及行临床评估。

1.4 评估指标

1.4.1 临床评估指标 术中出血量、手术时间、住院天数、并发症情况、术前及末次随访Harris评分[11]。并发症情况包括是否发生血管损伤、神经损伤、髋臼后柱骨折、切口愈合不良、感染、下肢深静脉血栓等。

1.4.2 影像学评估指标 截骨愈合情况、LCE角、Tönnis角、改良Tönnis骨关节炎分期、EI、ACE角。

2 结 果

2.1 临床评估 术中出血量(779.52±29.60)mL,手术时间(115.95±4.44)min,住院时间(7.29±0.35)d。术后均获得随访,随访时间24～48个月,平均(33.73±9.12)个月。患者均未出现血管损伤、髋臼后柱骨折、切口愈合不良、感染、下肢深静脉血栓。2例(2髋)术后出现股外侧皮神经支配区麻木,未予特殊处理,术后3个月后自行恢复;余19例未出现神经损伤。末次随访Harris评分(89.67±3.44)分优于术前(72.67±4.32)分,差异有统计学意义(P<0.05,见表1)。

表1 患者手术前后临床与影像学指标比较

2.2 影像学评估 术后12个月患者均截骨愈合,均未出现截骨块骨坏死,术后LCE角(31.67±3.86)°优于术前(9.86±3.25)°,Tönnis角(6.57±2.44)°优于术前(15.05±2.48)°,EI(11.33±2.96)%优于术前(29.19±2.89)%,ACE角(30.67±3.71)°优于术前(8.62±3.31)°,差异均有统计学意义(P<0.05,见表1)。

2.3 典型病例 26岁女性患者,因“左髋部疼痛、活动受限进行性加重1年”入院,诊断:双侧髋关节发育不良伴左髋关节骨关节炎,行X线片提示左髋改良Tönnis骨关节炎Ⅰ期,LCE角5 °,Tönnis角21 °,EI 44.18%,ACE角11.5 °,行改良Smith-Peterson入路PAO截骨矫形术,术后复查X线片可见LCE角38 °,Tönnis角8 °,EI 7.04%,ACE角30.9 °,术后2年患者已恢复正常生活及劳作,复查X线片提示截骨区愈合良好,取出内固定(见图1～6)。

图1 术前X线片示股骨头外侧包容不良 图2 术前假斜位X线片示股骨头前方包容差 图3 术前CT三维重建示股骨头包容不良

图4 术后1个月X线片示股骨头外侧包容明显改善 图5 术后假斜位X线片示股骨头前方包容明显改善 图6 术后24个月X线片示截骨愈合良好,取出内固定

3 讨 论

PAO通过手术增加髋臼对股骨头的包容,改善两者的匹配关系,使髋关节负重更均匀分配,减缓甚至避免髋骨关节炎的发生[12]。PAO与其他髋关节截骨术比较具有一定优势:(1)保留髋臼后柱完整性,具有更多初级稳定性,术后患者可避免长时间卧床,早期活动;(2)单一手术切口即可完成多平面截骨,实现更好的矫形,明显改善髋臼和股骨头两者的匹配关系;(3)术中可行关节囊切开探查,处理可能存在的股骨髋臼撞击和修复病变的盂唇[13];(4)保持真骨盆的形态不变,避免术后对年轻女性分娩造成影响;(5)可有效延迟甚至避免人工髋关节置换手术[14]。因此,PAO逐渐在临床上广泛应用。1988年Ganz首次描述PAO并于2008年报道了对58例(68髋)PAO术后患者进行平均20年随访,研究结果显示最后随访时保髋率达到60%[15]。Wells、Grammatopoulos等[6,16-17]研究均报道PAO术后明显改善患者髋关节功能评分,明显改善髋臼和股骨头两者的匹配关系,中远期临床疗效满意。程徽等[18]1997年率先应用PAO治疗DDH,并于2014年报道了对123例(137髋)PAO术后患者进行平均8.1年随访,研究结果显示PAO显著改善DDH患者的髋关节骨性覆盖和功能,末次随访时髋关节生存率为97.8%。高仁智、宋永兴等[7,19]研究也报道PAO术后患者影像学指标和Harris髋关节评分均获得明显改善,临床疗效确切。本研究采用PAO治疗21例(21髋)成人DDH患者结果显示PAO术后LCE角、Tönnis角、EI、ACE角较术前明显改善,随访时间均超过2年,末次随访Harris评分(89.67±3.44)分也较术前显著改善。

