面部注射填充透明质酸引起馒化及其他并发症的修复治疗研究

王志鹏

【摘 要】随着现代医学美容技术的发展，进行注射填充的患者呈现年轻化趋势。注射填充技术为皮肤或皮下组织填料提供了部分支撑作用。由于这一技术在操作、安全、可重复应用和治疗后的长期临床效果等方面的优势，在临床中被广泛使用，以透明质酸为主的注射填充尤为常见。透明质酸主要用于填充和增强因老化或其他因素而失去体积和水分的面部组织。然而，随着持续使用透明质酸注射填充，以面部馒化为主的并发症随之增加。本文就面部注射填充透明质酸引起馒化及修复治疗、其他早期和远期并发症及修复治疗作一综述。

【关键词】面部注射填充；透明质酸；面部馒化；修复治疗

中图分类号：R62 文献标识码：A 文章编号：1004-4949（2023）23-0197-04

Study on the Repair and Treatment of Facial Overfilled Syndrome and Other Complications Caused by Facial Injection of Hyaluronic Acid

WANG Zhi-peng

（Shanghai Weikai Medical Beauty Clinic Plastic Surgery Department，Shanghai 200030，China）

【Abstract】With the development of modern medical cosmetology technology， patients with injection filling tend to be younger. Injection filling technology provides partial support for skin or subcutaneous tissue fillers. Because of the advantages of this technique in operation， safety， repeatability and long-term clinical effect after treatment， it is widely used in clinical practice， and hyaluronic acid-based injection filling is particularly common. Hyaluronic acid is mainly used to fill and enhance facial tissues that lose volume and moisture due to aging or other factors. However， with the continuous use of hyaluronic acid injection filling， the complications of facial overfilled syndrome increased. This article reviews the facial injection of hyaluronic acid to cause facial overfilled syndrome and repair treatment， other early and long-term complications and repair treatment.

【Key words】Facial injection filling； Hyaluronic acid； Facial overfilled syndrome； Repair treatment

隨着年龄增长，机体合成速度跟不上降解速度，皮肤里透明质酸含量减少，皮肤弹性和含水量都会下降，出现松弛、皱纹、干燥的老化表现。因此，适当予以透明质酸可有效改善皮肤含水量和弹性，实现“冻龄”，甚至“逆龄”。透明质酸是一种黏多糖，是细胞外基质的组成成分，分布在全身的各个部位，具有很高的水连接和湿度维持特性，通过周围的膨胀压力支撑组织，且由于以上特点，其常被作为保持组织形式和功能的理想材料[1]。美国食品药品监督管理局（food and drug administration，FDA）在2003年批准透明质酸可用于面部填充。随着医学美容技术的不断发展，因注射填充透明质酸过程简单、安全性高及使用注射后可长期保留，尤其可用于治疗不同类型的皱纹和缺陷组织，使得透明质酸的应用变得更加普遍[2]。研究表明[3]，透明质酸还可用于脸部修复，治疗痤疮瘢痕，改善嘴唇、眉毛、颈部皱纹，且具有锁水功效，使皮肤更有弹性。天然透明质酸的半衰期很短，不能直接应用于临床，必须添加化学粘合剂，抗酶降解，以保持其稳定性并延长其在组织中的存在时间。虽然透明质酸填充物具有较高的安全性，但也存在并发症，如填充物会导致面部馒化、皮肤肿胀或坏死、血管栓塞、生长瘢痕，甚至失明[4]。因此，医生应了解潜在的并发症和临床表现，并及时采取治疗措施。本文主要从面部注射填充透明质酸引起馒化及其他并发症的修复治疗作一综述。

1 面部注射填充透明质酸引起馒化及修复治疗

馒化是面部注射填充透明质酸后最常见的并发症之一，一般可在注射填充后1～2个月后出现，主要表现为面部过于肿胀、充气感过重、表情不自然等。造成馒化的主要原因是透明质酸的过度填充。由于透明质酸具有很强的吸水性，过量注射后在面部吸水过度膨胀，最终导致面部馒化。其次，注射层次过浅、填充物移位也是造成馒化现象的重要因素[5]。

