脑氧饱和度监测联合瑞马唑仑麻醉对老年关节置换术患者术后谵妄及血清水平的影响

赵建华,李双江,李梅,刘秀坤,张璐

(1.北京大学第三医院秦皇岛医院麻醉科;2.秦皇岛市海港医院麻醉科;3.北京大学第三医院秦皇岛医院手术室,河北 秦皇岛 066000)

关节置换术是指使用外科技术将人工关节假体植入患者体内代替患者病变关节的手术方式,其可纠正关节畸形,重建关节功能,缓解关节疼痛[1]。数据[2]显示,骨科大手术患者术后谵妄(postoperative delirium,POD)发生率较高,尤其是老年患者因身体机能下降,POD发生率可高达50%以上。术后谵妄是一种由多因素引起的急性可逆性脑综合征,患者常表现为记忆力受损、意识障碍、定向障碍、睡眠-觉醒周期紊乱等[3]。POD往往发生在术后24 h内,持续2～3 d,对患者预后产生不良影响,如影响患者术后恢复力,延长患者住院时间,增加患者术后并发症发生率及死亡率,给家庭和社会带来沉重负担[4]。研究[5]表明,麻醉药物使用是POD发生的独立风险因素,加强麻醉药物管理可降低POD发生率。瑞马唑仑为新型麻醉药物,其起效快、消退快,对呼吸循环系统影响较小,被广泛应用于老年手术患者麻醉诱导中[6]。但如何严格把控麻醉药物用量的同时保证麻醉效果是临床麻醉医师关注的重点。脑氧饱和度(cerebral regional oxygen saturation,rSO2)是评估患者脑组织氧供需求平衡的无创监测方法,可根据其数值变化精准把控麻醉药物用量,利于患者术后恢复[7]。但目前关于rSO2监测联合瑞马唑仑麻醉对老年关节置换术患者POD方面的报道较少。同时,脑损伤是一个渐进的过程,中枢神经特异蛋白(S100β)会随着病情加重而呈现递增趋势,其是反映脑损伤预后的重要标志物[8]。本研究旨在探讨rSO2监测联合瑞马唑仑麻醉对老年关节置换术患者术后POD及血清S100β蛋白的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年11月至2023年5月北京大学第三医院秦皇岛医院收治的行关节置换术的112例老年患者为研究对象。纳入标准:(1)年龄≥60岁;(2)择期行膝或髋关节置换术,单侧置换;(3)气管插管全身麻醉下拟行手术;(4)美国麻醉医师协会(american society of anesthesiologists,ASA)Ⅰ～Ⅲ级;(5)认知、理解力正常。排除标准:(1)术前合并神经系统疾病;(2)急诊手术;(3)术前合并严重心、肝、肾、脑疾病;(4)术前存在呼吸功能不全,需氧疗治疗者;(5)长期服药精神类药物者;(6)有酗酒史、吸毒史者。将患者随机分为对照组和观察组,每组各56例,两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究已获得本院伦理委员会批准,所有患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

患者入手术室后行常规心电监测、建立静脉通道。全麻后行气管插管及颈静脉穿刺,行有创血压监测及中心静脉压监测。使用脑电双频指数(bispectral index,BIS)监测仪监测患者意识状态。麻醉操作使用7800麻醉系统。

对照组实施常规瑞玛唑仑麻醉方案:麻醉诱导时给予注射用甲苯磺酸瑞马唑仑(江苏恒瑞医药股份有限公司),在1 min内完成注射,待BIS≤60时,给予罗库溴铵注射液,达气管插管条件后完成气管插管操作。若BIS>60,则使用瑞马唑仑静脉注射(0.05 mg/kg)补救,可重复3次,每次间隔1 min,若BIS仍>60,则给予丙泊酚给予补救直至BIS≤60,完成上述操作。麻醉维持,根据患者术中情况持续泵入丙泊酚+舒芬太尼。术中根据患者情况给予补液及血管活动药物以维持生命体征平稳,血氧饱和度维持在98%～100%,呼气末二氧化碳分压维持在35～45 mmHg,BIS维持在40～60。术前15 min停止右美托咪定使用,手术结束即刻停止所有麻醉药物。

观察组实施rSO2监测+瑞玛唑仑麻醉方案:麻醉前用酒精棉球清洁患者额部皮肤,将rSO2监测贴于患者左右眉弓上方,左右对称,获取实时rSO2数据。麻醉诱导及麻醉维持方案与对照组相同。

1.3 观察指标

(1)POD发生情况比较:记录患者术后7 d谵妄发生率,采用李娟等[9]编制的谵妄评分法中文修订版(confusion assessment method-Chinese reversion,CAM-CR)诊断POD,并记录谵妄发生时间及谵妄持续时间。CAM-CR包含11项,评分≤19为无谵妄,20～22分表明可疑谵妄,>22分表明有谵妄。(2)两组不同时间点生命体征监测:记录两组术前(T0)、麻醉后5min(T1)、手术开始后3min(T2)、手术开始后30min(T3)及手术结束即刻(T4)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)及脑电双频指数(BIS)的变化。(3)两组不同时间点S100β蛋白比较:分别于术前、术毕即刻、术后24 h及术后48 h采集患者静脉血3 mL,经3 000 r/min离心10 min(离心半径22.5 cm)后取上层清液待检。采用酶联免疫吸附法检测血清中S100β蛋白浓度。(4)两组术中及术后情况比较:记录两组瑞玛唑仑用量、术后睁眼时间及麻醉后监测治疗室(Postanesthesia care unit,PACU)停留时间。(5)两组补救镇静及不良反应发生率比较。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组POD发生情况比较

