加速康复对初次全膝置换血栓形成的影响△

陈淼，王伟，朱锋，李荣群，王熠军，张连方，陈广东，徐耀增，周军

（苏州大学附属第一医院骨科，江苏苏州 215000）

全膝关节置换术（total knee arthroplasty,TKA）是治疗终末期膝关节疾病的有效方法［1～4］。下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis,DVT）作为TKA 常见的并发症之一，影响患者的预后和生活质量，严重者可造成肺栓塞（pulmonary embolism,PE），危及患者生命［5］。加速康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）是指采用有循证医学依据的围术期管理措施，尽可能降低手术创伤的应激反应、减少并发症、提高手术安全性和患者满意度，最终达到加快患者恢复并使其尽快重返社会的目的［6，7］。本院关节外科于2016年7月开始，选取一个医疗组对所有髋、膝关节置换患者行ERAS 围术期管理。本文主要探讨围术期ERAS 管理对单侧初次TKA 患者术后DVT 的预防作用，以期为未来进一步完善骨关节炎患者血栓防治提供理论基础。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析本院关节外科2016年7月—2018年6月在本院行TKA 的307 例患者，患者术前均诊断为膝关节骨性关节炎或类风湿性关节炎，行单侧初次TKA，术前下肢血管彩超证实无DVT，临床资料完整。患者均无一期双侧TKA 及翻修TKA 者。根据医患沟通结果，分为ERAS 组88 例，常规组219 例。两组患者一般资料见表1，两组患者年龄、性别构成、病程、体质指数（body mass index,BMI）差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究获得医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

表1 两组患者临床与超声检查资料比较Table 1 Comparison of clinical and ultrasound data between the two groups

1.2 干预方法

全身麻醉后仰卧位。膝关节正中切口，髌旁内侧入路显露骨面至合适范围。髓外定位下行胫骨近端截骨；髓内定位下行股骨远端截骨，抱髁器测量后选择合适型号四合一截骨导板行股骨远端截骨；髌骨去神经化并成形。脉冲冲洗后擦干骨面，涂抹骨水泥，依次置入胫骨和股骨假体，安放衬垫试模。待骨水泥干固后安放衬垫，脉冲冲洗。检查关节稳定性与活动度、髌骨活动轨迹。逐层闭合切口。

ERAS 组：参考《中国髋、膝关节置换术加速康复—围术期管理策略专家共识》并结合我科实际情况，制定围术期ERAS 管理措施［8］，具体措施包括但不限于术前教育、围术期营养支持、手术日饮食管理、微创技术、围术期血液管理、预防感染、围术期疼痛管理、围术期静脉血栓栓塞（venous thromboembolism,VTE）的预防、围术期抗骨质疏松、睡眠管理、围术期体温保护、止血带管理、引流管管理、尿管管理、伤口管理、预防恶心呕吐、术后康复锻炼、出院后管理、随访管理。其中，VTE 的预防措施包括术前的健康宣教、双下肢血管彩超血栓筛查、功能锻炼指导；术中的手术操作轻巧精细、使用间歇充气压力泵；术后的早期主动活动、梯度压力弹力袜、间歇充气压力泵、抗凝药物（低分子肝素或口服抗凝药）。

常规组：围术期管理措施包括术前教育、预防感染、围术期镇痛、围术期VTE 的预防（具体措施同ERAS 组）、伤口管理、术后康复锻炼。

患者术后1、3 个月门诊复查随访。

1.3 评价指标

记录两组患者围术期资料，包括手术时间、术后下地时间、血栓症状、凝血指标。记录血栓症状包括小腿肿痛、全下肢肿痛、PE 相关的心肺症状。血液凝血指标检测包括D-二聚体（D-Dimer,D-D）、纤维蛋白原（fibrinogen,FIB）。

行下肢静脉彩超检查，DVT 超声诊断标准：（1）静脉管腔不能压闭；（2）管腔内低回声或无回声；（3）静脉内仅少许血流信号或无血流信号；（4）脉冲多普勒显示无血流或频谱不随呼吸变化。记录血栓类型，若为混合血栓则记录为相对近端的血栓类型。对疑有PE 的患者，立即采用CT 肺动脉血管造影。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床结果

