王松龄基于肾脑相济理论治疗脊髓小脑性共济失调*

徐艳芳,丁瑞丛,2,谢鑫玉,赵英霖,2

1.河南中医药大学,河南 郑州 450046; 2.河南省中医院/河南中医药大学第二附属医院,河南 郑州 450002

脊髓小脑性共济失调(spinocerebellar ataxia,SCA)是一组以共济失调为主要表现的神经系统变性疾病,为常染色体显性遗传,以步态共济失调、构音障碍和眼球震颤为核心三联征,临床也可出现认知障碍、癫痫发作、精神病和周围神经病变等其他症状[1]。SCA是一组高度异质的疾病,具有复杂的基因型-表型谱,根据发现致病基因的顺序,可以划分出40多种类型的SCA[2-3]。流行病学资料显示SCA占神经遗传性疾病的10%～15%,全球发病率为3/100 000,存在较大的区域差异[4]。本病发病机制复杂,多与线粒体功能障碍、RNA毒性、离子通道病、转录失调和自噬有关[5]。西医以对症处理为主要策略,目前缺乏可有效延缓疾病进程的特异性治疗。

王松龄教授,全国第五、第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,享受国务院特殊津贴专家,河南省中医院脑病科主任医师,从事中医临床工作50余年。王老出身于中医世家,勤于经典,博采众长,融汇中西,妙用经方,擅疗顽疾,屡起沉疴。SCA为脑病科疑难杂症,临床治疗颇为棘手,王老精于岐黄,对SCA的治疗有独到见解,笔者有幸随诊左右,现将其临证经验总结如下。

1 肾脑相济理论溯源

1.1 经脉络属为肾脑相济之结构联系《灵枢·经脉》载:“膀胱足太阳之脉……其直者,从巅入络脑……挟脊抵腰中,入循膂,络肾,属膀胱。”《素问·骨空论》曰:“督脉者,起于少腹,以下骨中央……贯脊属肾,与太阳起于目内眦……入络脑……入循膂络肾。”脑居颅内,位于人体至高之处,肾处于下焦,二者以督脉、足太阳膀胱经相联系,形成肾脑相济之结构基础,即“脑-督脉-肾”子午线,令肾精所化之髓沿督脉上输至脑,使上下沟通,肾脑互济,以维持机体各项功能活动的正常[6]。

1.2 精髓化生为肾脑相济之物质基础《灵枢· 经脉》云:“人始生,先成精,精成而脑髓生。”《灵枢·五癃津液别》曰:“五谷之精液,和合而为膏者,内渗入于骨空,补益脑髓。”脑髓作为脑功能活动的物质基础,其转化生成源于先天之精的滋助、后天水谷之精的充盈以及脏腑之精的补益,而精髓互化的整个过程,均与肾相关[7]。《医碥》曰:“在下为肾,在上为脑,虚则皆虚。”说明肾之精气盈亏影响脑髓的盈满,肾精充实则脑髓得养,肾精匮乏则髓海空虚,百病丛生。肾精生髓,脑为髓海,故精髓相生互化乃肾脑相济在物质基础上的体现[8]。

1.3 精神互用为肾脑相济之功能体现《灵枢·本神》曰:“生之来,谓之精,两精相搏谓之神。”此精指元精,秉承于先天父母,藏于肾,化髓后聚于脑;神乃元神,藏于脑,运行于周身,以调节脏腑功能。《医经精义》载:“精以生神,精足神强,自多伎巧。髓不足者力不强,精不足者智不多。”说明肾精旺盛则精神充沛,动作灵敏,聪颖敏捷,筋强体健,肾精与神志活动关系密切。脑乃元神之府,通过调控五脏神以保证脏腑功能的正常发挥,肾脑二者协调互济共主人体精神意识活动[9]。

