张勉之教授基于“肾虚血瘀”理论治疗蛋白尿的临证经验

陈 澍 董 奥 张勉之

1.北京中医药大学第二临床医学院，北京 100078；2.北京中医药大学东方医院，北京 100078

蛋白尿是各种原发或继发肾脏病的临床常见表现之一[1]。蛋白尿的形成原因主要包括肾小球病变、肾小管损伤、血流动力学异常等，但由肾小球病变引起的蛋白尿最为常见[2]。蛋白尿是一种病理结果，提示肾脏受到实质性损害，一旦出现就会进一步加重肾脏的损伤。大量持续性蛋白尿可引起肾小球滤过增加，加重损害肾小管间质，最终导致肾小球硬化、肾间质纤维化[3-4]。研究表明，蛋白尿是导致肾病恶化进展重要的诱因[5-6]。当今中医药治疗蛋白尿具有诸多优势可与常规西医治疗方案的弊端互补。

张勉之教授，男，肾内科博士、中医学博士后，主任医师，教授，博士生导师，北京中医药大学东方医院副院长，天津市中医药研究院附属医院副院长，香港中文大学中医学院访问教授，其有丰富的中西医结合诊治慢性肾脏病的临床经验，张勉之教授认为肾性蛋白尿形成的病因主要由肾虚血瘀、脾虚湿盛引起，并以“补肾活血”法贯彻在治疗始终。笔者作为张勉之教授的一名学生，在跟师过程中，学习了其治疗蛋白尿的经验，现试将该经验进行更加细致的分析与归纳。

1 病因病机

蛋白质是构成和维持人体生命的物质基础，人体内大量蛋白质的丢失，最终可出现“浮肿”“乏力”“泡沫尿”等一系列的临床症状。中医古籍上虽无蛋白尿的具体病名，但根据其临床表现，应归于“水肿”“虚劳”“尿浊”等疾病范畴。历代医家对诊治蛋白尿都有着独到的见解，其中吕仁和教授认为蛋白尿病性归为本虚标实，本虚指多因素导致的以肺脾肾三脏功能失常为主，邪实则以风、湿、瘀、毒邪为主[7-8]。吕教授认为上述标实因素日久易形成“微型癥瘕”，易损伤肾络，这与西医蛋白尿的肾脏形态学改变相一致。张琪教授认为蛋白尿的病位多在脾肾，水湿、湿热是其主要标实之证，日久易致虚实并见，寒热错杂，因此在治疗时须分清主次，有所侧重[9-10]。而张勉之教授认为蛋白尿形成的病机主要归为“肾虚血瘀”，其认为肾虚与血瘀并非两种单独的因素，而是二者互为因果。肾为人体之本源，当肾脏疾病发生时，或多或少伴随着肾虚，肾精为人体精血之源，肾精亏虚，则可致气血运行不畅，最终导致瘀血的产生。此外肾阳不足，日久易致阴寒内生，血行迟缓，这也是导致瘀血产生的关键。反观若瘀血日久，则致气血运行不畅，肾失所养，若不能及时调整“肾虚血瘀”这一病理状态，易造成疾病的迁延难愈。故在张勉之教授诊治蛋白尿的过程中始终坚持以“肾虚血瘀”作为共性的病理基础，并在该基础上针对不同的兼症而做出相应的方案调整，并灵活用药，合理选方。

基于“肾虚血瘀”理论，张勉之教授认为肾气亏虚是导致蛋白尿形成的重要病因。《素问·六节脏象论》云：“肾主蛰，封藏之本，其精也。”可见若肾气亏虚则可致藏泄失调，开阖失度，难于固摄精微，易致精微随尿外泄，若肾失固摄日久，最终导致气血阴阳失调，并进一步加重对肾脏的损害。在中医基础理论中，蛋白质可归为水谷精微所化，脾气不足也是导致肾蛋白尿生成的一个重要诱因，若脾气亏虚，则可致脾脏升清乏力，水谷精微难于输布于全身，致使精微下泄，继而形成蛋白尿。此外脾被誉为后天之本，气血生化之源，而肾被誉为先天之本，主封藏，二者先后天互相滋养，紧密联系[11]。脾所化生的气血能濡养肾脏，以提升肾脏封藏精气的能力，而肾精也是脾化生气血的物质之源，因此在治疗中张勉之教授格外重视脾肾二脏共补，并配伍相关升提固摄类中药以减少尿蛋白的流失。此外，湿浊、瘀血、热毒、风邪等也可致病情进一步恶化。由于该病患者多脾肾亏虚，脾肾二脏具有调节全身水液代谢的功效，若脾肾亏虚，则水液代谢障碍，日久易致湿浊、热毒上逆，可加重脾肾的损害。且湿浊易阻滞气机，久则气不行血以致水气停滞、血行不畅，导致瘀血阻络，肾体失养，最终导致蛋白尿的形成。此外，若水湿难于运化，郁久化热而生湿热，日久易致热毒内生，热毒则进一步耗伤人体正气，导致脾肾二脏亏损虚衰更加严重。此外蛋白尿患者久病体虚，易感受风邪，风为百病之长，侵袭卫表，内舍于肺，下及于肾，肺失通调，肾失气化，致使风水相搏，泛溢肌肤，易致蛋白尿的形成。因此张勉之教授认为，蛋白尿形成的病因基于肾虚血瘀为本，脾虚、湿浊、热毒、风邪可加重疾病的发生、发展，本虚标实互为因果，共同导致蛋白尿的发生、发展。

