基层医疗卫生机构是高血压防控主战场

文图/《中国医药导报》主 笔 潘 锋

来自《中国心血管健康与疾病报告2022》的数据显示，我国现患高血压患者中接受治疗的约为1.2亿人，在基层医疗卫生机构管理的患者约8 600 万人。《国家基层高血压防治管理指南2020 版》明确指出，基层医疗卫生机构是高血压管理的“主战场”。

在2023 年10 月21 日北京举行的“中国高血压联盟2023 年学术年会暨第25 届国际高血压及相关疾病研讨会”上，多位专家指出，目前我国基层高血压防控形势不容乐观，基层社区医疗资源仍相对缺乏，缺乏规范化诊疗流程和诊疗技术，缺乏有效转诊机制，社区居民自我健康意识相对较低，缺乏定期的患者宣教，提高我国基层高血压管理水平，提高患者知晓率、治疗率、达标率仍面临艰巨的任务和挑战。从基层医疗机构与医生的角度而言，在临床实践中提升血压达标率更为迫切。

基层高血压管理要做好五方面工作

世界卫生组织（World Health Organization，WHO）非传染性疾病司TaskeenKhan 教授解读了2023年9 月WHO 最新发布的《全球高血压报告》。报告显示，全球高血压患者（≥140/90 mmHg 或正在服用降压药物）人数在过去30 多年间翻了一番，从1990 年的6.5 亿增至2019 年的13 亿。但在30～79 岁高血压患者中，只有54%被诊断出患有高血压，42%接受高血压治疗，21%得到控制。报告估计，如果各国能将高血压控制率提高至50%，2023—2050 年，可以避免7600 万人死亡，1.2 亿脑卒中、7 900 万心肌梗死和1 700 万心力衰竭事件。报告介绍了WHO 帮助包括中国在内的33 个国家实施HEARTS 项目取得的成效，HEARTS 项目在河南省政府的支持下实现了894 个乡镇卫生院和社区卫生服务中心按照HEARTS 标准化路径管理基层高血压患者，在日常门诊为80多万成年人测量了血压，为37 万多例患者提供了药物治疗，高血压控制率超过40%。

袁洪教授主持学术讲座

昆明医科大学附属延安医院高血压中心杨莉教授介绍，来自《中国心血管健康与疾病报告2022》的数据显示，在我国3.3 亿心血管疾病的患病人群中，高血压2.45 亿，占75%；高血压相关疾病如脑卒中1 300 万人，冠心病1 139万人，心力衰竭890 万人，心房颤动487 万人，占11.6%，其他高血压及相关疾病占86.5%。肺源性心脏病500 万人，风湿性心脏病250 万人，先天性心脏病200 万人，下肢动脉疾病4 530 万人。

杨莉教授指出，我国基层高血压防控不容乐观，加强基层高血压防控，提高患者知晓率、治疗率、达标率关键要做好以下几个方面的工作。首先，明确高血压的诊断。血压测量是评估血压水平、诊断高血压以及观察降压疗效的根本手段和方法，诊室外血压可提供医疗环境外的大量血压数据，全面准确反映人群血压“全景”。对于初诊的基层高血压患者明确诊断是第一步，基层医生要充分掌握家庭自测血压、诊室血压和动态血压三种常用的血压测量方法。同时，基层医生要知晓不同血压测量方法的高血压诊断标准《2019 年中国高血压防治指南（修订版）》推荐的标准是，诊室血压为收缩压（systolic blood pressure，SBP）/舒张压（diastolic blood pressure，DBP）≥140/90 mmHg；动态血压为24 小时平均SBP/DBP≥130/80 mmHg，白天平均SBP/DBP≥135/85 mmHg，夜间平均SBP/DBP≥120/70 mmHg；家庭血压为SBP/DBP≥135/85 mmHg。评估危险因素。常见的高血压常见危险因素有年龄、高血压家族史、体重（有无超重肥胖、腹型肥胖）、高盐饮食、抽烟史、饮酒史、缺乏运动、精神压力大、心理（焦虑、抑郁）、睡眠障碍、糖尿病、高脂血症等。评估靶器官情况。心电图、24 小时动态心电图、心脏彩超、运动试验可用于评估心脏情况，尿素氮、24 小时蛋白尿等可用于评估肾脏情况，头颅CT、MRI 可用于评估脑的情况，颈动脉超声、外周动脉超声、眼底检查等可用于评估外周血管情况，此外还要进行血尿常规、血生化、电解质、甲状腺功能等基础检查。第四，识别病因。明确是原发性高血压还是继发性高血压。继发性高血压的主要病因有肾性高血压（肾实质病变、肾血管性、多囊肾引起），血管性高血压（主动脉狭窄、大动脉炎），内分泌相关性高血压（垂体病变——肢端肥大症，甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症，肾上腺病变引起的原发性醛固酮增多症、库欣综合征等）以及睡眠呼吸暂停综合征，精神因素（焦虑、抑郁、惊恐），药物源性（西药、中药），妊娠高血压等。

