国医大师伍炳彩从湿论治慢性心力衰竭*

刘珊珊,李彦斌,刘言薇,何怀阳,伍建光

江西中医药大学附属医院,江西 南昌 330004

伍炳彩教授,第三届国医大师,江西中医药大学附属医院主任医师、博士研究生导师,第三、四、六、七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,“十二五”国家中医药管理局重点建设学科伤寒学、心病学学术带头人。伍老深耕中医临床近60载,精于中医经典理论,创立了以五脏相关为基础的诊疗体系,擅长运用经方治疗内伤杂病。

慢性心力衰竭(简称心衰)在中医学中归属于心衰病,是以乏力、气短、喘息、肢体水肿为主症的疾病,多继发于胸痹心痛、真心痛、心悸、肺胀等疾病,是各种心系疾病的最终转归,也可见于其他脏腑病变的危重阶段[1]。《黄帝内经》《金匮要略》中无“心衰”病名,但有关于其症状及病因病机的论述,如《素问·水热穴论》曰:“水病下为跗肿大腹,上为喘浮不得卧者,标本俱病。”《素问·通调论》曰:“夫不得卧,卧者喘者,是水气之客也。”《金匮要略·水气病脉证并治》有云:“心水者,其身重少气不得卧,烦而躁,其人阴肿……心下坚大如磬,水饮所做。”王叔和在《脉经》中首次提出“心衰”病名[2]。心衰的病机总属本虚标实,起病以气虚为主,逐步发展导致气阴两虚,或阳虚,终致阴阳两虚;痰浊、血瘀、水湿既作为病理产物又是致病因素,可出现在心衰的各个阶段,与气虚、阴虚、阳虚互为因果[1]。

伍老辨证内伤杂病,提出五脏相关诊疗体系,心衰的病位主要在心,但与脾关系最为密切,脾虚生湿,主张从湿论治。笔者有幸跟随伍老抄方学习半年,观察伍老临证治疗心衰多从湿论治,心脾同调,对于心脾气虚、水湿内停证效果显著。现将伍炳彩教授从湿论治慢性心力衰竭的经验介绍如下。

1 心衰病位在心脾

伍老多次强调治疗内伤杂病,需要结合脏腑部位、经脉循行、脏腑所主器官以及脉象进行综合辨证[3]。心衰病位在心,与脾关系最为密切[4]。心属火,脾属土,火能生土,心脾两脏在五行中属于母子关系。心主一身之血脉,心血能供养脾土,心阳温煦脾土,维持脾主运化的功能正常进行,即所谓“母来顾子”。脾主运化,为气血生化之源,全身血液有赖脾运化的水谷精微化生,脾气健旺,则血液生化有源,心血充盈。从经络来看,心经和脾经经脉相通,且经筋和经别亦加强了两经之间的联系,“脾足太阴之脉,其支者……上别膈,注心中”“脾之大络……布胸胁”,包括心前区。当疾病发生时,心脾两脏相互影响,可心病及脾,亦可脾病及心,终致心脾同病。心之气血阴阳不足,火不生土,心阳不足,不能温煦脾土,导致脾气虚、脾阳虚,形成心脾两虚之证,所谓“母病及子”。同样,脾阳气亏虚,运化失职,气血生化乏源,可导致心失所养,所谓“子盗母气”。

心衰病位主要在于心,然“五脏皆致心衰,非独心也”,心和脾之间,母子相依,相互滋生,相互促进,五脏之中心脾关系最为密切,一脏有病可波及另一脏,终致心脾同病[5]。

2 心衰当以健脾为要

伍老临证时善于抓住主症,结合四诊,尤善脉诊,辨明脏腑经络,抽丝剥茧,对证下药,所投多效如桴鼓。心衰的病位主要在心,与五脏相关,与脾关系最为密切,基本病机以气虚为首,逐步发展为气阴两虚或阳虚[6-7]。脾胃为后天之本,气血生化之源,因此气虚主要责之于脾,脾气虚,运化失职,气血生化乏源,可导致心气血阴阳亏虚;脾气虚,失于健运,影响津液、血液运行,停聚于体内,可导致痰饮、水湿、瘀血,形成本虚标实之证。因此,治疗此类心衰患者当以健脾为基础[4,8-9]。正如张秉成《成方便读》有云:“治水当以治脾为首务也[10]。”《备急千金要方》亦有云:“心劳病者,当补脾以益之,脾王则感于心矣。”即从脾论治心病。临证辨治心衰时,以心为本,注重五脏阴阳气血相关,尤重视培补后天脾土[11]。

