老年胸腰椎骨折后凸畸形的矢状位脊柱-骨盆参数△

孙育良，万趸，邓轩赓，石华刚，顾韬，崔伟

（四川省骨科医院，四川成都 610041）

目前我国人口老龄化问题十分凸显，骨质疏松患病率逐年攀升。骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF）是骨质疏松症最常见的并发症，约占所有骨质疏松性骨折的40%［1］。据不完全统计，2020年我国50 岁以上人群新增OVCF 病例约150 万，到2050年将达到301万［2］。老年骨质疏松性胸腰椎骨折若不及时有效的治疗，后期并发迟发性的严重脊柱后凸畸形，严重影响患者的呼吸及消化功能，治疗相对棘手。OVCF 椎体前缘高度丢失，胸腰椎后凸畸形逐渐加重，脊柱重心前移，进而导致矢状面失衡，脊柱及其周围的软组织超过正常负荷，常带顽固性腰背部疼痛，严重者并发脊髓、神经症状［3］。目前手术治疗老年陈旧性胸腰椎骨折伴后凸畸形（post-traumatic thoracolumbar kyphosis,PTK）的研究比较多［4～7］，而有关PTK 所致脊柱-骨盆矢状位参数变化的研究甚少。本研究对比性分析老年PTK 患者脊柱-骨盆矢状位参数特点及脊柱后凸畸形后骨盆代偿的模式。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析本院2018年1月—2020年12月收治的老年PTK 患者65 例（PTK 组），年龄≥60 岁，合并骨质疏松症，骨密度T 值≤-2.5 SD；畸形均为单节段，T104 例、T1110 例，T1223 例，L120 例，L28例，局部后凸角＞20°。另外，选取同期骨质疏松症（osteoporosis,OP）患者50 例为对照（OP 组），年龄均≥60 岁。两组患者的性别构成、年龄、体质指数（body mass index,BMI）、骨密度（bone mineral density,BMD）的差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。本研究获得医院伦理委员会批准，所有患者及家属均知情同意。

表1 两组患者临床及影像资料与比较

1.2 检查与测量方法

两组患者均采取标准体位拍摄站立位全脊柱正侧位DR［8］。在影像归档与通信系统（PACS）上测量胸椎后凸角（thoracic kyphosis,TK），胸腰椎后凸角（thoraco-lumbar kyphosis,TLK），腰椎前凸角（lumbar lordosis,LL）（图1a），骨盆入射角（pelvic incidence,PI），骨盆倾斜角（pelvic tilt,PT），骶骨倾斜角（sacral slope,SS）（图1b）和矢状面轴向距离（sagittal vertical axis,SVA）等脊柱-骨盆矢状位参数（图1c）。

图1 影像参数测量方法。1a:脊柱矢状位参数测量示意图；1b:骨盆矢状位参数测量示意图；1c:患者，男，60岁，T12 椎体陈旧性骨折伴后凸畸形，TK=47.4°，TLK=26.6°，LL=45.3°，PI=43.2°，SS=28.6°，PT=14.6°，SVA=12.4 mm，脊柱矢状位平衡。

1.3 脊柱矢状位平衡标准

脊柱矢状位平衡：（1）患者站立位，无双髋后伸及双膝屈曲［9］；（2）SVA＜5 cm 为脊柱矢状位平衡［10］。同时满足标准（1）和（2）则认定为矢状位平衡，否则为矢状位失平衡。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 影像测量结果

两组患者影像测量结果见表1，PTK 组的TK、TLK、PT、SVA 均显著大于OP 组（P＜0.05），而PTK 组LL、SS 均显著小于OP 组（P＜0.05），两组PI的差异无统计学意义（P＞0.05）。

PTK 组平衡亚组35 例，失平衡亚组30 例，失平衡率（53.9%）；OP 组平衡亚组40 例，失平衡亚组10 例，失平衡率20.0%；PTK 组失平衡率显著高于OP 组（P=0.004）。PTK 组典型病例影像见图1c。

2.2 影像指标的相关性

65 例PTK 患者脊柱-骨盆影像测量参数相关性见表2，结果显示：PTK 组的TK 与TLK、SVA 显著正相关（P＜0.05），PI 与PT、SS 显著正相关（P＜0.05）。其他各参数之间无显著相关性（P＞0.05）。

表2 65 例PTK 患者脊柱-骨盆影像测量参数相关性

3 讨论

目前研究表明，脊柱-骨盆矢状位平衡与患者的生活质量的密切相关，老年PTK 患者生活质量严重下降，脊柱-骨盆矢状位参数可以评估患者生活质量［11］。张银昌等［6］回顾性研究采用SRS-Schwab Ⅳ级截骨联合卫星棒技术治疗20 例老年骨质疏松PTK患者，进行2年以上随访，结果表明患者脊柱-骨盆矢状位参数恢复，临床症状缓解。万广等［12］研究表明，PVP 治疗OVCF 患者能够缓解局部疼痛，改善畸形，但脊柱-骨盆矢状面平衡参数的变化会影响PVP 的疗效。PVP 及PKP 术后，部分患者脊柱-骨盆矢状位参数恢复欠佳，继发椎体骨折，所以脊柱-骨盆矢状位参数可以用于PVP 及PKP 术后继发椎体骨折原因分析［13］。本文采用对比研究，分析老年PTK患者脊柱-骨盆矢状位参数特点，为临床治疗老年PTK 患者提供理论依据。

本研究的OP 组患者失平衡率明显小于PTK组，因为大部分骨质疏松患者可以通过自身代偿达到整体平衡。老年患者随着年龄的增加，骨密度下降，椎体形态改变，脊柱的重力前移，胸椎后凸，腰椎前凸及骨盆参数相互代偿，但矢状位整体平衡［14］。本研究两组患者的年龄、BMI 及骨密度无明显统计学差异，表明PTK 组患者失平衡主要与骨折导致局部后凸畸形相关。

PI 是脊柱矢状位基础参数，反映了骨盆矢状位的形态，是骨盆与腰椎桥梁参数［10］。两组PI 比较，无明显统计学差异，说明PI 相对恒定，不受姿势的影响。PTK 组较对照组LL 明显减少，而TLK、 TK明显增加。PTK 患者局部后凸畸形，骨折椎体以上脊柱前倾，整体重心前移，重心力臂增加，为保持直立平衡状态，骨盆必须保持后倾，髋关节后伸、膝关节屈曲，使重心后移，减小其重心力臂。因此，PTK组较OP 组PT 明显增大，SS 明显的减小。SVA 是评价脊柱矢状位平衡的重要指标。PTK 组中SVA 明显大于OP 组。老年PTK 患者脊柱重心前移，使SVA明显增大，同时骨盆代偿后旋，骶骨上终板水平化，使SS 减小。本研究PTK 组对脊柱-骨盆相关参数进行相关性分析发现，TK 与TLK、SVA 具有相关性，PI 与PI、SS 具有相关性。马清伟等［15］等认为中老年人群中脊柱-骨盆各相关参数与LL 之间存在显著相关性。这与本研究不一致，可能原因是患者局部后凸畸形较大，LL 无法完全代偿，脊柱矢状位失平衡。

综上所述，老年PTK 患者脊柱-骨盆矢状位参数发生改变，TK、TLK、PT、SVA 增加， LL、SS 减小，脊柱-骨盆参数相关性丧失，患者重心前移、矢状位失平衡。