两组均顺利完成手术，术中均无严重并发症。两组患者临床资料见表1。ERAS 组手术时间、术后下地时间均显著少于常规组（P＜0.05）。两组均未出现肺栓塞症状。症状性血栓ERAS 组2 例（2.3%），均为小腿胀痛；常规组23 例（10.5%），其中小腿胀痛15 例（6.8%），全下肢胀痛8 例（3.7%）；两组间差异有统计学意义（P=0.046）。25 例症状性血栓发生于第1～7 d，平均为第3 d。住院期临床与超声确诊血栓事件ERAS 组8 例（9.1%），常规组43 例（19.6%），两组间差异有统计学意义（P=0.025）。术后1、3 个月随访ERAS 组血栓事件少于常规组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 凝血指标

两组患者凝血指标结果见表1。与术前相比，两组术后D-D、FIB 均显著升高（P＜0.05），两组患者术前D-D、FIB 的差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后ERAS 组D-D、FIB 水平均显著低于常规组（P＜0.05）。

2.3 超声检查

两组患者超声检查结果见表1。两组患者术前均未发现DVT，术后均未发现PE。住院期间ERAS 组患者血栓检出显著低于常规组（P＜0.05）。术后第1、3 个月ERAS 组患者血栓检出低于常规组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

TKA 可最大程度提高膝关节疾病患者的生活质量［1～4］。随着我国人口老龄化加速及肥胖患者的增多，需行TKA 的患者数量逐年上升，而完善的围术期管理是TKA 取得满意疗效的基础［1］。DVT 是骨科大手术术后最常见的并发症之一，可造成PE 等严重后果［5］。血液停滞、血管内皮损伤和血液高凝状态是血栓形成的主要因素［9，10］，而所有接受TKA 的患者几乎都具有这三个危险因素，是发生DVT 的极高危人群［11，12］。

ERAS 管理以循证医学为依据，通过一系列已知有效的围术期处理措施，降低患者身体的应激反应、减轻身心压力，再加上规范的围术期VTE 预防措施，可有效降低DVT 的发生风险［8，11］。在本研究中，ERAS 组的住院期血栓事件发生率低于常规组，血栓症状和血栓分布情况也优于常规组。术后1、3个月复查两组患者未见显著差异，这可能是因为本研究对所有出现DVT 的患者均采用了规范化的治疗。D-D 是交联纤维蛋白的降解产物，对诊断血栓性疾病有很高的价值，D-D 升高提示血液处于高凝状态,发生DVT 的可能性增大［13］。本研究中ERAS 组患者术后D-D 和FIB 水平均低于常规组，进一步说明ERAS 管理改善了凝血指标，有利于预防术后血栓。实际上，由于在施行ERAS 的起始2年，作者仅对疑有DVT 者行术后下肢血管彩超检查，故本科TKA 患者实际DVT 发生率可能更低。值得注意的是，无论ERAS 组还是常规组，都采用了规范的围术期VTE预防措施，故两组患者均未发生危险性更高的PE。围术期ERAS 管理由于既采用了传统的VTE 预防措施，又因为围术期多模式、综合化、精细化的管理而减少了其他一些既往易被忽略的DVT 风险因素，从而有助于减少DVT 的发生。例如本研究中发现ERAS 组的手术时间和术后下地时间均显著小于常规组，而这些都有助于预防术后血栓形成［14，15］。

本研究的局限性：（1）ERAS 组患者数量较少,为证实ERAS 围术期的临床应用价值，后续还需要纳入更多病例研究；（2）本研究是回顾性研究，可能存在选择性偏倚；（3）由于本科初期仅在一个治疗组采用ERAS，故本研究对比的是不同治疗组之间的结果，术者的相关经验可能有所不同。

综上所述，对TKA 患者围术期进行ERAS 管理，可改善临床指标，在一定程度上降低下肢DVT的发生风险，有助于血栓的预防。