临床上对于心脾气虚、水湿内停的心衰患者紧抓乏力、纳呆、胸闷脘痞等主症,辨明病位在心脾,以健脾为首要;兼有口黏、头身重、上半身汗出、脉细软,则辨证为湿;若口苦、口渴、舌红、苔黄腻则兼有热。综上当以益气健脾化湿,兼以清热养阴宁心为法进行治疗。

3 心衰从湿论治,心脾同调

心脾母子相依,经络相连,气血共济,在五脏中关系最为密切,病理上相互影响,心脾同调治疗慢性心力衰竭具有良好的理论基础[12-13]。脾为太阴湿土,主运化水湿,调节全身水液代谢的平衡,若脾虚不运,则水湿停聚,即所谓“脾虚生湿”。脾喜燥恶湿,而又对湿邪最易感,因此湿邪外侵,最易伤脾,脾虚不运,又容易造成水湿停聚,即所谓“湿困脾土”。心衰乃本虚标实之证,脾胃虚损,运化失职,水湿内停,痹阻心脉,从而发为心衰。脾胃虚损是心衰的重要病因病机,伴随心衰发展过程的始终[14]。水湿贯穿于心衰的各个时期,既是病理产物又是致病因素[15]。

随着生活水平的提高,当前人们饮食及生活方式多样化,年轻人喜食生冷油腻,加之夜生活丰富,故临床上以心脾两虚者多见。且江西地处江南水湿之地,多雨水,为潮湿之地,内外相引,故临床中兼挟痰湿之邪多见。因此,伍老认为慢性心力衰竭多为心脾气虚,气血生化无源,心脉失养;脾失健运,水液代谢异常,水湿不化,停聚于内,湿邪为患;治疗需要从湿论治,心脾同调。伍老从湿论治内伤杂病,辨证主要通过辨小便清浊、汗出情况、面色、口中味道、脉象以及按肌肤,鉴别湿邪之深浅轻重[16]。若患者小便混浊、舌苔厚,多是湿邪为病;口黏不爽是湿阻,身热足寒是湿郁;根据口中之味道、小便颜色、舌(苔)色及舌苔之厚薄又可辨寒湿、湿热。临证中尤其注重患者出汗情况,认为湿邪致病汗出多不能透达全身,表现为齐颈而还、齐腰而还或者齐膝而还的特点。根据心脾气虚、水湿内停的病机,伍老结合脉证治疗心衰多从湿论治,心脾同调,喜用益气健脾化湿、清热养阴宁心之法,如李氏清暑益气汤、茯苓杏仁甘草汤等,临床证实治疗效果显著[17-18]。

4 典型医案

患者,女,51岁,2016年7月4日就诊,因“胸闷气短2年,再发加重1周”来诊。现病史:患者于2年前开始出现胸闷气短,活动后出现,休息或服药后能缓解,曾多次住院治疗,诊断为“高血压、冠心病、心力衰竭”,病情时有反复。1周前因劳累后再发胸闷气短,发作频繁,持续时间较长,至某院诊治,予以西药对症治疗,效果欠佳,故至我院门诊就诊。现症见:精神疲倦,胸闷气短,乏力,活动后更加明显,伴有大汗出,以上半身出汗为主,汗后怕冷,心情烦躁,偶有心慌心悸,口黏,食后腹胀,纳差,寐欠安,小便调,大便偏稀,舌质红,苔白厚,脉细软。查体:双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,每分钟心率85次,心律齐,心音正常,未闻及异常心音及心脏杂音。双下肢浮肿。既往高血压、冠心病、心力衰竭、心功能Ⅱ级病史,长期服用苯磺酸氨氯地平、阿司匹林、阿托伐他汀钙片、琥珀酸美托洛尔、麝香保心丸等药物。诊断:心衰。辨证:心脾气虚,水湿内停。治则:益气健脾化湿,养阴宁心。处方:党参10 g,黄芪15 g,甘草6 g,当归6 g,麦冬6 g,五味子6 g,青皮10 g,陈皮10 g,神曲10 g,葛根6 g,白术10 g,泽泻10 g,生姜1片,大枣1枚,法半夏10 g,厚朴10 g。7剂,水煎服,每日1剂,分两次早晚温服。