2 肾脑相济理论的现代研究

现代生物学及技术的飞速发展,奠定了中医药现代化的生物学基础,为阐释肾脑相济理论的科学内涵提供了契机。有学者提出现代医学中人体全部的干细胞,周围微环境中的细胞间信号分子、细胞外基质及组织液等所构成的有机整体相当于中医学中的“肾精”[10]。贺文彬等[11]指出中医肾脑相关理论的本质与海马-肾上腺(HPA)轴有关,补肾的作用靶点不在下丘脑,而在于维系海马中MR和GR的平衡。冯睿等[12]通过归纳总结发现补肾类中药可通过上调脑源性神经营养因子、调控Notch、ERK、NF-κB 信号通路等方式保护脑神经,减少氧化应激反应。以上研究为肾脑相济理论提供了科学依据。

3 基于肾脑相济理论探讨SCA的病因病机

根据SCA临床表现,可将其归属为中医学“骨繇”“风痱”“痿证”“颤证”等范畴。结合肾脑相济理论及临证经验,王老认为本病病位在脑,与肝脾肾有关,以肾虚髓亏为本,痰浊、瘀血为标,并将其整体病机概括为肾脑失济,肾亏髓空,机窍不利,虚风内动,痰瘀痹阻,筋脉失养。

3.1 肾精亏损,髓海空虚为发病之本肾藏精生髓充于脑,《素问·逆调论》云:“肾不生则髓不能满。”肾乃先天之本,先天虚亏,肾精衰败,精无以上承至脑,则脑窍不灵,失其所用,出现筋脉失荣,肌肉痿弱,活动拙笨等症状。《医学衷中参西录》载:“人之脑髓空者……知觉运动俱废,因脑髓之质,原为神经之本源也。”脑髓亏空则出现头晕眼花,肌肉痿废,行走不稳。肾经连舌本,散舌下,若肾虚髓不足,百骸官窍失于滋养,舌体失充,则出现言语不利,吞咽困难。肾司二便,助膀胱气化,肾虚精亏,下焦失煦,膀胱气化失职,水液疏布障碍可致小便失禁。《诸病源候论·虚劳诸候》云:“精者,血之所成也。”肝藏血可主筋,肝肾同源,肾精亏则无以生血,筋失濡养则屈伸不利,肾水不涵肝木,虚风内动而肢颤骨摇[13]。脾为后天之本,肾精分阴阳,肾阳不足无以温中土,脾虚致后天气血乏源,可出现头晕、肢体无力等症,日久加剧髓海空虚,筋脉不荣。由此可知,肾虚髓亏为SCA发病之本,贯穿疾病始终。

3.2 痰浊、瘀血为重要病理产物《医贯·痰论》所云:“节斋论痰,首揭痰之本于肾,可谓发前人所未发。”肾主水,调水液代谢,肾乃生痰之本,肾虚髓空,肾气化失职,开阖不利,津液代谢紊乱,水湿内停,聚湿成痰,痰阻经脉,气血循行不畅,致肢体活动不利,痰随气升,蒙蔽脑窍,精无以上乘至脑则脑髓失养,神机不灵。叶天士《临证指南医案》云:“凡经主气,络主血,久病血瘀。”SCA病情复杂,缠绵难愈,久病必致元气亏损,气虚无力鼓动血行,血行受阻,日久必形成瘀血,“血气不利,百病变化而生”,瘀血阻滞有碍新血生成,可进一步加重肾精亏耗,令脑窍失荣。痰浊、瘀血是本病发展变化中重要的病理产物,又可作为致病因素,导致病情进一步加重。

4 基于肾脑相济理论论治SCA

4.1 填精益髓,谨守病机王老提出:“肾脑相济,肾精充盈,脑得髓养则神机清灵,肢体百骸得充则筋强骨健,活动自如,百病不侵。”故SCA的治疗应以“补肾养脑,益精生髓”为根本,重视先天之本,培本固元,根据自身临床经验及探索,创制治疗SCA的基础方——祛痿启废丸[14]:龟板胶20 g,鹿角胶 8 g,炒山药30 g,熟地黄10 g,紫河车12 g,山茱萸12 g,肉苁蓉12 g,茯苓15 g,巴戟天10 g,菟丝子 30 g,怀牛膝15 g,穿山甲8 g,制马钱子(制丸用) 3 g,砂仁9 g。

