体重指数正常的2 型糖尿病患者内脏脂肪面积与心脑血管并发症的关系

项晓燕 叶 娟

1.上海交通大学医学院苏州九龙医院内分泌科，江苏苏州 215028；2.上海交通大学医学院苏州九龙医院医学影像科，江苏苏州 215028

糖尿病是由于多种因素导致人体胰岛素匮乏的慢性疾病，主要征象为血糖慢性升高[1]。随着生活方式变化和吸烟等不良习惯的增加，糖尿病患者也逐年增多[2]。糖尿病包括特殊糖尿病、1 型糖尿病及2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）等类型，其中以T2DM最为常见[3]。很多T2DM 患者伴有肥胖，且此类人群的体重指数（body mass index，BMI）大多较高[4-5]。但有研究发现，BMI 指数正常的T2DM 患者，也有可能存在局部脂肪沉积，此类人群脂肪组织大都围绕在腹部脏器周边，内脏脂肪面积较大[6]。内脏型肥胖与高血压、胰岛素抵抗及血脂异常等所致的心血管疾病密切相关，但目前临床对内脏脂肪面积与心脑血管并发症的相关性研究较少，故本研究采用空腹血糖（fasting blood glucose，FPG）、空腹胰岛素（fasting insulin，FINS）、胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）指数等指标对BMI正常的T2DM 患者内脏脂肪面积与心脑血管并发症的关系进行研究。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018 年1 月至2021 年5 月在上海交通大学医学院苏州九龙医院治疗的BMI 正常的T2DM 合并心脑血管并发症患者44 例作为观察组，其中合并冠心病24 例，合并脑梗死20 例，同时选取BMI 正常的单纯T2DM 患者132 例作为对照组。纳入标准：①T2DM 诊断符合《中国2 型糖尿病防治指南》[7]中的标准、冠心病及脑梗死均经影像学检查确诊；②18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2；③初治T2DM。排除标准：①1 型糖尿病、特殊类型糖尿病及糖尿病急性严重代谢紊乱；②合并有肝肾功能障碍、恶性肿瘤、免疫系统疾病等其他严重疾病。本研究获得上海交通大学医学院苏州九龙医院伦理委员会批准（九龙伦审YS-2021-012）。

1.2 研究方法

入院后第2 天清晨采集患者空腹静脉血，采用葡萄糖氧化酶法对血糖进行测定，检测FPG 及餐后2 h血糖；采取化学发光法测定受试者的FINS 水平。采用比色法检测受试者甘油三酯（triglyceride，TG）、血清总胆固醇（total cholesterol，TC）等指标水平；上述操作均按说明书进行。采用稳态模型来对IR 进行评估，HOMA-IR=FPG×Fins/22.5。内脏脂肪的测定由同一技师检测。采取640 多层螺旋CT[型号：Aquilion ONE TSX-301A，北京东芝（中国）有限公司）]检测，并记录内脏脂肪面积。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较采用t 检验；计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验；多因素分析采用logistic 回归分析。绘制ROC 曲线分析内脏脂肪面积对BMI 正常的T2DM 患者合并心脑血管疾病的诊断价值，计算曲线下面积（area under the curve，AUC）、灵敏度、特异度等指标。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组性别、年龄、BMI 和饮酒比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组糖尿病病程和吸烟比例、内脏脂肪面积、FPG、FINS 和HOMA-IR 比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 影响心脑血管并发症的多因素分析

将糖尿病病程（赋实际值）、吸烟（有=1，否=0）、内脏脂肪面积（赋实际值）、FPG（赋值实际值）、FINS（赋实际值）和HOMA-IR（赋实际值）作为自变量，是否合并心脑血管并发症作为因变量（是=1，否=0）进行logistic 回归分析，结果显示糖尿病病程、吸烟、内脏脂肪面积是患者合并心脑血管并发症发生的影响因素（P＜0.05）。见表2。

表2 影响心脑血管并发症的多因素分析

2.4 诊断心脑血管并发症的价值分析

将上述logistic 回归方程进行ROC 曲线分析：Logit[P/（1-P）]=0.892×糖尿病病程+1.103×吸烟+0.811×内脏脂肪面积-5.544，该方程ROC 曲线下面积为0.820（95%CI：0.746～0.894，P＜0.001），灵敏度和特异度分别为75.00%和78.00%。见图1。

图1 logistic 回归方程诊断2 型糖尿病合并心脑血管并发症的受试者操作特征曲线

3 讨论

糖尿病是因胰岛素利用障碍或胰岛素分泌不足而造成蛋白质、碳水化合物、脂肪代谢紊乱的疾病[8]。糖尿病患者持续高血糖状态，会对器官及神经、血管等组织造成一定损伤，导致脑动脉硬化、冠心病等一系列并发症的发生[9]。T2DM 患者常伴有肥胖的发生，而肥胖是发生动脉粥样硬化的独立危险因素，这也是糖尿病患者发生心脑血管并发症的重要原因[10]。肥胖的特点包括脂肪沉积和体重增加，即BMI 指数升高，尽管目前肥胖的诊断以BMI 指数作为标准，但BMI正常的人群也有可能存在脂肪沉积，特别是内脏脂肪沉积[11]。内脏脂肪沉积是指脂肪组织大量分布在腹部内脏周围，这种异常的脂肪分布也与心脑血管疾病的发生有关[12]。故本研究分析BMI 正常的T2DM 患者内脏脂肪面积与心脑血管并发症之间的关系。

本研究结果显示，观察组糖尿病病程和吸烟比例明显高于对照组，内脏脂肪面积、FPG、FINS 和IR 明显高于对照组，多因素分析发现糖尿病病程、吸烟、内脏脂肪面积是患者合并心脑血管并发症发生的影响因素。提示合并心脑血管并发症的T2DM 患者存在胰岛素抵抗、糖代谢紊乱和内脏脂肪沉积，而长期存在T2DM、有吸烟史、内脏脂肪面积大的患者可增加其心脑血管并发症的发生。多项研究显示，内脏脂肪面积增大提示患者存在脂质代谢紊乱，过多的脂质沉积于血管壁，会造成平滑肌增生、巨噬细胞迁移，使动脉管壁变硬、增厚，管腔变小，即动脉粥样硬化[13-15]。T2DM、吸烟是动脉粥样硬化的危险因素，长期的高血糖和胰岛素抵抗与高血脂互为因果，且二者具有相同的病理生理基础，即高胰岛素血症与胰岛素抵抗[16-18]。T2DM 患者体内胰岛素抵抗，会直接或间接导致血脂代谢紊乱，促进动脉壁脂质合成及摄取，使胆固醇清除出现障碍，导致血管内膜下层中各种脂质及血浆蛋白发生积聚，造成动脉平滑肌增生且从中层往内层进行移位[19]。在上述机制作用下，高胰岛素血症与胰岛素抵抗会造成血管内皮细胞功能障碍，诱发动脉硬化的发生、发展，使糖尿病患者出现心脑血管并发症[20-23]。

本研究结果显示，内脏脂肪面积诊断T2DM 合并心脑血管并发症的ROC 曲线下面积为0.667，灵敏度和特异度分别为54.50%和80.30%。该结果进一步提示内脏脂肪面积与T2DM 合并心脑血管并发症的关系，且在诊断方面有一定的应用价值，与既往研究结果一致[24-25]。

综上所述，BMI 正常的T2DM合并心脑血管并发症患者内脏脂肪面积增加，其与TG、FPG、FINS和HOMAIR 呈正相关，内脏脂肪面积在鉴别诊断T2DM合并心脑血管并发症、T2DM 合并冠心病方面有一定应用价值。