2 治法治则

针对蛋白尿的发病诱因及机制，张勉之教授采用以“补肾活血”法作为该病治疗的理论基础。张勉之教授所认为的“补肾活血”法并不是“补肾”法与“活血”法互相孤立的存在，而是二者相互关联、紧密结合，通过补益肾中之精气以活血化瘀，通过活血通络以恢复肾中之精气，最终使“肾虚血瘀”这一病理状态得以改善，该法则将中医异病同治理论与西医非特异性治疗互相结合，最终使机体达到阴阳平和的一种生理状态。经张勉之教授诊治后的蛋白尿患者，在口服其开具的中药后对降低尿蛋白水平效果显著。另外针对蛋白尿的发病的病因及病理特点，张勉之教授主张以补肾活血健脾为关键、并从升提固摄、利湿化浊、清热解毒、疏风散邪等角度进行补充。

2.1 补肾健脾

脾肾二脏亏虚是该病发生、发展的重要病因病机，因此张勉之教授在治疗时格外注重脾肾二脏之间的生理病理联系。在对症施治时常选取黄芪、太子参、白术、山药等补肾健脾之品，同时配伍五味子、山茱萸等既能温补脾肾又能兼顾收敛固摄的中药。张勉之教授把黄芪作为补肾健脾之首选药物，张锡纯称黄芪为“气分之主药，能补气更能升气”。其功效以补气升陷为主，用之得当，还可起到回阳、健脾、利水消肿等。黄芪现代医学研究表明，黄芪具备清除氧自由基、扩张血管、降低肾小球微血管内压力、降低蛋白滤过、保护肾功能的作用[12-13]。针对大量蛋白尿患者的治疗，张勉之教授往往加大黄芪剂量至30～40 g，以使脾肾之气迅速得以恢复。太子参性平味甘，归脾、肺经，作为补脾益肺之佳品，也是张勉之教授治疗蛋白尿之常用药。此外张勉之教授常将白术和山药合用，二药相配既能补脾肾二脏，又可增强收敛固摄之力。予五味子取其补肾宁心、收敛固摄的效用，明代医家李士财把五味子誉为“生津之要药，收敛之妙剂”，张勉之教授认为五味子为专补肾脏之品，肾藏精，肾精旺盛，则固摄之力强。而配伍山茱萸可增强补肾摄精之功，《雷公炮说》中提到山茱萸能“壮元气，藏精气”。诸药合用，达到脾肾共补的效果，脾得以升清，肾得以封藏，则水谷精微得以正常输布，从根源上解决了蛋白尿的形成。

2.2 升提固摄

蛋白尿形成的病因张勉之教授认为与肾失封藏、固摄失职有关，因此张勉之教授在治疗该病时往往加入一些收敛升提的药物。肾主藏精，气主固摄，若肾中精气充盈，则其固摄之力大大增强。而固摄类药物张勉之教授常常选用肉豆蔻、金樱子、芡实、五倍子等，同时配合升麻以升举阳气，以助脾恢复运化。其中肉豆蔻温和而辛香，故开胃，胃喜暖故也，通过温补脾胃以达到收敛固摄之效[14]。而配伍金樱子、芡实则取其水陆二仙丹之妙用，二药均有补脾益肺、固精缩尿之用[15-16]。张勉之教授认为二者合用，不仅加强了补肾填精、收敛固摄的作用，还能防止补入的精气再次流失。五倍子味酸，收涩能力强，中医认为“血汗同源”，五倍子既可收敛汗液而治疗自汗与盗汗，又可以增强肾脏的固摄能力[17]。另外配伍升麻取之升举阳气之意，清阳得升，浊阴得降，则精微不易失也。同时升麻与金樱子配伍，体现了张勉之教授“升清和固涩同用”以治蛋白尿的思想，与升麻相配，可使金樱子收敛固摄之力大大增强，致使精微难于流失，从源头上降低了尿蛋白的产生。

