经外周静脉穿刺的中心静脉导管置管晚期肝癌患者采用PDCA 循环干预的效果

吕 源 李纳新

1.首都医科大学附属北京佑安医院肝病消化中心二病区，北京 100069；2.首都医科大学附属北京佑安医院经外周静脉穿刺的中心静脉导管专科护理门诊，北京 100069

晚期肝癌患者病情危重，多数患者错失手术最佳手术时机，需长期接受化疗，以延长生存期[1-2]。经外周静脉穿刺的中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）作为一种科学的静脉输液技术，能够避免反复穿刺，减轻化疗药物给患者外周血管带来的刺激[3-4]。但PICC 置管存在一定的感染风险，且易出现导管堵塞及脱出等不良事件[5-6]。由于晚期肝癌患者化疗周期较长，需长期接受PICC 置管，长此以往，患者易出现不耐烦或抵触等情绪，影响其治疗依从性。PICC 置管常规护理模式在护理内容及方法上较为单一，且缺乏持续性和灵活性，护理效果有限。PDCA 循环通过计划、实施、检查及处理4 个环节，能够及时发现问题和不足，并制订解决措施，将其投入下一个循环进行解决，或可提高护理效果[7]。本研究旨在分析PDCA 循环模式应用于晚期肝癌行PICC 置管患者的效果，以期提高该类患者的护理效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月至2022 年1 月首都医科大学附属北京佑安医院收治的82 例PICC 置管晚期肝癌患者作为研究对象，通过随机数字表法将其分为对照组（41 例）、干预组（41 例）。对照组中男23 例，女18例；年龄38～78 岁，平均（60.36±4.62）岁；受教育程度：初中及以下12 例，高中15 例，大专及以上14 例。干预组男22 例，女19 例；年龄36～79 岁，平均（61.04±4.73）岁；受教育程度：初中及以下10 例，高中17 例，大专及以上14 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过首都医科大学附属北京佑安医院伦理委员会批准（38265-3）。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：诊断为晚期肝癌，临床诊断与《内科学》[8]中相关标准诊断标准相符，经病理学检查确诊为肝癌Ⅳ期；需接受化疗，且化疗时间＞1 个月；首次行PICC 置管；患者预计生存时间＞3 个月；患者及家属充分了解研究内容和细节，且自愿参加研究。排除标准：穿刺部位伴有感染性病变；并发精神障碍或患精神性疾病；难以全程配合本研究。

1.3 研究方法

对照组行常规护理。①PICC 置管穿刺前，主动向患者及家属介绍PICC 相关知识及注意事项等，强化健康宣教。②给予患者语言上的鼓励和疏导，缓解其负面情绪。③叮嘱患者穿刺当日尽量减少穿刺肢体活动，并在结束穿刺后按照1 次/3 d 进行换药。④PICC置管期间，密切观察导管状况，若发现导管堵塞、折叠、脱出或出血及感染等并发症，需第一时间通知医师给予处理。

干预组在对照组基础上实施PDCA 循环干预。（1）组建小组。组建PDCA 循环护理小组，纳入肿瘤内科医师、护士长各1 名，责任护士3 名，护士长担任小组组长。组长负责组织组员系统学习晚期肝癌PICC置管知识及PDCA 护理知识，强化PDCA 护理技能培训。培训后对护理人员进行考核，确认其考核合格。（2）计划（plan，P）。收集和整理首都医科大学附属北京佑安医院既往晚期肝癌行PICC 置管病例资料，分析护理中常见问题、并发症、不良事件及原因，结合相关文献资料，制订科学的护理计划和方案。（3）实施（do，D）。①健康宣教。通过语言宣教结合小视频宣教的方式，向患者及家属介绍PICC 置管相关知识。为避免沾染，护理人员可提前录制小视频，将患者及家属添加至同一微信群内，通过微信群上传宣教视频，向其普及PICC 置管知识、护理要点，重点示范置管后自我护理方法。②心理疏导。向患者讲述肝癌晚期PICC置管的优秀案例，增强患者信心。同时，增加死亡教育内容，告知患者死亡是所有人的必经阶段，只是时间及方式存在不同，使其能够坦然面对疾病和死亡，积极配合PICC 置管等治疗工作。③并发症及导管不良事件干预。强化PICC 置管后巡视工作，根据需要使用粘贴无菌贴膜等加强导管固定。输液前以生理盐水冲管，确认无堵塞后方可输液，若输注大分子液体，则应在结束输注后及时冲管，防止堵塞。为防止穿刺部位出血，可选择纱布放置于穿刺部位进行固定，并可使用藻酸盐水胶敷料等进行止血。坚持无菌操作原则，避免感染，若发现穿刺部位红肿，可遵医嘱使用抗生素软膏涂抹局部皮肤。警惕静脉血栓，科学选择血管，首次穿刺前可通过肝素盐水浸泡导管，促进血液流动，防止造成血栓。（4）检查（check，C）。小组组长检查护理计划及方案的具体执行和落实情况，指出存在的不足，确认是否存在无菌操作不到位等问题，评估患者阶段性心理状态，检查患者及家属是否正确掌握置管后自我护理方法，1 次/周。（5）处理（act，A）。根据阶段性检查结果，对该阶段的护理管理质量进行评估，识别负性情绪仍较明显，或尚未掌握正确PICC 置管后自我护理方法的患者，同时总结PICC 置管中仍存在的问题、并发症及导管不良事件，积极寻找原因，制订改进措施，并将其纳入下一护理循环中进行处理。