杨莉教授说，对于稳定的高血压患者在基层要进行长期的规范化管理，制订合理的治疗方案，掌握钙拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、血管紧张素受体-神经肽Y 受体拮抗剂、利尿剂、β 受体阻滞剂等药物的使用方法、适应证、禁忌证等。生活方式干预，建议低钠高钾饮食，每周3～4 天中低强度有氧运动，良好的睡眠和心理平衡。干预危险因素，如积极戒烟、限酒、控制体重、控制血脂、控制血糖等，同时做好冠心病、脑梗死、慢性心力衰竭等合并症的管理。要制订高血压患者随访管理计划，采用多种形式管理，包括电话随访、入户随访、门诊随访、短信随访、建立微信群、APP 内综合管理、定期开展宣教等。基层医生要熟知基层高血压患者的转诊流程和标准，能够识别重症和继发性高血压高危人群，对于符合转诊条件的患者要及时向上级医院转诊。

社区高血压防治策略

遵义医科大学临床医学研究所副所长商黔惠教授介绍了社区高血压防治策略。商黔惠教授说，我国人群高血压的患病率仍呈升高趋势，高血压患病率不断增长；2012—2015 年我国18 岁以上居民高血压患病粗率为27.9%（标化率为23.2%），农村患病率高于城市。中国高血压的发病率随着年龄的增长而增加，60 岁以上人群明显高于青年人群体。我国60 岁以上老年人高血压患病率为49.1%，2012—2015 年全国高血压分层多阶段随机抽样横断面调查显示，我国60 岁以上老年人高血压患病率为53.2%，高血压患病率总体呈上升趋势。我国高血压人群的血压水平与心血管风险呈连续、独立、直接的正相关关系，脑卒中仍是目前我国高血压人群最主要的心血管病风险，心力衰竭、左心室肥厚等冠心病事件也明显上升。

商黔惠教授介绍说，社区高血压防治应采用“全人群”和“高危人群”相结合的策略。

商黔惠教授说，全人群策略主要以健康促进理论为基础，加强政策发展与环境支持，提倡健康生活方式，特别是强调减少食盐摄入和控制体重，制定促进高血压的早期检出和治疗方面发展政策和创造支持性环境。加强健康教育，社区健康教育责任医师应争取当地政府的支持和配合，对社区全人群开展多种形式的高血压防治宣传教育。以现有的卫生保健网为基础，多部门协作，动员全社区参与高血压防治工作；在所辖市区、居民社区、医院、工作场所和学校，根据不同场所的特点制订和实施高血压干预计划。对社区高血压高危（易患）人群的干预策略主要是强调早期发现可能导致高血压的易患因素并加以有效干预，预防高血压的发生，针对正常高值血压、超重和肥胖、酗酒以及高盐饮食等筛选高血压易患人群，对高血压易患人群进行定期的健康体检，同时控制危险因素，对于体检发现的高血压高危个体进行随访管理和生活方式指导。高血压需要终生管理，有条件的地方应采取现代信息技术（互联网+）辅助疾病管理及专家咨询。

“三高”基层管理的广东实践

广东省心血管病中心副主任、高血压研究室主任冯颖青教授说，我国高血压、糖尿病、血脂异常发病率逐渐增高，糖尿病患病率已达到12.8%，高血压患病率为23.2%，血脂异常患病率为34.7%。“三高”的三种危险因素关系密切，合并患者比例高。糖尿病合并高血压达到59.8%，糖尿病合并血脂异常为53.1%，高血压合并糖尿病为24.3%，高血压合并血脂异常为41.3%。“三高”危险因素管理不佳，知晓率、治疗率和控制率不佳已成为我国居民死亡和伤残调整生命年（disability adjusted life years，DALYs）的主要危险因素。2017 全球疾病负担研究显示，高SBP、高血糖、高血脂在造成我国居民死亡人数和DALYs 百分比的危险因素中排列前十位。在我国现患的接受治疗的约为1.2 亿高血压患者中，由基层医疗卫生机构负责管理的约8 600 万人，高血压防控战场在基层。

冯颖青教授说，“三高”需要综合管理，但基层医生在包括高血压管理在内的“三高”管理中还存在很多难点和痛点，如患者难随访，患者不信任社区而宁愿到较远的大医院去就医，基层医生不参与基本公共卫生，医生诊疗水平有待进一步提高，缺少调动和发挥发挥社区医生工作热情的机制等。针对我国“三高”危险因素管理中存在的诸多不尽如人意的问题，广东省积极探索通过早期筛查、综合治疗和随访观察等措施来落地“三高”综合管理，尝试以连锁企业的管理理念用一流的流程管理基层医生，出品同质化的“三高”管理。一是用标准化、规范化和简单化的流程和技术规范培训基层医生，让他们掌握大医院高血压糖尿病的诊疗路径，破解基层医生医疗水平难以迅速提高的难题，提高工作效率，实现患者看病就诊的同质化和均等化。二是提出构建了首席高血压及糖尿病医生制，打造新型的医联体模式。三是提倡1（全科医生）+1（文员或公卫医师）的团队管理模式，打造基层慢性病防控医防融合新模式。

