袁斌教授从“风痰”论治小儿新久咳嗽经验

曹冰雪 袁 斌

1.南京中医药大学第一临床医学院，江苏南京 210023；2.江苏省中医院儿科，江苏南京 210004

咳嗽是儿童呼吸系统疾病常见的症状和就诊原因，可严重降低患儿及家长的生活质量，造成心理、经济、医疗资源等多重负担[1-3]。中国儿童慢性咳嗽病因前3 位依次为咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征和感染后咳嗽[4]。因可供选用的药物和干预措施有限，临床上难治愈、易复发、诊疗不规范等问题持续存在[5]。在这样的情形下，合理利用中医药优势，对其进行干预，促进患儿症情改善，恢复患儿及其家庭的正常生活，显得至关重要。

袁斌教授现任江苏省中医院儿科主任，南京中医药大学中医儿科学教研室主任，博士研究生导师，世界中医药学会联合会儿科专业委员会、中国民族医药学会儿科分会副会长，中华中医药学会儿科分会常务委员，从事中医儿科临床、教学、科研近30 载，治学风格严谨，临证经验丰富，尤其对小儿呼吸系统疾病见解独到，颇有建树。袁教授考据古训，结合众师之长，观察到部分患儿表现为咳嗽而痰多，伴咽痒、鼻塞等易受外界环境影响、归属躯体上部、变化迅速的症状，并将此类“咳嗽病”归咎于“风”“痰”二因，临床治疗无论病程新久，效果显著。曾协团队运用宣肺祛风汤进行临床试验，治疗80 例过敏性咳嗽（风痰恋肺证）患儿，治疗组总有效率优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）[6]。笔者有幸师从学习，现将袁教授从“风痰”论治小儿新久咳嗽经验总结如下。

1 病因病机

《灵枢·五变》“肉不坚，腠理疏，则善病风”，《素问·六元正经大论篇》“风清气切，大凉乃举，草树浮烟，燥气以行……故民病咳逆”，《素问·气交变大论篇》“岁火太过，炎暑流行，金肺受邪”，《素问·咳论》“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳”，感受外邪和饮食失宜是引起咳嗽的重要原因，而小儿脏腑精气未充、卫外功能薄弱，加之年幼难以分辨寒热饥饱，常因调护失宜或喂养不当，损伤元气，致使邪气作祟。对于急性咳嗽的认识，现代医家多遵古训，按风寒、风热、风燥辨证[7]；对于慢性咳嗽，多以风、痰两种病理因素为论点，具体各有侧重，病位辨证多以“五脏一体观”为主导，涉及肺脾肾肝等多个脏腑[8-9]。汪受传[10]教授创新性提出“伏风”概念，认为内有禀赋特殊，外有“外风”或花粉等特殊物质，贼风虚邪，内外相引，是引起咳嗽反复发作的重要原因，从而将体质因素纳入考量范围。

1.1 咳因风痰显征象，久结痰瘀凝成核

《医学入门》“风乘肺，咳则鼻塞声重，口干喉痒，语未竟而咳”，袁教授受恩师汪受传教授思想影响，重视特殊体质因素对本病的影响，同时考虑到小儿肺、脾常有不足，肺失宣肃或脾运无力致气机升降失司，影响水液运行，形成痰浊，并由此提出“风痰咳嗽”的概念。袁教授又以咳嗽因“风”而起，风性趋上，故咳嗽常伴鼻塞、目痒、流泪等头面部症状；风性善动，故咳嗽时作时止，与气候变化、起居行旅关系密切。咳嗽因“痰”而留，病势缠绵，变化多端；痰属有形之邪，加重气机阻滞，日久则血缓而停，痰瘀互结，留滞于颃颡、鼻窍，可见咽后壁滤泡增生、鼻甲及腺体样肥大等表现。有形实邪内存，又易进一步损伤正气，招引外风侵袭。

1.2 五脏六腑皆令咳，总不离肺累肝脾

《儿科萃精》“脏腑皆令人咳，然必脏腑各受其邪，而终皆不离乎肺也”，袁教授认为咳嗽或新或久，或外感或内伤，或纤尘之染或他气之逆，均需累及于肺，始能发生咳嗽。《杂病源流犀烛》“脾不伤不久咳”，《类经·针刺类》“肝木旺于东方而主发生，故其气生于左。肺金旺于西方而主收敛，故其气藏于右”，袁教授考究古论，结合大家经验，认为脾气散精，上归于肺，脾虚生痰，亦上贮于肺，肺失清肃则咳；而小儿肝常有余，若调达不利，易郁而化火，致木火刑金，肺失宣肃，或肺阴受损，均可加重咳嗽。故脏腑辨证以肺为主，可涉及肝脾。