馒化修复治疗对操作医师要求十分严苛，医师应具备扎实的基础和熟练的专业操作技能。馒化修复治疗可分如下几个步骤：首先，在面部馒化部位进行透明质酸酶注射，溶解过度填充的透明质酸，注射层次为皮下浅层与真皮深层。透明质酸酶是一种糖苷内切酶，对透明质酸分子中的葡萄糖胺键产生作用，最终使其溶解与解聚。需要注意的是，注射前应对患者进行透明质酸酶皮试实验，皮试结果为阴性方可进行透明质酸酶的注射。其次，面部填充的透明质酸被溶解后，皮下组织会形成蜂窝状腔隙，面部皮肤表现为不贴合，如何使溶解后形成的腔隙填充闭合，从而使面部皮肤紧实贴合成为了馒化修复治疗的关键。一般可应用PPDO平滑线网格状埋置于皮下腔隙位置。PPDO平滑线主要材料为聚对二氧环己酮，是一种可吸收材料，拥有较好的生物相容性，因其在一定时间内可被组织吸收，在外科缝合手术中被广泛应用。聚对二氧环己酮还可刺激胶原蛋白再度生成，从而使皮下腔隙填充闭合，达到面部皮肤贴合的目的。最后，由于上述修复治疗后，面部皮肤被扩撑，会呈现松弛不紧致的状态，对此可采用艾维岚？在治疗部位进行面部注射，注射层次为皮下层，注射方式为扇形平铺注射。艾维岚？又名童颜针，属于再生型抗衰产品，主要组成成分为分聚左旋乳酸，是一种纯天然的成分，具有很高的可塑性，可以支撑皮肤，从而解决皮肤松弛现象。聚左旋乳酸还可以刺激皮肤成纤维细胞分泌Ⅰ型胶原蛋白和Ⅲ型胶原蛋白，填补脸部凹陷，实现紧致、自然的面部年轻化效果。徐娜[6]对面部过度填充患者进行分组治疗研究，分别应用微聚焦超声刀和注射艾维岚？进行治疗，结果表明注射艾维岚？较微聚焦超声刀更有效改善皮肤松弛问题，且安全性良好。面部馒化治疗是持续的过程，以上3个治疗步骤每2～4周重复进行1次，根据患者面部恢复情况，总共进行3～5次治疗。

面部馒化是可逆的，患者出现面部馒化症状后，大多会伴随焦虑不安的情绪，医护人员应积极与其沟通，讲述治疗过程、原理和可达到的效果，消除患者负面情绪，引导患者积极配合治疗，从而实现面部状态的改善[7]。

2 其他早期并发症及修复治疗

2.1 血管栓塞及软组织坏死 当注射透明质酸发生阻塞时，皮肤下的主要血管因皮肤缺血而破裂，患者会出现明显的疼痛和面部苍白[8]。血管阻塞发生在透明质酸注射后1 h左右，当填充鼻部或嘴唇时，也会出现皮肤栓塞的情况。透明质酸注射造成的失明是罕见的并发症，如果堵塞网状动脉或眼动脉时，可导致失明[9]。大多数失明病例发生在亚洲，可能与亚洲高风险地区的广泛使用有关，例如为了获得更好的外观，通常将透明质酸注射进眼动脉。而鼻周围的外部动脉与底部的内部动脉连接起来形成一个微血管网络，注射针筒或针头穿过分支，压力较血管更大，填充物就会转向内动脉，当压力释放后，填充物会从内向外流动，在这一过程中，填料转移到视网膜动脉，导致失明。为了减少眼动脉阻塞的风险，注射的医生必须熟悉注射部位的解剖结构[10]。目前，低压注射被认为安全性更高，因此建议在注射时使用0.5～1 ml的注射器，以减轻压力。与此同时，应避免使用透明质酸向受损害的组织进行注射，并在早期诊断和治疗血管动脉瘤时预防失明。当出现血管栓塞时，应停止直接注射，并立即在原注射区的血管和缺血区注入透明质酸酶及尿激酶，直至该部位恢复循环。与人体皮肤相比，视网膜、大脑和肌肉组织对缺氧更敏感，在失血之后，会急剧恶化。因此，如果出现严重失明，应立即行透明质酸酶及尿激酶注射。

2.2 感染 研究表明[11]，皮膚表面的菌群是导致患者发生感染的主要原因。注射针破壁进入皮肤，因此在注射前需要清洁皮肤，可以用75%的乙醇或0.5%的氯化水擦拭皮肤。注射后，化妆也易引发针眼感染，所以要告知患者注射后禁止化妆。当患者出现突发性感染时，首先要为患者进行抗感染治疗，若不确定导致感染的原因，可先使用抗生素和抗病毒药物治疗。抗生素可同时使用阿莫西林、克拉维克，对青霉素过敏的患者可以选择环丙沙星注射液[12]。此外，需每日对感染区域进行清创换药，直到完全恢复。若出现脓肿现象，则需要切开局部皮肤进行排脓，但极容易形成瘢痕，因此规范无菌操作与术后针眼区域护理尤为重要。