同时，把互联网技术作为高血压等“三高”管理的适宜技术，通过远程血压、血糖、血脂和尿酸监测加强患者自我管理，线上与线下普及健康教育。采用APP 积分制，捆绑上级亿元和基层各级医院的医生，鼓励患者主动加入慢病管理，切实增强居民的获得感与感受度。鼓励患者使用家庭医生个性服务包，每年监测血糖、血压和血脂。通过建立大数据健康服务平台构建了广东省慢性病智能管理体系，实现高血压等“三高”人群资料的实时上传，大医院专家团队的远程质控，第一时间即可获取高血压等“三高”人群的整体防治指标（知晓率、治疗率、达标率）、并发症、致死致残率以及医疗费用支出等数据。同时，广东省积极推进高血压患者线下就诊的医防融合，一医一护，公共卫生医生与基层社会医院医生在同一个诊室里完成各自不同的工作，由此提高了诊疗工作效率，保证了公共卫生的真实性。冯颖青教授强调，做好基层工作的目的就是要管好高血压等“三高”，降低住院率和心血管事件发生率，让老百姓健康生活。

数字化赋能基层高血压管理

中南大学湘雅三医院副院长、心内科副主任袁洪教授介绍了国内外互联网医疗相关研究进展。2021 年，BMJ 发布了英国牛津大学的一项对家庭在线血压管理和评估（HOME BP）的研究结果，结果显示，与常规组比较，数字干预组的平均SBP 和平均DBP 降低了3.4 mmHg/0.5 mmHg。

2020 年中国医学科学院阜外医院社区防治中心主任王增武团队发表的一项职场高血压管理随机对照研究发现，24 个月后，互联网医疗+高血压患者教育的干预组血压控制率明显高于对照组，干预组SBP 和DBP 较对照组分别降低了5.8 mmHg/3.6 mmHg。在欧洲高血压年会第31 届“高血压与心血管保护”科学会议（ESH 2022）上，王增武教授团队报告了一项“基于移动互联网平台在社区高血压患者管理中的效果评价”。管理组患者利用互联网平台开展规范化管理并定期随访，而对照组患者仅接受所在社区的常规管理。研究发现，与基线时血压控制率相比干预明显改善，干预期间管理组患者血压控制率改善情况显著优于对照组。干预后管理组SBP 与DBP水平均显著下降。管理组SBP 水平比对照组多下降9.8 mmHg，DBP水平比对照组多下降1.7 mmHg。研究人员认为，基于互联网管理平台开展健康管理在改善社区高血压患者的血压控制率、降低血压水平等方面均显著优于对照组，提示互联网平台在社区高血压患者管理中是有效的，随着互联网普及率的不断增加可以在更多的社区内进行推广应用。

袁洪教授介绍了湖南省高血压等慢病医防融合管理的“三步走”思路，第一步是2018—2019 年，规范管理专病门诊，通过“五个一”推进医防融合、规范管理，建立体系，解决血压数据上传问题。第二步是2020—2021 年，建立医防融合的数据管理平台，通过医防融合、数据整合、数据分析，解决数据可信、风险评价、群体管理和能力建设。第三步是2022—2023 年，数字驱动数据管理平台，通过互联网、物联网、区块链、辅助决策支持技术等，解决数据家庭监测、药物配送、高危重点人群实时管理。湖南省高血压数字化医疗技术的架构组成（“122335”系统）是，1 个政府主导管理与评价的融合数据中心（省级高血压医防融合大数据）；驱动链、超算2 项技术支撑，实现对患者依从性与隐私、数据安全和实时评价；数字、网格驱动2 个管理新模式，定人、定时、定点管理；3 个对接，对接区域医防融合数据、医疗及医养机构数据、患者家庭监测数据；3 类软件类医疗器械嵌入，嵌入风险评估、随访管理、预警提醒应用程序等；5 大功能即数据查询、在线监测、实时提醒与预警、患者线上复诊、医师线上随访以及知识学习和教育。

袁洪教授说，针对高血压等慢病管理特征利用多种互联网技术拓展的数字医疗服务可涵盖多个领域，包括家庭监测，如家庭血压监测、24 小时动态血压、办公室或公共场所血压等，以及家庭复诊、家庭随访、风险评估、药物治疗和生活方式干预等。未来，值得推广和应用的高血压数字与网格化医疗管理的适宜技术包括：区域高血压等慢性病医防融合数据化管理，基于数据与信息的高血压等慢性病实时家庭管理、风险评价与指导、早诊早治、高危人群预警及干预、个体与群体规范管理等，基于大数据+互联网+物联网的新的服务模式等全链条设计将助推加快高血压等慢性病防控新技术快速发展。（广东省心血管病中心副主任、高血压研究室主任冯颖青教授）