柴胡桂枝干姜汤现代临床应用证治规律分析

王奕晨 许征宇 王 涵 张晴晴 任丽江 王 萍

1.北京中医药大学研究生院，北京 100029；2.中国中医科学院西苑医院脾胃科，北京 100091

柴胡桂枝干姜汤出自张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治》[1]，寒温并用、攻补兼施，临床应用广泛。然而，古今医家对其病机、兼证等认识存在分歧，致使后人对方证的理解和临床适应证的把握存在一定困难。本文基于近20 年临床验案文献，总结分析本方证治规律，为其临床合理使用和科学研究提供思路。

1 资料与方法

1.1 资料收集

以“柴胡桂枝干姜汤OR 柴胡姜桂汤AND 验案OR 临床应用”为检索式，模糊检索2000 年1 月至2021 年12 月，公开发表于中国知网、万方数据知识服务平台的中文医案文献。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准①临床验案报道、名医经验整理及临床研究文献中的典型案例；②有描述性证据证明治疗有效；③首诊即使用柴胡桂枝干姜汤（柴胡姜桂汤）原方单方加减化裁治疗，必须包含原方药物中至少五味，即柴胡、黄芩、桂枝、干姜四味药物，及天花粉、牡蛎、炙甘草三味药中的至少一味，且处方与原方相似度≥0.5（处方相似度=处方中原方药物总数/处方药物总数）[2]。

1.2.2 排除标准 ①儿科案例；②丸、散剂等特殊剂型或给药途径；合用其他方剂或合并使用其他中西医治疗手段；③医案资料不完整，缺少统计分析必需的信息；④重复的医案。

1.3 数据的规范化处理

对疾病诊断、证候分型、症状及药物等名称进行规范化处理。证候参考《证素辨证学》[3]，中医症状名称及舌脉参考《中医诊断学（第二版）》[4]，药物名称参考《中药学（第九版）》[5]。症状规范化过程中省略描述性用词；将舌象按舌质、舌色、舌形、苔质、苔色进行拆分；将复合脉象进行拆分；将复合证型按主证、兼证进行拆分。参照《中医诊断学（第二版）》[4]对辨证进行归类，包括胆/肝郁证类（肝郁气滞、肝火炽盛等）、脾虚证类（脾气虚、脾阳虚等）。以上名词规范过程均有担任主任医师＞3 年的中医高年资医师进行指导和把关。

1.4 数据录入和数据处理

1.4.1 数据录入 提取中西医诊断、证候、症状、舌、脉、药物组成及其剂量等信息，采用独立双份录入方式，将各项数据录入Excel 2021 数据库。由研究者及统计分析人员共同对数据进行审核。

1.4.2 数据处理 运用SPSS 26.0 统计学软件进行分析。对症状和药物进行频数分析；对原方药物及加味药物进行描述分析；对高频症状、舌脉及药物进行聚类分析。

2 结果

2.1 文献检索和纳入情况

最终纳入文献83 篇，所载病案来自刘渡舟、蒋春华、顾植山等78 名医师，符合要求的病案共118 例。

2.2 疾病情况

本方治疗疾病涉及西医病种51 种，广泛分布于各个系统。所有疾病中以消化系统疾病最多（45 例，38.1%），其次为精神神经系统疾病（17 例，14.4%），第三为皮肤系统疾病（13 例，11.0%）。涉及中医疾病38种，出现频次＞1 的中医疾病分布情况见表1。

表1 中医疾病分布情况

2.3 症状及舌脉

2.3.1 症状118 例病案中共涉及症状57 项，常见症状以便溏或泄泻、口苦、口渴/口咽干为主。见图1。

图1 柴胡桂枝干姜汤治疗的常见症状

2.3.2 舌脉118 例病案中包含舌象的病例116 例，其中115 例描述舌质，110 例描述了舌苔。118 例病案中包含脉象的病例115 例。出现频次＞10%的舌脉情况（频次＞11）见表2。