1.3 肺有两窍内应之，鼻咽有别症相异

《医学心悟》“肺有两窍，一在鼻，一在喉，鼻窍贵开而不闭，喉窍宜闭而不开，今鼻窍不通，则喉窍将启，能无虑乎”，干祖望教授根据小儿咽痒即咳的表现，及“喉为肺系”理论，最先提出“喉源性咳嗽”的病名[11]。袁教授在此基础上有所发展，认为鼻、咽、喉、肺脏窍关联、互相影响。风邪外袭，先从鼻、咽等外窍而入，进而损及娇嫩肺脏。肺脏受累，肺气不利，又可进一步影响肺窍的正常功能，产生鼻塞、鼻痒、喉中痰多等诸多外在表现，而鼻、咽虽同属肺系，病位、病势高低有异，循行经络有别，应当具体分辨。

2 治法治则

2.1 风痰共消，气血同调

袁教授主张治疗“风痰咳嗽”应祛风化痰并重，善用麻黄、法半夏消“风痰”主因，常作为处方君药。新病或兼夹外感者辨寒热而治，予猫爪草温化寒痰或黄芩、天竺黄清化痰热。久咳患儿多耗气伤阴，麻黄宜蜜炙后取小量，以3 g 为宜，以防发汗太过，同时适当加理气活血通络之钩藤之属，甚或虫类药搜风通络[12]；痰瘀互结，有形实邪已成，加用刺猬皮、皂角刺增强化瘀消肿之功。

2.2 理肺为主，肝脾和合

袁教授以肝肺二脏共同参与人体气机的升降出入调节，故恢复肺气正常功能，调达肝气以顺五脏是重点。临证之时参江育仁教授“脾健不在补而在运”宝贵经验，主张治疗“风痰咳嗽”应以宣肺为主，辅以运脾调肝之法[13]。药对麻黄、半夏一升一降，使气机调畅，则肺之宣降自复，不仅是袁教授消“风痰”之要药，也是理肺之主药。现代药理学研究表明，麻黄中的生物碱可以直接刺激β-受体和α-受体松弛支气管平滑肌、收缩血管减轻黏膜肿胀，同时还可通过抑制前列腺素E2的生物合成，发挥抗感染作用[14-15]。

2.3 肺窍同治，鼻咽分治

咳嗽脏窍同病的患儿，袁教授认为治疗时应肺窍同治，使上下交通，同时细推其来源，鼻咽分治：咽痒、咽痛清嗓等咽喉部症状明显，加桔梗、牛蒡子清咽利喉。苍耳子历来为治疗鼻渊、鼻鼽的效药，但因其小毒，临床常有肝肾损伤报道[16-18]。袁教授认为炮制减毒不能完全去毒，儿科用药仍应以安全为主，一般避免使用，鼻塞流涕等鼻部症状明显的患儿，代以辛夷、白芷宣通鼻窍，效验不减。

3 临证经验

3.1 病证结合，中西互参

袁教授诊疗疾病惯中西医互参，主张辨证与辨病结合，在中医四诊基础上，重视现代医学的理化检查，以协助诊断。咳嗽急性起病，伴有发热恶寒等表证表现，或肺部听诊可疑阳性的患儿，完善血常规、肺部影像学检查，诊其舌脉、指纹，辨明性质，以祛风解表，泻肺化痰为主；若热灼血凝，痰热交结，咳嗽声重，影像学检查示两肺纹理增粗明显，常配合丹参、莪术活血化瘀，改善局部微循环，促进炎症吸收[19-20]。

慢性咳嗽，见风即咳，结合患儿既往病史，完善肺功能、腺样体侧位片、皮肤变应原检测等检查检验，追溯其原发疾病。诊断为咳嗽变异性哮喘，配合泻肺平喘之法，并嘱患儿及家长远离、避免诱发因素；诊断为变应性咳嗽，皮肤变应原试验强阳性，加强祛风之力，在中药煎剂口服基础上联合脱敏治疗；诊断为上气道咳嗽综合征的患儿，鼻腔分泌物较多者，果断联合生理海盐水洗鼻，以减少炎症刺激。

