自拟滋阴疏肝明目方治疗肝肾阴虚型干眼症患者的临床效果

杨 磊 吴晓阳 罗继红 薛林平 李杜军

1.湖北省中医院眼科，湖北武汉 430074；2.湖北中医药大学第一临床学院，湖北武汉 430061

干眼症又称角结膜干燥症，是由眼泪分泌不足或眼泪过度蒸发造成的，干眼症不仅会导致眼睛的干涩不适、烧灼感、畏光眼红、视力下降或视力障碍，还会导致泪膜渗透性的增加和眼表的炎症的发生。目前，干眼症逐渐发展成为全球流行性疾病之一，中老年人群的患病率为5%～30%，亚洲人群发病率为17%～33%，我国干眼症的发病率高达21%～30%[1-3]。干眼症的西医主要治疗方法为药物及手术，药物治疗常存在依赖性、副作用的弊端，手术治疗则存在风险性及费用成本较高的缺点[4-6]。干眼症在中医又称“白涩症、神水将枯”，中医认为干眼症的病位多责之于肝、肾二脏。根据症候的不同，干眼症可分为肝肾阴虚证、脾胃湿热证、气阴两虚证、肝郁化火证、肺阴不足证5 种常见类型，而肝肾阴虚型为其较为常见类型[7-11]。目前，针灸、中药为干眼症常见的临床治疗方法，临床应用价值高[12]。因此，本研究对该病患者应用自拟滋阴疏肝明目方中药内服联合针刺，观察其效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年5 月至2021 年4 月在湖北省中医院眼科就诊的65 例肝肾虚阴型干眼症患者，按照随机数字表法将其分为对照组32 例，联合组33 例。对照组男14 例，女18 例；年龄38～73 岁，平均（55.80±6.30）岁；病程1～22 个月，平均（10.00±3.44）个月。联合组男12 例，女21 例；年龄41～70 岁，平均（57.30±6.04）岁；病程5～29 个月，平均（11.00±2.44）个月。两组性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获得湖北省中医院伦理委员会审批通过。

1.2 研究相关标准

1.2.1 诊断标准 符合《干眼临床诊疗专家共识（2013年）》[13]诊断标准：①有干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动等主观症状之一和泪膜破裂时间（breakup time of tear film，BUT）≤5 s 或无表面麻醉的泪液分泌试验（Schirmer Ⅰtest，SⅠT）≤5 mm/5 min；②有干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动等主观症状之一和5 s＜BUT≤10 s 或5 mm/5 min＜SⅠT≤10 mm/5 min，同时有角结膜荧光素染色（fluorescein staining，FL）阳性。符合国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[14]中肝肾亏虚型的诊断标准：目内干涩不爽，目燥乏泽，不耐久视，畏光，伴失眠多梦，口干少津，神疲乏力，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌淡红，苔少，脉细弱。

1.2.2 纳入标准①符合诊断标准；②年龄18～75 周岁；③自愿签署知情同意书。

1.2.3 排除标准①严重心血管疾病，肝肾功能障碍；②闭眼型青光眼、眼内压增高及角膜炎；③妊娠期及哺乳期妇女；④伴有口干，皮肤干燥，关节痠痛，诊断为干燥综合征；⑤患有睑缘炎、瞬目异常、眼睑位置异常等蒸发过强干眼症；⑥伴有精神功能严重障碍；⑦对玻璃酸钠滴眼液过敏。

1.2.4 剔除标准①不配合规定试验治疗方案；②治疗期间发现其他严重疾病；③治疗期间接受其他干眼症治疗方法。

1.2.5 终止试验标准 ①不符合纳入标准而被纳入；②依从性差，不能按照规定试验方案实施；③治疗期间发现妊娠、其他疾病，或出现较重不良反应及并发症，由主要研究者进行评定不应继续干预；④合并运用本方案禁止的治疗方法或者中途未告知医师更换治疗方式。