观察组术后7 d POD发生率低于对照组(P<0.05);观察组POD发生时间晚于对照组,持续时间短于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组POD发生情况比较

2.2 两组不同时间点生命体征比较

与T0时比较,两组T1～T4的MPA、HR及BIS均降低(P<0.05);与对照组相比,观察组T1～T4时MAP更高(P<0.05);BIS更低(P<0.05)。两组TI～T4时HR均无统计学差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组不同时间点生命体征比较

2.3 两组不同时间点S100β蛋白水平比较

术前,两组S100β蛋白水平差异统计学意义(P>0.05)。术毕即刻、术后24 h两组S100β蛋白水平均高于术前(P<0.05),术后S100β蛋白水平随时间推移下降,且观察组均低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组不同时间点S100β蛋白水平比较

2.4 两组术中及术后情况比较

观察组瑞玛唑仑使用量少于对照组(P<0.05);观察组睁眼时间及PACU停留时间短于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组术中及术后情况比较

2.5 两组补救镇静及不良反应发生率比较

两组补救镇静及总不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 两组补救镇静及不良反应发生率比较[n(%)]

3 讨论

老年患者因生理机能及脑功能减退,加上手术及麻醉应激极易造成术后脑功能损伤,是POD高发人群。既往研究[10-11]显示,老年、麻醉均是POD的独立风险因素。随着我国人口老年化的发展,进行关节置换及出现POD的老年患者逐渐增多,因此,如何有效预防和控制关节置换患者POD发生是临床麻醉医师关注的重点。

临床已有大量文献证实瑞马唑仑麻醉降低POD发生率,王添伟等[12]发现不同剂量瑞马唑仑均能预防并减轻髋关节置换术后患者谵妄症状,且低剂量亦安全有效;张君宝等[13]研究显示,相较于丙泊酚组,瑞马唑仑组脑血管介入患者POD发生率明显更低;王安琪等[14]发现,瑞马唑仑可显著降低腹腔镜下肝脏部分切除术患者谵妄发生率,提高患者恢复质量。本研究结果显示瑞马唑仑可降低POD发生率。此与上述研究结果一致。但既往研究中没有关注术中脑缺氧与POD的关系。rSO2是使用无创近红外广谱技术,评估局部脑组组氧供情况,进而间接反映大脑缺血缺氧的敏感性指标。本研究在既往研究基础上联合rSO2监测,根据术中患者实际情况精准调控调整麻醉药物使用,减少麻醉药物使用量,进而预防或减少POD发生,延缓POD发生时间,缩短POD持续时间。既往研究[15]亦显示,rSO2监测对骨科高龄患者POD具有较高预测价值,此与本研究结果一致。

MAP及HR是麻醉时评估患者各器官血供和心脏负担的重要指标[16]。BIS是监测麻醉镇静深度的有效指标,当BIS≤60时是麻醉诱导成功可行气管插管的标志;在麻醉维持阶段,BIS是监测大脑皮质功能状态变化、评判镇静水平及麻醉深度的灵敏指标[17]。本研究中,观察组T1-4时MAP高于对照组,BIS低于对照组,两组HR无显著差异。由此表明,rSO2监测联合瑞马唑仑麻醉可在保持患者生命体征平稳情况下有效维持老年关节置换患者麻醉深度,确保麻醉效果。分析原因可能是,rSO2监测可帮助医师实时了解患者脑氧饱和度、MAP等生命体征情况,根据上述数值及时调整麻醉药物使用量,在确保生命体征平稳的前提下精准控制麻醉药使用量,保证麻醉效果。薛华燕等[18]研究显示,rSO2-BIS多模式麻醉管理可减少老年胸腔镜食管癌根治术患者POD发生率,与本研究结果相似。

S100β蛋白是一种分布于脑胶质细胞中的神经组织蛋白,正常情况下,其血清含量很低,在脑细胞损伤时S100β蛋白透过血脑屏障致使血清中S100β蛋白浓度异常升高[19]。因此,S100β蛋白是脑损伤的早期标志物,可用于辅助脑部神经组疾病诊断及预后评估[20]。本研究中,两组术后即刻及术后24 h血清S100β蛋白均高于术前,随时间推移,两组术后S100β蛋白均随之降低,且观察组低于对照组。由此表明,rSO2监测联合瑞马唑仑麻醉可降低关节置换患者术后S100β蛋白水平,起到一定的脑保护作用。原因可能是,瑞马唑仑是一种超短效苯二氮卓类镇静、催眠药物,其起效快、代谢快,在体内几乎无蓄积,进而减轻脑损伤,降低S100β蛋白浓度;其次,rSO2监测可进一步精确瑞玛唑仑使用量,减轻麻醉及手术创伤引起的氧化应激反应,减少大脑缺血缺氧时间和脑损伤,降低S100β蛋白水平,与刘国英等[21]研究一致。本研究中,两组补救镇静及不良反应发生率无统计学差异,由此表明,瑞马唑仑具有较高的安全性。

综上,rSO2监测联合瑞马唑仑麻醉能进一步降低老年关节置换患者POD发生率,在维持生命体征平稳情况下有效维持术中麻醉深度和降低术后S100β水平。