两组均干预1 个月，并给予2 个月随访。

1.4 观察指标

PICC 置管依从性：随访2 个月后，通过首都医科大学附属北京佑安医院自制PICC 置管患者依从性调查问卷（Cronbach’s α 系数为0.83，信度为0.82，效度为0.81）评估，问卷涵盖穿刺配合、置管测试规范活动状及自我管理依从性等内容，总分为0～100 分，≥85分为依从；65～84 分为基本依从；＜64 分为不依从。自我护理能力：干预前、随访2 个月，使用自我护理能力测定量表（exercise of self-care agency，ESCA）[9]评估，量表涵盖自护责任感、自我概念、自我护理技能及健康知识水平4 个维度，条目数依次为8、9、12、14个，每个条目0～4 分，各维度评分越高提示自我护理能力越强。导管不良事件：观察两组随访2 个月内导管不良事件发生情况。住院期间由小组责任护士负责记录和统计，出院后由患者经电话反馈或2 个月复查时反馈，责任护士负责统计。并发症发生情况：观察两组随访2 个月期间并发症发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较采用t 检验；计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组PICC 置管依从性比较

干预组PICC 置管依从性优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组PICC 置管依从性比较[例（%）]

2.2 两组干预前及随访2 个月ESCA 量表评分比较

干预前，两组ESCA 量表各项评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。随访2 个月，两组ESCA 量表各项评分高于干预前，且干预组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组干预前及随访2 个月ESCA 量表评分比较（分，±s）

表2 两组干预前及随访2 个月ESCA 量表评分比较（分，±s）

注t1、P1 代表两组干预前的比较；t2、P2 代表两组随访2 个月的比较。ESCA：自我护理能力测定。

2.3 两组导管不良事件、并发症发生情况比较

干预组导管不良事件总发生率、并发症总发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组导管不良事件、并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

肝癌晚期化疗或营养支持治疗时可使用PICC置管，以避免反复穿刺，减轻化疗药物刺激[10-11]。但PICC 置管易导致导管堵塞等不良事件，且可能引起感染等并发症[12-13]。而且，目前仍有相当大一部分患者对PICC 置管缺乏充分认识，依从性偏低[14-16]。肝癌晚期行PICC 置管患者行常规护理，无法分阶段评估护理执行情况及效果，并据此及时调整干预措施，护理效果不理想。PDCA 循环包含计划、实施、检查及处理4 个环节，每个环节之间密切衔接，环环相扣，形成循环，能够及时了解其阶段性工作成果及问题，并进行调整和改善[17-21]。在肝癌晚期行PICC 置管患者中应用PDCA 循环干预，或可促进护理效果改善。

3.1 对依从性及自护能力的影响

本研究发现，干预组PICC 置管依从性优于对照组。患者对护理内容及护理工作缺乏充分认识，是影响其护理依从性的重要因素[22-23]。PDCA 循环干预中，护理人员严格落实健康宣教工作，强化心理疏导，通过语言宣教联合小视频宣教的方式，可让患者更为直观地了解PICC 技术，认识到其优势和作用，消除其疑虑，而心理疏导可缓解其不良情绪，提高其信心，从而改善其置管依从性。由于肝癌晚期患者病情严重，需长期接受PICC 置管，除了依靠护理人员在住院期间的护理干预外，还需患者及家属加强自我护理和管理[24-25]。本研究中，干预后，与对照组比较，干预组ESCA 量表各项评分均更高。杨浩义等[26]研究证实，PDCA 循环管理可改善肿瘤PICC 留置导管治疗患者自我管理能力，这与本研究结果基本相符。推测原因为PDCA 循环强调对患者及家属进行健康宣教，可提高其护理知识水平和技巧，促进其自我护理能力的提升[27-28]。

3.2 对导管不良事件及并发症的影响

肝癌晚期行PICC 置管患者存在感染等并发症发生风险，且易出现导管脱出及堵塞等[29-32]。本研究显示，与对照组比较，干预组导管不良事件及并发症发生率更低。李春香等[33]研究发现，PDCA 护理能够促进PICC 一次性置管成功率提高，并使其并发症发生率降低，这与本研究结果相符。本研究中，PDCA 循环十分注重并发症及导管不良事件干预，重点加强导管堵塞、脱出排查，加强固定，做好输液前后冲管，能够有效减少导管堵塞和脱出。通过规范化止血，严格执行无菌操作，科学选择血管，以肝素盐水浸泡导管后再行穿刺等措施，可有效预防穿刺部位出血、感染及静脉血栓等并发症。另外，检查及处理环节可在阶段性护理计划实施完毕后及时检查和评估，了解护理中存在的问题，给予针对性处理，有助于早期解决问题，进一步减少并发症及导管不良事件。

综上，晚期肝癌行PICC 置管患者行PDCA 循环干预，可提高其置管依从性及自我护理能力高，减少导管不良事件及并发症。