股骨颈系统与空心螺钉固定股骨颈骨折的比较△

王凤丽，徐咏梅，李高玉，张亚中，朱自强*

（1 江苏联合职业技术学院徐州医药分院,江苏徐州 221116；2 江苏省徐州矿务局总医院骨科，江苏徐州 221110）

中国人股骨颈骨折的发生占全身骨折的3.6%，占髋部骨折的48%～54%［1］。最常见于老年人，但随着我国经济、交通业的快速发展，交通事故的增多，中青年骨折发生率逐渐增高，多由于高能量暴力损伤所致，其首选治疗方案为骨折复位内固定治疗［2，3］，治疗目标是尽量保留股骨头，避免股骨头坏死，并达到骨性愈合，完成治疗目标的关键是解剖复位和有效固定［4］。目前中青年股骨颈骨折的主要治疗方案包括空心加压螺钉、动力髋螺钉（dynamic hip screw,DHS）以及股骨头置换等［5～8］，内固定方法不断改进但术后仍发生较多并发症，如股骨颈短缩、骨不连等［2］，其中空心加压螺钉（cannulate compression screw,CCS）并发症发生率为46.7%，庄至坤［9］术后应用X 线和MRI 追踪观察股骨头坏死率高达52.9%，再手术率为22%，DHS 分别为35.1%和20%［10，11］。高昂的治疗费用给社会和家庭带来巨大的经济负担，成为一个公共卫生问题［12］。

瑞士Depuy Synthes 公司研制的股骨颈系统（femoral neck system,FNS）具有防旋、防滑、抗剪切、实现骨折断端加压的作用，是一种治疗股骨颈骨折最新的内固定系统，据报道在临床应用中创伤小，又可提供稳定的抗旋转力和抗剪切力，不易出现螺钉切割、退钉等现象，其埋头设计可减少钉尾对周围软组织的激惹，降低软组织水肿［13，14］。为进一步验证FNS 的临床疗效，本研究回顾分析了采用FNS 和CCS 治疗的中青年股骨颈骨折患者临床疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄＜65 岁；（2）首次创伤所致的新鲜闭合性单侧股骨颈骨折；（3）同侧股骨未合并其他损伤；（4）采用FNS 或CCS 内固定治疗；（5）随访12 个月以上，影像学资料完整。

排除标准：（1）股骨颈病理性骨折；（2）开放性骨折；（3）长期服用激素类药物或股骨头坏死；（4）合并严重代谢性疾病，如糖尿病、甲亢等；（5）严重认知功能障碍；（6）拒绝参加研究者。

1.2 一般资料

回顾性分析2019年11月—2020年6月在本院治疗的股骨颈骨折患者资料，共94 例患者符合上述标准，纳入本研究。经过医患沟通，46 例患者采用FNS 内固定治疗，48 例患者采用CCS 内固定。两组患者术前资料见表1，两组患者在年龄、性别、体质指数、损伤至手术时间、受伤侧别、骨折部位和Garden 分型的差异均无统计学意义（P＞0.05）。该研究得到医院伦理委员会的批准，所有患者均知情同意。

表1 两组患者术前一般资料比较

1.3 手术方法

股骨颈骨折复位内固定手术均在受伤后48 h 内由同一组外科医生实施。

FNS 组：患者硬膜外麻醉或全身麻醉成功后，仰卧于骨科牵引床。健侧下肢屈髋屈膝并充分外展位，患侧下肢内收位。透视进行牵引闭合复位，复位满意后常规消毒铺巾。首先在透视下于患侧股骨颈中心偏前方置入1 枚直径2.5 mm 克氏针，行外侧纵行切口，长4～5 cm，依次切开，暴露骨面。再经股骨颈中心置入1 枚导针，扩孔后置入动力棒及钛板。安装瞄准器，于钛板远端依次置入锁定钉和抗旋螺钉，移除中心导针和防旋导针，并予断端加压至骨折线消失。透视确认骨折对位对线好，内固定螺钉及接骨板位置满意后，冲洗逐层缝合。术中注意解剖复位，动力棒置入深度距软骨下5 mm，导向器要紧贴股骨干、不能徒手置入导针、确认侧位钢板平行于股骨干中轴线。