该方由龟鹿二仙胶合肾气丸化裁而来,方中鹿角胶通督脉而补阳,益精补血,正如《本草汇言》所言:“鹿角胶,壮元阳,补血气,生精髓,暖筋骨之药也。”龟板胶通任脉而养阴,滋补肾阴,二者合而为用可补精填髓,峻补阴阳,共为君药。紫河车温肾益精,肉苁蓉填精益髓,红参大补元气,三药相合可助君药补益肾气,温肾助阳。《本草纲目》中记载熟地黄有“填骨髓,长肌肉,生精血,补五脏、内伤不足,通血脉”之功效,山茱萸、菟丝子补肝肾,益精髓,三药相伍既增强补肾之效,又防辛温伤阴,上6味共为臣药。方中佐以茯苓、砂仁健脾益气、利水渗湿;巴戟天、穿山甲、川牛膝活血逐瘀,补肾强骨,通经活络。王老善用制马钱子治疗痿废之证,因其“开通经络,透达关节之力,远胜于他药”,活血通络,振痿起废之力强。诸药合用,共奏益肾生髓、健脾调肝、强筋壮骨、逐瘀通经、起废祛痿之功。现代药理学研究指出鹿角胶、龟甲胶含有多肽、氨基酸及胶原蛋白等成分,补脑健脑效果甚佳[15]。山茱萸可减轻氧化应激反应,具有保肝护肾、营养神经的作用[16]。马钱子可以兴奋大脑中枢,促进运动和感觉功能的恢复[17]。肉苁蓉可抗氧化,增强记忆力[18]。

4.2 化痰祛瘀,标本兼顾王老治病求本,认为肾虚髓亏为SCA发病之本,补肾益精填髓之法须贯穿疾病治疗全程,同时指出疾病具有动态变化性,当根据病情演变,灵活化裁,辨别痰与瘀轻重主次,在祛痿启废丸的基础上,佐以化痰通络、活血祛瘀之法,合理调整药物以提高诊治疗效。痰浊重者加天南星、半夏、白附子、芥子等健脾化痰之品,瘀血重者常用三七、丹参、桃仁、红花、赤芍等逐瘀通经之品,痰瘀胶结者佐以全蝎、僵蚕、地龙、蜈蚣等虫类药以通经活络,直达病所。

4.3 因人制宜,权衡常变SCA因致病基因不同,其临床表现各异,治疗时应在祛痿启废丸的基础上根据患者实际症状灵活化裁,伴记忆力减退、痴呆者加益智仁、石菖蒲、核桃仁、远志;伴肢体抽搐者加钩藤、天麻、羚羊角;伴抑郁、焦虑等情绪障碍者加龙骨、牡蛎、柴胡、青皮;伴肌张力障碍者加地龙、木瓜、伸筋草;伴失眠者加夜交藤、酸枣仁、茯神等。王老指出人之一生肾气强弱处于不断变化当中,正如《黄帝内经》曰:“丈夫八岁,肾气实……二八肾气盛……三八肾气平均……五八肾气衰……七八肝气衰……精少肾脏衰。”治疗时不可忽视个体差异性,应根据患者所处年龄阶段判断其肾气之盛衰,精准把握病情,灵活调整用药剂量,才能做到有的放矢。