2.3 活血化瘀

张勉之教授认为脾肾二脏精亏虚日久则出现气虚，气虚则血液推动乏力，日久则形成瘀血，瘀血日久可加重肾虚。此外蛋白尿日久，会造成体内蛋白大量丢失，日久容易导致低蛋白血症的形成，由于血浆渗透压降低，使血管中的水分向血管外移动，从而导致了血液的浓缩黏稠，从而促进了血液高凝状态的形成[18]。故张勉之教授在治疗过程中常加入鬼箭羽、川芎、丹参等活血理气之品。其中张勉之教授将鬼箭羽作为活血化瘀类药物之要药，其认为鬼箭羽性凉寒，味辛苦泄，归肝脾二经，有破血通经之效。临床研究表明，鬼箭羽单药可降低尿蛋白、保护肾小管上皮细胞、减少细胞外基质的沉积，从而延缓肾小球硬化[19-20]。而川芎作为“血中之气药”，味辛，性温具有活血化瘀、祛风止痛的功效，张勉之教授认为配伍川芎可起到在祛瘀的同时又不耗伤正气的效果。在现代药理研究发现，川芎主要有镇痛、抗炎、抗氧化、抗肿瘤、抗凝血等作用[21-22]。同时配伍丹参，该药味苦，性寒，既可破血通经，又能清热凉血。丹参与川芎合用，寒热相配，活血化瘀之力大大增强，深刻地体现了张勉之教授“补肾活血”法的理论内涵。诸药合用，瘀血以消，精微得以固摄，蛋白流失得以减少。

2.4 利湿化浊

张勉之教授认为湿浊毒邪上逆可加重肾脏的损害。因脾虚运化不畅，导致体内水湿停滞，湿邪停聚日久而成浊。《金匮要略·心典》云：“毒者，邪气蕴而不解，谓之。”由此可见慢性肾脏疾病患者，久病湿浊停滞于内，日久招致病情迁延难愈。而祛湿化浊之药张教授常选用金钱草、海金沙、砂仁、豆蔻、土茯苓等。其中张勉之教授常将金钱草与海金沙二药相合用，金钱草取其利湿化浊之用，而海金沙味甘，性寒，专除小肠、膀胱之湿热，对渗利水湿效果显著，二药合用增强其利湿化浊之力。此外，砂仁、白豆蔻也是张勉之教授应用“利湿化浊”法之首选药对，其中砂仁香窜而气浊，专功中、下二焦；白豆蔻芳香而气清，专为中、上二焦而生。二药合用，能宣通上、中、下三焦之气机，起到芳香化浊、利湿行气的功效。而土茯苓为治疗湿毒之要药，归脾肾二经，具有通经透络、解毒除湿之效，既能渗利湿浊之邪，又能正化湿浊使之归清[23-24]。诸药合用，化湿解毒，以固精微，尿蛋白则亦可除。

2.5 清热解毒

脾肾二脏亏虚，日久易滋生湿浊的产生，郁久化热而生热毒，热毒日久难除，则肾病亦难解，因此张勉之教授在治疗蛋白尿中常加入一些具有清热解毒功效的药物如蒲公英、金银花、连翘等。其中蒲公英味甘苦性寒，具有清热解毒、利湿泄浊、解毒消痈的功效，现代临床药理学表明，其具有抑菌、抗肿瘤、降糖、抗炎、镇痛等相关功效[25-28]。而金银花、连翘二者合用，可大大增强清热解毒之效，张勉之教授认为金银花和连翘相配伍，既能清泄气分之实火，又可疏散风热之邪，二药相配，风热得消，热毒得解，则肾病易于康复。

2.6 祛风散邪

蛋白尿患者由于脾肾亏虚，正气虚弱，日久易致卫外不顾，易感受外邪，其中张勉之教授认为外邪中以风邪为主要因素，之所以将风邪列于“六淫”之首，如《素问·风论》所云：“故风者，百病之长也，至其变化，乃为他病也，无常方，然致有风气也。”此外，风邪日久入络可阻滞气机、血行不畅最终导致瘀血阻络，这与张勉之教授所提出的“肾虚血瘀”病理基础相一致。因此张勉之教授常常采用具有疏风散邪相关功效的方药，以起到解表散风的功效。风寒合邪可予桂枝、麻黄、藁本等祛风散寒；外感风热可予金银花、连翘等以清热疏风；风邪夹湿可予茵陈、威灵仙以散风除湿。