3.2 饮食有节，调护得当

“食复”指大病愈后，因饮食失节而致复发者，最早见于《素问·热论》，后世在此基础上进行了补充，《诸病源候论》言“夫病新症，脾胃尚虚，谷气未复，若即食肥肉鱼脍、饼饵枣粟之属，则未能消化，停积在肠胃，使胀满结实，因更发热”，指出了“食复”的病机并列举了常见发散之物。现代医学认为“食复”的机制可能与肠道微生态紊乱有关，也成了新型冠状病毒感染病后调护的重要依据[21-23]。长江三角居民习于春时食用香椿、荠菜、蕨菜等野菜，嗜三臭之物，流连虾蟹之鲜，患儿年幼或难以自调饥饱或不能辨别发物，若家长忽视，更增“食复”风险，因此，袁教授格外重视门诊与家长的交流，详细嘱咐其患病及病后时期的饮食宜忌。

4 验案

4.1 新咳

患者，男，4 岁11 个月，2022 年9 月13 日初诊于江苏省中医院儿科门诊。主诉：发热、咳嗽2 d。现病史：患儿2 d 前无明显诱因下出现发热，热峰38.5℃，咳嗽阵作，喉间痰多质稠，鼻塞，流浊涕。刻下：无明显发热，微恶寒，咳嗽痰多，鼻塞流浊涕，无明显喘息，纳一般，寐可，舌尖红，苔薄白略腻，脉浮。查体：神清，精神可，咽红，扁桃体Ⅰ度肿大，两肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音。辅助检查中血常规：白细胞计数5.78×109/L，红细胞计数4.87×1012/L，血小板计数263×109/L，血红蛋白139 g/L，中性粒细胞百分比48.9%，淋巴细胞百分比33.0%，单核细胞百分比11.6%。胸部X 线片：两肺纹理增粗、增多、模糊。中医诊断：肺炎喘嗽（痰热壅肺证）；西医诊断：支气管肺炎。治法：清热化痰，宣肺降逆。具体用药：炙麻黄3 g、法半夏5 g、桑白皮10 g、葶苈子10 g、桑叶10 g、前胡10 g、佛耳草15 g、老鹳草10 g、蜜百部15 g、钩藤10 g、麸炒枳实10 g、麸炒枳壳10 g、黄芩10 g、炒鸡内金10 g、甘草3 g，7付，水煎，早晚分服，配合止嗽膏外敷。嘱咐患儿生病期间避风寒，慎起居；忌口辛辣及生冷发物。后患儿未再次就诊，2022 年10 月16 日电话回访，患儿家长诉服药后患儿发热未再作，咳嗽好转，故未再次就诊。

按语：患儿以“发热、咳嗽2 d”为主诉就诊，血常规、胸部影像学表现提示“支气管肺炎”。小儿肺常不足，卫外不固，易为外邪所侵，《温病条辨》言“风也者，六气之帅也，诸病之领袖也”，六淫皆可为病，但风邪为致病先导，各时节皆有，其性清扬开泄，善行而数变，可兼夹他邪，袭表侵肺，肺失宣肃，致咳嗽频作；有一分表证而有一分恶寒，患儿恶寒轻，脉浮而舌苔偏腻示邪由表而入里，肺失治节，通调水道失司而生痰；累及脾胃，运化失司而生浊。叶天士认为小儿“体质纯阳，热病最多”，易从热化，症见身热、痰多而稠、流涕为浊。舌尖色红、咽红、喉核肿大亦佐证了化热之象。总属表里同病而偏于里，证属痰热蕴肺，治法疏风宣肺、清化痰热为主，运脾为辅。麻黄、半夏，一轻清上浮，一下气除痰，复肺气宣降，使风痰得消，为君。葶苈子、桑白皮增强泻肺之力；桑叶、百部润肺止咳，现代研究提示，桑叶具有良好的抗氧化、抑菌作用[24-25]；百部中的生物碱有较强的镇咳活性[26]；蜜炙后作用可增强[27]；老鹳草、佛耳草祛风止咳；前胡降气化痰，同为臣。钩藤一药，《本草新编》称其“去风甚速，有风症者必宜用之”；黄芩清肺热；枳实利胸膈，枳壳宽肠胃，鸡内金消食化积，共使袭肺之风得祛，痰热得清，浊邪得化，逆气得降，诸症自平，为佐助之药。甘草为使，调和诸药。本研究经江苏省中医医院医学伦理委员会批准同意（2023NL-032-02）。