虽然PAO的临床疗效确切[20-21],但手术难度比较大,手术技术要求高,学习曲线比较长,并发症发生率也较高,因此令不少外科医生望而却步。本研究作者总结PAO治疗成人DDH的系列治疗要点如下,(1)严格把控PAO手术适应证:①Y形软骨闭合且年龄<50岁;②患侧髋关节EI>25%和/或Tönnis角>10 °和/或ACE角<20 °和/或LCE角<20 °;③改良Tönnis骨关节炎分期0期、Ⅰ期或症状较轻的Ⅱ期,关节间隙无明显狭窄;④CroweⅠ型或、Ⅱ型;⑤患侧髋关节疼痛但活动度好。(2)选择合适的手术入路,本研究选择改良Smith-Peterson入路,较髂腹股沟入路、双切口入路具有以下优势:①单一手术切口,术中游离股直肌直头但不予切断,有利于术后早期股四头肌功能锻炼;②解剖清晰,可减少神经血管损伤等并发症发生率[22];③DDH患者常合并股骨头颈交界区Cam畸形[14]、盂唇撕裂[23],改良Smith-Peterson入路可切开前关节囊探查并处理关节内病变。本研究术中切开前关节囊探查9例发现股骨头颈交界区Cam畸形,均进行骨软骨成形术,11例发现盂唇撕裂,均使用锚钉修复固定。④髂前上棘截骨可改善四边体显露从而有利于截骨操作。(3)防治PAO常见手术并发症。①术前重视PAO手术规划,借助CT三维重建、3D打印实物模型制定详细的PAO手术方案有助于减少相关并发症[24-25];②血管损伤是PAO的严重并发症之一。耻骨截骨时两把Homan拉钩分别置于耻骨上支的上下缘避免损伤闭孔动脉及与髂外动脉间的吻合支(死亡之冠)。显露四边体时避免损伤周围丰富的骨盆蔓状静脉丛,必要时干纱填塞止血;③神经损伤是PAO的常见并发症之一。最常见的是股外侧皮神经损伤,有研究指出由于其解剖原因常容易损伤,术中由阔筋膜张肌与缝匠肌间隙进入后游离股外侧皮神经并牵向内侧予以保护。坐骨神经损伤后果较为严重,不易恢复,坐骨支截骨时注意避免骨刀尖突破外侧骨皮质损伤,髋臼后柱截骨及与坐骨支截骨会师时也需注意避免损伤;本研究2例(2髋)术后出现股外侧皮神经支配区麻木,未予特殊处理,术后3个月后自行恢复;④髋臼后柱骨折也是PAO的常见并发症,初级稳定性破坏,术后不能早期下地活动[26],坐骨支不完全截骨及髋臼后方四边体截骨均应注意截骨深度从而保留髋臼后柱完整性;⑤本研究所有患者均未发生髋臼截骨块不愈合、骨坏死,考虑与截骨块足够大、接触面积大[27]、截骨处植入自体骨,螺钉牢靠固定、术后严格把控负重行走时间密切相关。

综上所述,改良Smith-Peterson入路行PAO治疗成人DDH严格把控手术适应证,重视常见手术并发症的防治,可有效改善髋关节骨性覆盖,显著改善髋关节功能,近中期疗效满意。但本研究仍存在一定局限性:(1)未与其他手术入路对比进行随机对照研究;(2)研究样本量相关较少;(3)随访时间相对较短,仍需要进一步远期随访。