2016年7月11日复诊,患者自述:平素正常活动无胸闷气短,连续长时间活动后仍可出现,乏力好转,仍有汗出,双下肢浮肿消退,仍觉精神疲倦,乏力,腹胀好转,纳食好转,二便调,舌质红,苔白厚,脉弦细。上方加浮小麦10 g,大枣改用3枚。继续服用14剂后诸症消失,正常生活不受影响。

按语:患者因胸闷气短就诊,伴见精神疲倦、乏力、纳差、寐不安、大便偏稀,为心脾气虚的表现;胸闷气短、乏力、心慌心悸是心气虚的表现;纳差、食后腹胀、舌苔白厚是脾虚湿邪偏重且夹痰的表现;口黏、半身汗出、双下肢浮肿、大便稀亦为脾虚湿阻。脾气虚,运化失职,水液代谢失常,形成湿邪停滞于内。心情烦躁、心慌心悸是湿阻于内,津不上乘,阴液亏虚,心失濡养所致。故治疗应予以益气健脾、祛湿利水,兼以养阴宁心。方以李氏清暑益气汤加减治疗。方中生黄芪甘温即可补益肺脾之气,又可利水消肿;党参甘温补益心脾之气,人参效更佳;白术、泽泻苦燥淡渗,可醒脾燥湿,渗湿利小便;葛根甘辛微寒,可发汗解肌以清热祛湿;五味子、麦冬酸甘化阴,可养心阴、敛心神、益心气;当归补血和血通络;神曲、陈皮、青皮辛苦性温,可运脾、理气、化痰,消食除胀;厚朴、法半夏寓二陈平胃散之意,燥湿化痰,消胀除满;生姜、大枣辛甘微温,调补脾胃以助脾运。全方共奏益气健脾、祛湿利水、养阴宁心之效,脾健则湿去,湿去则心阳振作,气血运行通畅,通达四肢。二诊患者脾虚水湿之证候明显减轻,但汗出乏力仍明显,汗乃心之液,说明心之气阴不足,故在原方基础上增加大枣用量且配以浮小麦,合甘麦大枣汤之意以健脾益气、宁心安神收尾。本病案中,患者为本虚标实之证,本虚为心脾气虚,标实为水湿内停,治疗予以标本兼治,泻实的同时予以补虚,祛邪不伤正;心脾同治,从湿论治,故疗效显著。

5 结语

慢性心力衰竭的病位主要在心,与五脏皆有关,其中与脾关系最为密切,基本病机以气虚为首,逐步发展为气阴两虚或阳虚。伍老辨证慢性心力衰竭,提出五脏相关诊疗体系,认为心衰的病位在心脾,以心为本,五脏阴阳气血相关,终致心脾气虚。脾虚气血生化乏源,心脉失养;脾失健运,水液代谢异常,水湿不化,停聚于内,湿邪为患;病机表现为心脾气虚、水湿内停。伍老治疗慢性心力衰竭,多从湿论治,心脾同调,通过辨小便清浊、汗出情况、面色、口中味道、脉象以及按肌肤,鉴别湿邪之深浅轻重;重视培补后天脾土,心脾同调,多用李氏清暑益气汤、茯苓杏仁甘草汤等方剂,达到益气健脾化湿、清热养阴宁心之效。