2.3 过敏反应 研究表明[13]，透明质酸会引起低过敏反应，因此需进行皮肤检查。部分过敏反应发生在注射1～3个月后，患者服用酒精饮料或辛辣食品后发生过敏反应，在面部中间呈现不同程度的红色。大多数患者接受为期3周的口服维他命和抗组胺类药物进行治疗后无后遗症。某些急性反应可能导致患者的呼吸梗塞，应引起临床医生的注意。目前认为，注射透明质酸后的过敏反应可能是对蛋白产品及假体连接剂成分的免疫反应的结果。随着透明质酸填料技术的发展和关联技术的发展，过敏反应率也会降低[14，15]。

2.4 疼痛 注射透明质酸时和注射2周内可出现疼痛症状。医生在注射期间可局部麻醉，且熟练而准确的注射技术有助于减少疼痛的发生，出现疼痛后可将冷敷物放置在局部皮肤上，疼痛状况一般短时间内会消失。

2.5 局部红斑与瘀斑 注射透明质酸后出现红斑、瘀斑的患者占60%、16%左右。在手术前2周，若不服用抗凝血剂和血管扩张药物，注射透明质酸后红斑、瘀斑现象则可以减少。口服抗凝剂仅仅是面部注射填充的相对禁忌证，而不是绝对的。心血管疾病风险较低的患者在接受治疗之前应停止使用阿司匹林和非类固醇类兴奋剂。如果患者有凝血的风险，可继续使用抗凝血剂，但应事先通知患者红斑、瘀斑的风险将大幅增加。另外，用套管针注射透明质酸比用钢管针注射挫伤少，从而可减少红斑、瘀斑的出现。

3 其他远期并发症及治疗

3.1 肉芽肿异物 肉芽肿表现为红色的炎症结节，会引起感染，并可能引起炎症和细菌。活跃的细胞会产生细胞和炎症因子，这些炎症因子会聚集成大的多核细胞，产生出奇特的肉芽，肉芽肿可在在注射后5～15个月出现。研究表明[16]，异物肉芽肿可通过细针吸取细胞学（fine needle aspiration cytology，FNAC）进行诊断。透明质酸注射后发生肉芽肿反应的极少，出现肉芽肿反应后，如症状较轻，可注射曲安奈德或点阵激光进行治疗，若症状较重，应进行手术治疗[17]。

3.2 皮下结节 皮下结节可感染几个月以上，临床表现为皮下的结节或肿胀。不同的透明质酸品牌可能会出现不同类型的结节，但是当前临床也未明确结节的出现机制，认为生物薄膜通过刺激人体内的免疫反应，导致出现感染性结节[18]。生物薄膜是一种包含低感染性的细菌、原虫或真菌的聚合物基体中非包囊微生物聚集体，可在注射区长时间种植，并可造成人体感染[19]。关于如何真正达到减少生物薄膜感染的目的还需要深入研究，因此对已经发生感染的结节首先需要进行抗感染治疗，若感染问题得到解决，感染的结节可以通过透明酶、激光、手术等消除。非传染性结节往往是由于身体某些部位的浅注射和过度填充某些部位，可通过局部按摩和用针头吸出部分填充剂进行治疗。如果1～2周仍不消退，则可用透明质酸酶进行溶解。

3.3 色素沉着异常 透明质酸质地润滑，在注射时极易出血，所以增加了注射后出现瘀斑的可能性。此外，由于透明质酸具有诱捕血细胞的作用，进入真皮组织后，容易导致注射区域的皮肤出现蓝色、红色斑块，瘢痕状损伤与瘀斑后的色素沉着。这种现象一般在一段时间后可以自行消退，若长时间未消退，可采用激光治疗[20]。

4 总结

随着年龄的增长，肌肤中的透明质酸的形成和质量下降，水含量逐渐流失导致皮肤松弛和复原力下降，肌肤就会出现皱纹、凹陷等衰老现象。注射透明质酸可以补充皮肤中的透明质酸，以恢复年轻的外表。透明质酸注射可以填补皱纹，提升面部皮肤，修复瘢痕和凹陷，改善皮肤状态并填充液体。透明质酸被注入面部组织，可以对中度或重度皱纹进行改善，暂时达到增加面部组织容量的目的，改善面部流畅性，起到填充作用。用于医学整形的透明质酸属于植入类医疗器械，具有较高的风险。本研究分析了透明质酸注射后出现的馒化及其他早期和远期并发症以及适当的预防和治疗措施。面部馒化是注射填充后最常出现的并发症，出现馒化症状后，应及时问医就诊，积极治疗，面部状况一般都可得到修复。对于其他近期并发症包括局部红肿、感染、过敏等症状，减少其发生的关键是预防，预防措施包括适当设计注射前程序和方法、实施深度消毒、合理护理措施、保护注射区不受感染等。早期并发症在及时得到治疗，不会造成严重后果。同样重要的是预防其他远期并发症，面部皮肤一旦出现不良反应，应立刻就医，尽早采取解决措施。

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编辑 周思雨