3 验案举隅

患者，男，76 岁，2021 年5 月21 日首诊。主诉：发现尿蛋白3 年余。现病史：患者于2018 年3 月体检时发现蛋白呈阳性，无其他伴随症状，未予重视。近3 个月来自觉乏力，腰痛明显，持续时间长，难以缓解，遂于1 周前于北京市蒲黄榆社区卫生服务中心就诊，查尿常规：蛋白3+，24 h 尿蛋白定量1.3 g/24 h，现为求进一步诊治，遂于北京市东方医院门诊就诊。刻下症见：双下肢中度浮肿，伴腰痛，乏力，食少纳呆，眠差，尿频急，大便干燥，舌暗红，苔白腻，脉弦细涩。既往史：高血压病史20 余年，血压最高达170/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），现口服酒石酸美托洛尔片降压治疗，目前血压控制在125/75 mmHg 左右。2 型糖尿病病史2 年余，现口服阿卡波糖、二甲双胍降糖治疗，血糖控制尚可。冠心病病史10 余年，现口服苯磺酸氨氯地平片、瑞舒伐他汀钙片、硫酸氢氯吡格雷片进行冠心病二级预防治疗。2018 年曾行心脏搭桥手术。化验检查中尿常规：蛋白3+，潜血+；24 h 尿蛋白定量1.13 g/24 h；肌酐73.8 μmol/L，尿素氮7.32 mmol/L，尿酸315 μmmol/L，白蛋白46.2 g/L，葡萄糖7.33 mmol/L。中医诊断：尿浊。证型：肾虚血瘀、脾虚湿盛。西医诊断：蛋白尿，高血压Ⅱ级，2 型糖尿病。原则：补肾活血、健脾利水。方剂：黄芪30 g、鬼箭羽10 g、麦冬10 g、太子参10 g、白术10 g、大血藤10 g、川芎10 g、石韦10 g、金钱草10 g、海金沙10 g、鸡内金20 g、金樱子10 g、芡实10 g、半枝莲20 g、冬瓜皮10 g、茯苓皮10 g、猪苓10 g、陈皮10 g、酸枣仁10 g。水煎服，每日1剂，每日2 次，分早、晚服。

二诊：2021 年7 月13 日，头晕，乏力，腰痛等症状得到显著缓解。2022 年7 月11 日查24 h 尿蛋白定量0.379 g/24 h，尿常规：蛋白+，潜血+；肌酐66 μmol/L，尿素氮5.26 mmol/L，尿酸312 μmol/L，白蛋白43.3 g/L，葡萄糖7.12 mmol/L。各项化验指标均较之前有明显好转，患者自述眠差，双下肢仍中度水肿，方药前方黄芪改为40 g，去芡实，加远志10 g、石菖蒲10 g、蒲公英10 g、败酱草10 g。

三诊：2021 年9 月20 日，双下肢水肿消失，仍偶有腰痛，饮食睡眠精神状态尚可，二便调。24 h 尿蛋白定量0.282 g/24 h，守方同前，以巩固疗效，续观。

按语：该患者以“发现尿蛋白3 年余”为主诉，患者年老体弱，病久易致脾肾亏虚，肾气亏虚则可致藏泄失调，脾气亏虚可导致升清乏力，水谷精微难于输布，而致精微下泄，继而发生蛋白尿。肾虚又和血瘀互为因果，瘀血日久可加重肾虚，故舌暗，脉弦细涩为肾虚血瘀的临床表现。故用补肾健脾活血法为治则。方中以生黄芪、鬼箭羽为君药，二药相配起到补肾活血之效，肾气旺盛则瘀血得消，瘀血消则肾气亦复。麦冬、太子参、白术、大血藤、川芎共为臣药，其中配伍麦冬、太子参、白术起增强补脾益肾之效；配伍大血藤、川芎以助君药活血化瘀；石韦、金钱草、海金砂、鸡内金、金樱子、芡实、半枝莲、冬瓜皮、茯苓皮、猪苓、陈皮、酸枣仁共为佐使药；其中石韦、金钱草、海金砂、鸡内金取其利水渗湿之用；金樱子、芡实取其收敛固涩之意；半枝莲、冬瓜皮、茯苓皮、猪苓，增强利水消肿之用；陈皮取之燥湿健脾之效；患者自述夜间眠差予酸枣仁宁心安神。诸药合用，共奏补肾活血健脾之功。二诊患者自述眠差予远志、菖蒲取其安神定志之效，患者仍双下肢中度水肿，加大黄芪量改为40 g，去芡实，同时配伍蒲公英、败酱草，以增强利水消肿之用。三诊患者眠可，双下肢水肿消失，遂守方，继观。

4 小结

当今西医治疗肾性蛋白尿往往采用对症治疗、免疫抑制剂等治疗方案，这些方案往往带来毒副作用大、效果差、病程缠绵难愈等诸多问题。而中医药治疗通过辨证论治，以达扶正祛邪、调节阴阳平衡的最终目的，对于治疗早期蛋白尿有着明显的效果。张勉之教授认为蛋白尿的中医病因主要由“肾虚血瘀”为本，并以“补肾活血”法作为治疗蛋白尿的根本法则，张勉之教授提出的治疗指导方案为当今临床治疗蛋白尿提出了一条新的思路。