欧洲医药保健网分类系统在间质性肺疾病医药联合门诊中的实践

刘秀兰,张惠兰,李娟

(华中科技大学同济医学院附属同济医院 1.药学部;2.呼吸与危重症医学科,武汉 430030)

药物相关问题(drug related problems,DRPs)是指一个实际存在或可能存在的影响健康保健结果的药物治疗事件或情况。DRPs 不仅影响药物治疗的安全性与有效性,还影响药物治疗的合理性与经济性,已成为全球医务工作者亟待解决的问题[1]。为此,1999年 1 月 欧洲医药保健网(Pharmaceutical Care Network Europe,PCNE)构建了一个DRPs分类方案,并从V1.0版逐步更新至V9.1,经过改良的PCNE分类系统主要从5个部分:①问题(P);②原因(C);③计划干预(I);④干预方案的接受(A);⑤DRPs状态(O) 对所有药物相关问题进行清晰并完整的分类,目前已成为国际上广泛使用的DRPs分类工具[1]。实践表明,PCNE分类系统为血液系统疾病、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤等患者提供全程化药学监护,对患者用药实施闭环管理[2-4]。越来越多研究发现:半数以上患者都存在DRPs,临床药师通过PCNE分类系统明确问题及原因,及时提出针对性的干预方案[5]。该模式可高效干预并降低DRPs的发生率,提高患者治疗效果,降低不良反应发生率。然而,国内DRPs研究多为个案分析形式[6],尚无标准化的模式。本文旨在探讨PCNE分类系统用于识别和解决医药联合门诊DPRs的效果和作用,为其在医药联合门诊领域的应用和推广提供参考。

1 资料与方法

1.1资料 选取2022年2月1日至2023年2月1日期间在我院医药联合门诊就诊的患者作为研究对象,将药师干预DRPs的原始记录作为数据来源,并收集患者一般资料,包括性别、年龄、体质量、基础疾病、使用药品和发生的DRPs情况。

1.2方法 我院间质性肺疾病医药联合门诊,服务人群为各类型的间质性肺疾病患者。由呼吸与危重症医学科医师与专科临床药师共同接诊患者,医生与药师“联合坐诊,各司其职”,专科医师进行疾病诊疗及治疗方案制定,临床药师负责药物治疗管理。 药师的主要工作:①记录患者一般资料、既往史、过敏史、药物治疗方案等,测量患者血氧饱和度和心率,收集患者相关的检验、检查和血药浓度测定结果,Morisky用药依从性问卷评价患者的用药依从性。②审核用药医嘱,向医师和患者提供用药建议,为患者建立门诊药历,制定用药指导单,对患者行个体化用药宣教,定期进行随访、追踪用药疗效和安全。③采用PCNE分类系统(V9.0)及时识别、分类和干预患者治疗过程中DRPs,对DRPs进行持续评估和随访。

1.3统计学方法 采用Excel 2020版及SPSS24版统计软件进行数据处理和分析。计量资料采用均数±标准差表示;计数资料采用例数(百分比)进行统计描述。

2 结果

2.1患者基本特征及DRPs发生情况 2022年2月1日至2023年2月1日,共有 128例患者在医药联合门诊就诊335例次。其中,男73例(35.55%),女55例(64.45%);年龄为13～86岁,平均年龄为(57.3±11.8)岁。患者合并疾病排名前8位依次为慢性阻塞性肺疾病(19例,14.84%)、系统性硬化病(14例,10.94%)、多发性肌炎/皮肌炎(12例,9.38%)、干燥综合征(11例,8.59%)、支气管哮喘(10例,7.81%)、类风湿关节炎(8例,6.25%)、混合型结缔组织病(6例,4.69%)、肺癌(6 例,4.69%)。用药排序前5位的依次为糖皮质激素(81例)、抗纤维化药物(68例)、免疫抑制剂(62例)、抗炎平喘吸入制剂(47例)、抑酸药(40例)。药师识别并干预DRPs 178 个,平均每例患者1.39个。年龄>80岁、男性或患病年限>10年患者DRPs发生率较高,具体见表1。

表1 128例患者的基本特征及DRPs的总体情况Tab.1 Basic characteristics of 128 patients and general condition of DRPs