CCS 组：麻醉及体位同FNS 组，透视下骨折复位，至颈干角和前倾角满意后，经皮呈倒“品”字形置入3 枚导针。透视确认导针角度和深度满意后，以导针为中心，取髋关节外侧作3 个1 cm 切口，空心钻沿导针扩孔，向股骨颈方向呈倒“品”字型置入3枚平行空心加压螺钉，透视见骨折断端复位满意，彻底止血，生理盐水冲洗，逐层缝合切口包扎固定。

两组患者术中和术后24 h 内静脉滴注头孢类抗生素，静脉滴注1 次，防止感染。术后镇痛减轻患者痛苦。稳定骨折患者术后第2 d 在病情允许的情况下可以下床负重练习，不稳定骨折患者在床上进行等长收缩练习股四头肌和主被动踝关节的屈伸训练，以减少下肢水肿。为防止深静脉血栓形成，除基本预防措施外，给予充气加压泵、弹力袜机械预防，排除出血倾向后给予低分子肝素和利伐沙班进行药物预防。

1.4 评价指标

记录围手术期资料，包括手术时间、术中出血量、术中透视次数、切口长度、术后引流量、下地行走时间、住院时间。采用完全负重活动时间、视觉模拟评分法（visual analogue score,VAS）、Harris 评分、髋伸屈ROM 和髋内-外旋ROM 评价临床效果。行影像检查，采用Garden 对线指数评价骨折复位质量，观察股骨颈骨折愈合情况，测量股骨颈短缩情况［15］，采用Tonnis 分级评估髋关节退变和股骨头坏死情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利完成手术，术中无神经血管损伤等严重并发症。两组围手术期情况见表2，FNS 组手术时间、术中出血量、术中透视次数和住院时间均显著少于CCS 组（P＜0.05），两组切口长度、下地行走时间、术后引流量、切口愈合等级的差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者均未发生切口深部感染、症状性血栓等并发症。

表2 两组患者围手术期资料比较

2.2 随访结果

所有患者均获随访12～18 个月，平均（15.5±1.6）个月。两组患者随访结果见表3，FNS 组恢复完全负重活动时间显著早于CCS 组（P＜0.05）。随时间推移，两组Harris 评分、髋伸-屈ROM、髋内-外旋ROM 均显著增加（P＜0.05），VAS 评分显著减少（P＜0.05）。术后1 个月FNS 组Harris 评分、VAS 评分、髋伸-屈ROM、髋内-外旋ROM 均显著优于CCS 组，术后6 个月和末次随访两组上述指标的差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组均未出现再损伤，均无再次手术翻修。

表3 两组患者随访资料（±s）与比较

表3 两组患者随访资料（±s）与比较

指标P 值完全负重活动时间(月)Harris 评分(分)术后1 个月术后6 个月末次随访P 值髋伸-屈ROM(°)术后1 个月术后6 个月末次随访P 值髋内旋-外旋ROM(°)术后1 个月术后6 个月末次随访P 值VAS 评分(分)术后1 个月术后6 个月末次随访P 值FNS 组（n=46）9.1±1.1 CCS 组（n=48）10.2±1.0 0.010＜0.001 0.134 0.096 90.5±1.8 92.3±1.5 94.9±1.3＜0.001 87.0±1.4 91.8±1.2 94.5±1.1＜0.001 112.3±8.0 132.8±8.3 141.8±8.3＜0.001 107.7±8.1 129.7±8.1 139.4±6.4＜0.001 0.007 0.064 0.119 0.007 0.529 0.064 36.0±4.0 47.4±3.6 67.9±3.7＜0.001 32.0±3.9 46.9±2.6 66.6±3.0＜0.001 3.4±0.4 2.1±0.7 0.7±0.5＜0.001 4.4±0.5 2.2±0.7 0.8±0.5＜0.001＜0.001 0.425 0.108