表2 舌脉分布情况

2.3.3 症状、舌脉聚类分析 将症状及舌脉中出现频次＞20%的20 个因素作为变量进行系统聚类分析，结合临床实际，分4 类时得到的症状组合有意义（20＜判定距离＜25）：①口渴或口咽干、红舌、胁胀、弦脉、便溏或泄泻、口苦、食欲减退、乏力、淡红舌、沉脉，体现了少阳郁滞、太阴虚寒的病机；②腻苔、黄苔、滑脉，体现湿热病机；③畏寒或症状遇冷加重、薄苔，体现表寒或阳虚病机；④淡白舌、细脉、烦躁、失眠、腹胀、白苔，体现肝郁脾虚病机。见图2。

图2 常见症状及舌脉系统聚类树状图

2.4 证候

118 例病案中，87 例采用脏腑辨证，31 例采用六经辨证。将原医案中复合证候进行拆分，共计得到主证118 例，兼证49 例。其中主证包括寒热错杂证类42 例（含胆热脾寒32 例、胆热肠寒2 例、肝热脾寒1例、上热下寒7 例），肝郁证类25 例（含肝郁脾虚17例、肝郁气滞5 例、肝郁肺虚3 例），脾虚证类（含中气虚寒3 例，脾虚/脾胃虚弱/脾气虚/脾阳虚8 例）11 例，少阳太阴合（并）病17 例，少阳病10 例，少阳厥阴合病2 例，厥阴病2 例，及其他证候9 例。兼证证素包括（外）风证21 例，津（液）亏虚证30 例，痰/饮/湿证类39 例，血瘀证5 例。二次辨证得到肝（胆）郁证类109 例，脾虚证类102 例，肝郁、脾虚类证兼有者85例，肝郁、脾虚类证皆无者2 例。

2.5 药物组成

2.5.1 原方及加味药物构成、剂量分析118 例病案中共计使用药物98 种（原方药7 种及加味药91 种），其中14 种使用频率≥5%（频次≥6）。原方药物的使用情况见表3；常用加味药物使用情况见表4。

表3 原方药物使用情况统计

表4 使用频率≥5%的加味药物使用情况统计

2.5.2 原方药物与加味药物配伍情况 对原方药物及常用加味药物进行聚类分析，结合临床实际，分5 类时得到的药物组合有意义（20＜判定距离＜25）：①桂枝、干姜、黄芩、炙甘草、柴胡、天花粉、茯苓、牡蛎、龙骨；②半夏、党参；③枳壳、白芍、夏枯草；④陈皮、防风、白术、当归、黄芪、郁金；⑤丹参。见图3。将原方药物与5组加味药物分别进行组合，提取柴胡龙骨牡蛎汤、小柴胡汤、痛泻要方、当归补血汤类似方。

图3 常见药物系统聚类树状图

3 讨论

柴胡桂枝干姜汤寒温并用、攻补兼施，和解少阳，通利枢机，散结解郁，同时有养津液、助阳气之功，临床应用广泛。本研究对本方近20 年现代临床应用规律进行分析，发现如下病证规律。

3.1 主证病在少阳，以寒热错杂为主要病机特点

本方方证病位在少阳，多见少阳病提纲证表现，在具有上热下寒证候特征的消化系统疾病如胃食管反流、肠易激综合征，妇科疾病如月经病、绝经前后诸证，皮肤病及失眠等疾病的治疗中应用普遍[6-11]。多数患者寒热症状并见：既有便溏、畏寒等脾胃虚寒征象，亦有口苦咽干、胁痛等肝胆郁热表现。方中药物既有寒性之黄芩、牡蛎，又有辛温之桂枝、干姜，寒温并用，清上开郁，温中散寒。可用于治疗“胆热脾寒，气化不利，津液不滋”之复杂病症如肝炎、胃炎、胆囊炎、糖尿病等[12]。刘渡舟[13]认为本方病机为“少阳胆热，太阴脾寒”，临床应用时抓“便溏、口苦”两大主症。这一病机认识在近代临床中最受支持，多数学者都将此作为应用本方的理论依据。