4.2 久咳

患者，女，4 岁5 个月，2023 年3 月28 日初诊于江苏省中医院儿科门诊。主诉：反复咳嗽咳痰2 月余。现病史：患儿2 个月前无明显诱因下出现咳嗽，晨起及夜间加重，痰多，伴鼻塞流涕，上述症状不能自行缓解，病程中无恶寒发热，无喘息气促。既往过敏性鼻炎病史，平素体虚易感。刻下：咳嗽阵作，白天为主，痰多色清，流涕，偶乏力，纳一般，寐可，大便质软，勉强成形，小便尚调，舌淡红，苔薄白，脉濡。查体：神清，精神可，鼻黏膜苍白水肿，可见水样分泌物，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。辅助检查：血常规未见明显异常。中医诊断：咳嗽病（风痰恋肺证）；西医诊断：上气道咳嗽综合征（鼻源性）。治法：疏风宣肺，化痰止咳。具体用药：蜜麻黄3 g、法半夏6 g、蜜紫菀10 g、蜜款冬10 g、蝉蜕3 g、茯苓6 g、钩藤3 g、辛夷3 g、白芷3 g、甘草3 g，14 付，水煎，早晚分服。配合生理海盐水洗鼻：生理性海水鼻腔喷雾器（必然宁必通）（60 ml/瓶，批准文号：辽械注准2016140169）：每侧鼻孔5～10 喷，清洗后，将冲洗液擤出，2 次/d。嘱忌海腥发物，春日花粉柳絮增多，应减少外出，或佩戴口罩。二诊：2023 年4 月15 日，患儿家长诉服药后患儿咳嗽明显减轻，鼻塞流涕减少，守方继进，长期生理海盐水洗鼻，余无特殊。

按语：中医古籍中无上气道咳嗽综合征病名的相关记载，但据其临床表现，现代中医医家将其大致归为“久咳”“鼻渊”“颃颡”等范畴。患儿以“反复咳嗽咳痰2 月余”为主诉就诊，既往过敏性鼻炎病史，体质特异，风伏肺络。肺为娇脏，又居上位，不耐纤尘，鼻窍不利，易内应于肺，扰乱气机，表现或咳或喘，夜间、晨起见风加重。肺失清肃，水湿停聚成痰，见咳嗽痰多，无热，故色清。子母相及，肺虚脾弱，加之痰湿困脾，脾运不健，食谷难化，胃纳欠香；脾主四肢，脾弱不养，可见肌肉松软、乏力之象；脾失运化，加重痰湿生成。辨证总属风痰恋肺证，舌脉表现符合辨证。治当肺窍同治，同时健脾化痰，杜生痰之源。君以麻黄、半夏治此风引痰积之咳。紫菀、款冬温而不燥，长于润肺下气，又能化痰止咳；蝉蜕入肝、肺二经，既可祛外风又能平內风，茯苓健脾化痰，助麻黄-半夏，同为臣。辛夷、白芷宣通鼻窍，交通上下；钩藤入肝理气，协调五脏，与蝉蜕协同起到解痉止咳、祛风脱敏之功，共为佐。甘草为使，调和诸药。整体组方平和，温凉之药并举，共消“风痰”而不燥。结合患儿肺脾不足，易感外风的特点，咳嗽症情控制后，后期当调补肺脾，徐徐图之，增强鼻窍抵御外邪之力，减少病情反复。本研究经江苏省中医院医学伦理委员会批准同意（2023NL-032-02）。

5 小结

袁教授认为“风痰”咳嗽的病理因素与风痰瘀相关，病机关键在于风痰恋肺，肺失宣降。治疗以宣肺祛风止咳为主，配合运脾化痰，佐以平肝活血等治法，使脏腑气血调和。具体诊疗时审其病程新久辨标本，视其兼证繁细分鼻咽，中西互参。治疗上以中为主，西为辅，用药灵活，随证以治，必要时内服外治并用。用药上善以麻黄、半夏祛其病理因素，数脏并调，复其肺气宣降。上两案组方用药相似，而因具体病程诊治思路有异，加减化裁有别，体现了袁教授对临床辨证的精准把控，及对中医“同病异治，异病同治”理念的深刻理解和发挥。