2.2DRPs的分类 178 个DRPs中,排名前3位的是治疗效果不佳127例次(71.35%)、发生药物不良事件39例次(21.91%)和不必要的药物治疗12例次(6.74%),见表2。 其中,影响药物治疗效果的原因为:(1)吸入制剂使用不规范;(2)抗纤维化药物剂量和疗程不达标;(3)糖皮质激素及免疫抑制剂随意停药。其中吸入制剂使用不规范与疾病控制不佳相关性最高。为此,进一步开展真实世界问卷调研,统计并分析常见吸入装置的错误操作及占比,便于提出针对性的干预措施,其次,DRPs中发生药物不良事件主要有抗纤维化药物、糖皮质激素、免疫抑制剂、药物相互作用所致的不良事件。

表2 128例患者DRPs分类Tab.2 Classification of 128 patients DRPs

2.3DRPs发生的原因 同一例次DRPs可能存在多个原因。药师在本次研究中共发现178 个DRPs,在 PCNE(V9.0版)中提及的43个可能原因中,有27个至少出现1 次,见表3。

表3 128例患者DRPs发生的原因Tab.3 Couses of DRPs of 128 patients

2.4DRPs发生的干预类型 同一例次DRPs可能需要从多方面进行干预,可从医师、患者、药物和其他4个层面进行干预,每个层面亦可以采用多种干预方式,详见表4。

表4 128例患者DRPs的干预情况Tab.4 Interventions for DRPs of 128 patients

2.5DRPs干预接受度及解决情况 对128位患者的178个DRPs,药师为医师提供干预措施67个,医师接受62个,接受度为92.54%。药师为患者提供干预措施176个,患者接受169,接受度为96.02%。医师与患者对药师干预的总体接受度是95.06%。178例次DRPs中,152 个(85.39%)DRPs被全部解决或部分解决;18个(10.11%)DRPs 没有被解决;8个(4.50%)DRPs状态不明。

基于以上实践,发现部分问题出现频率高。且可以通过优化流程、提供全面信息化服务可有效避免。为此,药师联合医师优化吸入技术的随访路径、制作吸入制剂用药教育视频。在诊间配备呼吸系统常见疾病科普宣传资料、常用吸入装置的教具及常用吸入制剂使用视频教程,供患者扫码观看学习(图 1)。药师对使用吸入装置的患者进行培训并定期随访评估吸入技术掌握情况(图2)。同时推荐患者使用吸入记录表记录每日吸入药物的情况,详细记录每日吸入药物的时间、剂量及使用该吸入装置的感受,医师根据患者记录表单评估使用吸入装置的依从性。通过以上实践,患者疾病控制情况及满意度显著提升、不良反应发生率显著降低。

图1 常用吸入制剂的使用视频教程Fig 1 Video tutorial on the use of commonly inhalation devices

图2 吸入技术的随访路径Fig 2 Follow-up path of inhalation technique

3 讨论

医药联合门诊是新时代下药师与医师重要的合作形式,也是药师提供专业药学服务的有效途径之一。然而,实践发现,医药联合门诊中药师对医师依赖性强,药师定位模糊,患者对药学服务比较陌生,理解和接受问题耗时较长,且门诊患者数量多,其中绝大多数患者需长期服药,DRPs多,对药学服务需求大,以上因素直接影响到药学服务的工作效率。因此,药师首次运用PCNE分类系统来识别、分析及干预医药联合门诊中的DRPs,建立一个标准化、规范化、科学化的门诊药学服务模式,不仅提高药物治疗的有效性与安全性,还能提高医师对药师建议的接受度,充分体现药师在合理用药方面的价值[7-9]。

3.1运用PCNE分类系统快速识别和解决DRPs,提高药物治疗的有效性和安全性 在本次研究中笔者运用PCNE分类系统,对照问题类别表确认DRPs,再快速地从原因类别表中找到具体原因,并参照计划干预类别表地有的放矢地干预[10-11]。药师研究发现,间质性肺疾病患者不仅存在治疗效果不佳、药物治疗无效等有效性问题,还存在用药不当引起的不良反应。主要是患者用药依从性差,未使用或过早停用抗纤维化药物、随意停用糖皮质激素、特殊装置使用不当,免疫抑制剂未及时调整剂量导致药物治疗浓度不够,出现了药物与药物或食物的相互作用等问题。针对以上问题,提出如下对策。