5 验案举隅

患者,男,14岁,2021年2月9日初诊。以“行走不稳1个月余,加重6天”为主诉就诊。患者1个月前无明显诱因出现步态不稳,双下肢无力,伴双手笨拙,头部不自主振摇,症状持续几分钟后缓解,未予重视。6天前上述症状进一步加重,伴头晕、言语不清、饮水呛咳、全身振摇次数增加,多在精神紧张后发作,自发病以来,无头痛及意识障碍,为求进一步治疗,遂来河南省中医院求诊于王师。刻下:神志清,精神差,头晕,头昏沉,双下肢无力,走路摇晃,伴双手笨拙,头部及全身振摇,饮水呛咳,咳痰,倦怠懒言,纳眠一般,大便溏,每日3～4次,小便清长。舌质淡红,苔白腻,脉细无力。查体:神志清,言语不利,记忆力减退,四肢肌力正常,肌张力稍减弱,闭目难立征(+),指鼻试验欠稳准,双下肢跟膝胫实验(+),余无阳性体征。辅助检查:基因检测报告提示:ATXN8OS基因与脊髓小脑共济失调8型相关,该样本在 ATXN8OS 基因上检测到CAG重复分别为12次和>100次,理论上可致病。头颅MRI提示双侧小脑半球萎缩。西医诊断:遗传性小脑共济失调。中医诊断:风痱,证属先天肾亏,髓海空虚,兼有痰湿。处方:龟板胶10 g,鹿角胶8 g,炒山药30 g,山茱萸10 g,熟地黄10 g,茯苓10 g,红参10 g,紫河车10 g,怀牛膝15 g,肉苁蓉10 g,巴戟天10 g,菟丝子20 g,砂仁10 g,炒芥子3 g,煅牡蛎30 g,龟板10 g。共21剂,水煎服。

2021年3月11日二诊:患者精神紧张后头部及全身不自主振摇减轻,双下肢偶有麻木,抽筋,余无明显改变,纳眠可,大小便正常。原方加天麻10g 钩藤10 g,继服14剂,观察疗效。

2021年4月13日三诊:患者诉症状明显好转,上方去天麻、钩藤,加制马钱子3 g,将本方制成丸药,每次9 g,每日3次,功以缓补,嘱患者定期回诊,以防复发。

按语:本案患者为少年,双下肢无力,头部及全身振摇为风痱典型之表现,证属先天肾气不足,髓海空虚。《灵枢·海论》云:“髓海有余,则轻劲多力,自过其度;髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧。”先天肾气不足,脑失髓养,则头晕,倦怠乏力。精充九窍,养百骸,肾精亏空,无以充养舌体则饮水呛咳。大便溏,小便清长,脉细无力皆为肾精亏虚之象。王老认为本病以“肾虚髓亏”为要,故给予祛痿启废丸加减以益精生髓,祛痿起废。患者身体振摇明显,乃水不涵木之象,加煅牡蛎、龟板以潜阳补阴、益肾强骨;头昏沉、咳痰、苔白腻为痰湿之象,故加炒芥子以开窍化痰。二诊患者出现抽筋,故加天麻、钩藤以柔筋通络,熄风止痉。三诊患者症状明显好转,加马钱子以增强通络疏筋、活血止痛之功。并将本方治丸,取“丸药缓之”之意,以巩固疗效,预防复发。

6 结语

肾脑相济理论是肾与脑关系更深层次的概括,指肾与脑在经脉系统上互相联属,在精髓化生上相滋互助,在精气神志上互通互用,二者关系密切,通过整体把握,合理调节二者之间的关系,可有效防治脑血管病。SCA病情复杂,缠绵难愈,王老致力于神经系统疑难杂症的研究,将肾脑相济理论灵活运用于SCA的辨治,提出肾脑失济,肾亏髓空,机窍不利,虚风内动,痰瘀痹阻,筋脉失养是SCA的主要病机,强调肾虚髓亏为发病之本,治疗时应以补肾养脑,益精生髓为要,兼顾祛除痰浊、瘀血,重视因人制宜,灵活化裁,为中医药治疗本病提供了新思路,丰富了肾脑相济的理论内涵。