1.2.6 脱落标准 患者由于各种原因自行退出。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予以0.3%玻璃酸钠滴眼液[参天制药（中国）有限公司]点眼，1～2 滴/次，4 次/d。针刺治疗：①针具为0.35 mm×40.00 mm 的一次性无菌针灸针（苏州天协针灸器械有限公司）；②患者取仰卧位；③取穴为睛明、丝竹空、瞳子髎、承泣、四白、三阴交、太溪、太冲、足三里、关元、安眠穴、百会，双侧的穴位均取双侧；④针刺睛明穴时嘱患者闭眼，以压手将眼球向外侧固定，刺手持针沿眼眶边缘缓缓刺入0.3～0.5 寸，眼周腧穴均不做提插捻转，三阴交、太冲采用捻转补法，其余腧穴平补平泻，针刺得气后留针30 min；⑤针刺治疗隔日1 次。

1.3.2 联合组 在对照组治疗基础上，予以自拟中药滋阴疏肝明目方治疗。自拟滋阴疏肝明目方以六味地黄丸+逍遥散加减，处方如下：熟地20 g、山茱萸20 g、山药30 g、牡丹皮15 g、茯苓20 g、柴胡15 g、当归20 g、炒白芍15 g、炒白术15 g、甘草9 g、合欢花15 g、茯神15 g。10 剂，水煎至200 ml，日一剂，分早晚2 次温服。

1.3.3 疗程 两组均连续治疗10 d 为1 个疗程，连续2个疗程后进行临床疗效评价。

1.4 观察指标

1.4.1 临床疗效 根据《中药新药临床研究指导原则》[15]进行评价，疗效指数＜30%为无效（临床症状、体征无明显变化，甚至加重），30%≤疗效指数<70%为有效（临床症状、体征减轻），70%≤疗效指数<95%为显效（临床症状、体征明显改善），疗效指数≥95%，临床痊愈（临床症状、体征基本消失）。疗效指数=（治疗后-治疗前）/治疗前自觉症状积分×100%。

1.4.2 中医症状积分 依照《中医病证诊断疗效标准》[14]评分，依照临床表现症状严重程度计分，无（0 分）、轻（2 分）、中（4分）、重（6 分），各项症状得分相加为总分。记录治疗前后患者中医症状积分变化。

1.4.3 BUT 取荧光素钠试纸条（天津伊诺新康医疗器械科技有限公司），用生理盐水首端浸湿，将沾湿部分轻轻蘸到眼睑结膜面，嘱患者眨眼数次，在裂隙灯钴蓝灯光弥散法下观察患者末次瞬目到角膜出现首个黑斑的时间，记录3 次，并取平均值。BUT 在10～15 s为正常，＜5 s 为干眼症。

1.4.4 泪液分泌量 用SⅠT 检测泪液分泌量：使用标准检测滤纸条（5 mm×35 mm）（天津伊诺新康医疗器械科技有限公司），一端5 mm 处折叠成直角后插入患者下眼睑内侧1/3 处结膜囊中，另一端垂挂于眼睑外，嘱患者轻闭双眼，5 min 取出滤纸条，观察滤纸湿润的长度。5 min 滤纸长度为10～15 mm 为正常，＜10 mm 为干眼症。

1.4.5 FL 积分 将荧光素液（天津市科密欧化学试剂有限公司，批号：20190326）置于眼药水瓶内，直接滴入结膜囊，嘱患者眨眼，使用裂隙灯（博览BL-66B型）观察角膜上皮有无染色，将角膜5 个区域染色程度分为无染色（0分）、轻度染色（1 分）、中度染色（2分）、重度染色（3 分），总分15 分，得分越高，症状越严重[16]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较采用t 检验；计数资料采用例数表示，比较采用χ2检验。等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

联合组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较（例）

2.2 两组治疗前后中医症状积分比较

治疗前，两组中医症状积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组中医症状积分低于治疗前，且联合组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后中医症状积分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后中医症状积分比较（分，±s）