3.1.1制定吸入制剂随访路径,提高患者吸入装置使用正确率 老年患者常伴慢性呼吸系统疾病,而老年患者居家用药缺少监护。研究发现医生和药师对老年患者专业的指导有助于提高患者的依从性,改善疾病的控制情况[12]。为此,在医药联合门诊中,药师会在吸入装置的选择、吸入技术的培训和随访评估以及吸入装置的转换等环节提供专业的技术支持。首先,通过患者吸气流速、患者手口协调能力推荐适宜的装置;其次,药师将常用吸入制剂使用视频教程制作成二维码,同时配备常用吸入装置的教具,方便患者随时观看并学习,药师采用视频+教具实操的模式培训患者吸入技术,对关键步骤药师会采用“回授法”Teach-back用药教育模式[13],询问患者的理解度,尤其是装置使用的重要步骤,如DPI需要“深且用力的吸气”,患者取药回家一周后电话随访,评估患者吸入装置使用情况,解答患者使用中出现的问题;此外,药师基于患者对不同吸入装置的偏好有差异,提供个性化用药指导,也可一定程度上提高患者的依从性。

3.1.2加强治疗药物的用药教育,提高治疗有效性 本次研究发现抗纤维化药物、糖皮质激素及免疫抑制剂引起的 DRPs发生频率高。针对抗纤维化药物尼达尼布、吡非尼酮的主要DRPs 为未及时使用(P1.1)或过早停用抗纤维化药物(P1.3),药物未充分发挥药效。究其原因,可能是患者对抗纤维化药物治疗的意识不够,药物的使用方法存在误区。为此,药师快速制定了干预方案:制作疾病及用药宣传单(I2.2),让患者对肺纤维化有正确且充分的认识,告知患者坚持药物治疗的重要性及必要性。如何科学合理用药及生活指导。其次,药师发现免疫抑制剂如他克莫司谷浓度波动过大可能会导致治疗效果不佳(P1.2)和药物不良反应(P2.1),主要是服药方法不正确,可能出现了药物相互作用,没有及时进行血药浓度监测来调整药物的剂量。为此,药师制定了干预方案:整理了他克莫司用药宣教单(12.2 ),指导患者正确使用药物,日常注意事项和可能存在的药物相互作用,提高患者合用用药意识。

3.2降低药物不良反应,提高患者用药依从性 药物不良反应是免疫抑制剂及激素等药物常见的DRPs,建议分层分级处理。①对于可避免的药物不良反应,需加强用药教育,如使用吸入制剂需漱口;多药联用需注意药物相互作用。②对于治疗必须,但出现不良反应的药物,利大于弊,需继续使用,建议严密监测患者出现不良反应,并给予对症治疗。如他克莫司可能引起高血压,减少剂量可缓解,但也有可能需要抗高血压药物,通常首选钙通道阻滞剂。

3.3运用PCNE分类系统快速提升药学干预接受率,增加患者满意度 医药联合门诊中药师借助PCNE分类系统快速识别有效性问题,及时提供个体化的干预方案,能够提高药物治疗的有效性,可以使患者的相关指标尽快达标,尽早获益[14]。本次研究中医师与患者对药师干预的接受度为95.06%。其中,医师对药师干预的接受率为92.54%。其中5 次干预未被医师接受,在临床上尚存在争议,如乙酰半胱氨酸不同口服剂型选择问题。药师认为乙酰半胱氨酸颗粒剂、泡腾片的水溶液会产生硫酸硫磺气味,可能引起患者出现恶心等胃部不适,建议换用片剂,整片吞服,减少以上气味的刺激。医师则认为乙酰半胱氨酸本身对胃部的刺激,可能考虑换用其他祛痰药。患者对药师干预的接受率为96.02%,其中7次干预未被患者接受,1 例皮肌炎相关间质性肺疾病的患者,高龄,听力严重受损,无法规律使用免疫抑制剂,药师督促未果,属于患者无法按要求正确服药(C7.9)。

综上所述,PCNE分类系统在医药联合门诊运用了一年时间,取得了良好的实践成果。药师运用PCNE分类系统,并结合药理学专业知识,不仅可提高患者对合理用药的认知水平,还能开展随访,持续追踪药物治疗效果,指导患者出现不良反应的应对措施等,有利于对患者药学服务实施闭环管理,可极大的提高患者对药师的认可度及黏性,扩大药学服务的受众人群,提高药学服务的影响力。