3.2 兼顾脾虚（虚寒）类证

本方治疗患者多具有脾虚证表现，较小柴胡汤证以虚为重。张仲景原文有未明言的主证“下利”，伤寒不解，邪陷少阳，汗下损及中气[14]。中气被伤，病邪半在少阳、半入太阴之脏，以本方温脾土，治疗“心胸痞塞、吐利并作”[15]。脾失健运，水湿停滞、聚而成痰，痰湿阻滞，水液布散失常，亦会造成局部的津液不足。脾失健运、痰（水）饮内结和津液损伤三种病机常常相互转化。痰之为病，多因湿土为害，“脾复健运之常，而痰自化矣”[16]。本方所治疗的兼证中的“津（液）亏证”及“痰/饮/湿证”与脾虚相关，健脾化湿是治疗的关键环节。

3.3 从肝脾调治精神情志类症状

本方原方中柴胡用量最大。中剂量柴胡（9～15 g）疏肝解郁，大剂量柴胡（25～30g）和解少阳退虚热治疟[17]。古代医家多以“少阳枢机不利”认识本方，依据原方使用大剂量柴胡；现代医家最常用剂量属中剂量，取其疏肝解郁之功。本方治疗精神神经系统症状着眼于调和肝脾，有疏肝胆郁结之气、清肝胆郁火之功。被用于治疗肝胆火郁、太阴脾虚之脏躁[18]；肝热脾寒之失眠、焦虑抑郁状态[19]；由肝及脾引起的以入睡困难、眠浅多梦伴闷闷不乐、急躁易怒、胁肋胀痛、便溏为主要表现的失眠[20]。

3.4 兼治津液失常类证

历代医家对本方津液失常病机观点大致有两种。①少阳病兼津液损伤：邪入少阳，汗后复下，津液损伤，虚火内燥，最终表现为少阳病兼津液损伤；“伤寒汗出为和，津液不足而为渴”，本方能够“解表里而复津液”[21]。②少阳病兼水饮内结：伤寒汗下后，祸及三焦，致使三焦决渎失职，水道不调，水饮内结，故“口渴小便不利并见”[22]；胡希恕认为本方方证还有盘踞于胸胁的水微结。水结于上而不下行，故小便不利、胃中燥，故渴[23]。现代中医教材多采用此观点。

本方及其加减方可用于治疗津液失常证候。糖尿病（消渴）是具有津液失调病机的典型疾病，患者常见少阳不和、三焦失畅、太阴虚寒兼备之象。本方直入少阳、太阴，以少阳为枢，使病从阴出阳，由阴转阳。倪青从厥阴论治糖尿病周围神经病变，用柴胡桂枝干姜汤调畅厥阴气机、温补中焦、寒热并调[24]。吕翠岩等[25]研究发现，柴胡桂枝干姜汤化裁可改善2 型糖尿病患者口干、口苦、便溏等，并可有效控制血糖。刘丙林[26]采用柴胡桂枝干姜汤合五苓散治疗肝硬化腹水，总有效率达93.8%。

4 小结

本研究基于文献验案数据初步探讨对柴胡桂枝干姜汤的方证、病机特点。在“少阳枢机不利”病机认识基础上，发现其可兼脾虚、水饮内结或津液损伤，尤其适用于口苦咽干与便溏、畏寒、乏力并见的寒热错杂证患者。本研究纳入案例数较少，结论还有待今后基于临床大样本案例分析进一步确证。同时有必要开展柴胡桂枝干姜汤固定复方干预优势专病的效果评价研究，开展原方及其拆方的作用机制研究，并明确作用靶点，临床和基础相结合，宏观辨证与微观指标分析相结合，继承的基础上创新发展，促进该经典方剂更加精准、有效使用。