2.3 影像评估

两组患者影像评估结果见表4。与术前相比，术后两组Garden 对线指数均显著改善（P＜0.05）；相应时间点，两组Garden 对线指数的差异无统计学意义（P＞0.05）。术后即刻两组股骨颈短缩的差异无统计学意义（P＞0.05），但术后6 个月及末次随访时，FNS组股骨颈短缩显著少于CCS 组（P＜0.05）。两组骨折均愈合良好，骨折愈合时间的差异无统计学意义（P＞0.05）。随时间推移FNS 组内固定物无显著不良改变（P＞0.05）；CCS 组内固定物不良影像所见显著增多（P＜0.05）；相应时间点，FNS 组固定效果和稳定性显著优于CCS 组（P＜0.05）。随术后时间延长，两组髋关节均有退变（P＜0.05），但相应时间点两组间Tonnis 分级的差异无统计学意义（P＞0.05）。FNS组典型影像见图1。

图1 患者，女，59 岁，右侧股骨颈骨折。1a:术前CT 三维重建示右侧股骨颈骨折；1b:术后1 d X 线片示FNS 固定；1c:术后6 个月X 线片示骨折线模糊；1d:术后16 个月X 线片示骨折线消失，骨折愈合良好，内定物无松动。

表4 两组患者影像资料比较

3 讨论

研究结果发现，FNS 与CCS 内固定方法相比，手术时间明显缩短，术中出血量较少，术中透视次数与CCS 相比明显减少，术后完全负重行走时间早，术后手术部位疼痛程度比CCS 术后轻，固定性能好，稳定性强，股骨颈短缩程度明显低于CCS 组，但仍有一定程度的短缩，术后髋关节活动良好。虽然大量的研究显示骨折端的压缩与微动能够促进骨折的愈合，但是对于股骨颈来说这种愈合理论应该是在剪切力得到有效控制的前提下。与空心螺钉的平行置钉不同，FNS 特殊的钉板锁定及角结构避免了股骨头的滑动，对股骨头提供了更强的稳定性，有效避免了股骨颈短缩的发生。

股骨颈骨折的内固定方式有很多，都存在各自的优缺点，目前主要的内固定方式是DHS 动力髋螺钉系统，其力学稳定性较好，但操作复杂，创伤较大且手术时间长，另一种CCS 固定，属于微创术式，但力学稳定性欠佳，术后不能尽早下地，康复时间较长。万安营［16］报道研究表明3 枚全螺纹空心钉内固定术治疗失败率高达35%，骨折不愈率高达10%～30%，股骨头缺血性坏死高达20%～30%。FNS 相较于CCS 操作简单，切口更小，对骨质造成的创伤小，内固定占位小，更适合股骨颈直径小的患者；生物力学研究证实FNS 的稳定性与DHS 联合防旋螺钉相当，其支撑强度是3 枚空心钉的2 倍，旋转稳定性是3 枚空心钉的2.5 倍，因此FNS 可减少因力学不稳定导致的相关并发症［12］。同时FNS 设计上允许动力棒在钉板套筒内滑动短缩15 mm 而不向外侧突出，降低了对软组织的激惹，有利于降低患者术后大腿疼痛发生率。

综上所述，FNS 和CCS 均具有手术操作简便、创伤小、手术时间短的优点，本研究发现在术中透视次数、手术部位疼痛明显优于CCS 组，术后髋关节活动良好，Garden 指数、并发症发生率与传统方法无明显差异，但股骨颈短缩程度明显低于CCS 组，与国内外相关报道结果基本一致［17～24］。但本研究样本量较少，随访时间较短，只能对骨折愈合、股骨头坏死和股骨颈短缩作早期研究报道，在未来的研究中，应加大样本量观察并延长随访时间，为FNS 的临床应用提供更好的循证支持。