2.3 两组治疗前后BUT 比较

治疗前，两组BUT 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组BUT 长于治疗前，且联合组BUT 长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后BUT 比较（s，±s）

表3 两组治疗前后BUT 比较（s，±s）

注BUT：泪膜破裂时间。

2.4 两组治疗前后泪液分泌量比较

治疗前，两组泪液分泌量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组泪液分泌量高于治疗前，且联合组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后泪液分泌量比较（mm/5 min，±s）

表4 两组治疗前后泪液分泌量比较（mm/5 min，±s）

2.5 两组治疗前后FL 积分比较

治疗前，两组FL 积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组FL 积分均低于治疗前，且联合组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组治疗前后FL 积分比较（分，±s）

表5 两组治疗前后FL 积分比较（分，±s）

注FL：角膜荧光素染色。

3 讨论

干眼症为眼科常见疾病，给患者的身心健康均带来了极大的影响[17-21]。玻璃酸钠滴眼液为治疗干眼症的常见药物，能促进角膜上皮细胞再生，改善角膜摩擦状况，缓解患者眼睛干涩感。但长期使用则增加了患者眼睛的炎症反应[22-25]。临床研究表明，在使用玻璃酸钠滴眼液的治疗基础上增加中药和针灸的干预，患者的临床效果可得到进一步的提升[26-27]。

中医认为，人之目窍依赖于五脏六腑精微物质的濡养。目为肝窍，若肝肾亏虚，珠目失养，故发为本病，临床以双眼干涩，黑睛浑浊、视物不清为主症[28-31]。阴虚津亏为本证之病机，宜滋阴清热润燥，疏肝解郁[32]。自拟滋阴疏肝明目方以“六味地黄丸+逍遥散”进行加减变化，熟地黄为君，重在滋肾阴，滋水涵木，治病求本，臣以山茱萸、山药补养肝肾、滋养脾阴，可固肾摄精，佐以茯苓、牡丹皮清泻以防滋腻太过，当归、白芍意在养血柔肝，柴胡疏肝，以调畅气机，合欢花、茯神用以养血柔肝安神。甘草为使药，以调和诸药，全方共奏滋补肝肾之阴以明目润珠，疏肝养血以助眠安神[33-34]。

针刺具有疏通经络，行气活血之功，治疗干眼症具有一定的临床优势，取穴以局部取穴和循经取穴为主[35-36]。本研究选择眼周腧穴：睛明穴、瞳子髎、丝竹空、承泣穴，可疏通局部气血的运行，清热明目，“腧穴所在，主治所及”体现了针灸辨病取穴的近治原则[37]；远部取三阴交、太溪、足三里、关元穴，旨在滋补肝肾之阴，调整肝肾脏腑机能，治病求本[38]；太冲、百会、安眠穴以疏肝理气，调畅气机，安神助眠。

本研究临床疗效分析显示，对照组及联合组对干眼症患者症状及眼表体征BUT、FL 积分及泪液分泌量等客观指标均有改善作用，且对临床症状的改善联合组优于对照组。BUT、FL、泪膜分泌量等眼表体征为我国眼科专家推荐使用的评价指标[16]。本研究中联合组临床疗效优于对照组，提示在玻璃酸钠滴眼液联合针灸治疗的基础上增加滋阴疏肝明目方对于肝肾阴虚型干眼症患者临床症状的改善具有更有效的治疗作用，突出了针药结合疗法治疗干眼症的优势，值得进一步推广应用。

本研究仅局限于临床症状和眼表体征的评价观察，未涉及血生化指标的检测，对干眼症患者眼睛局部炎症症状的改善未进行检测评价，因此进一步研究可增加相关血生化炎症因子的检测，进一步探讨自拟滋阴疏肝明目方联合针刺治疗对干眼症患者炎症疾病的改善作用。