郭会卿针药并用治疗半月板损伤经验

姚耀,郭会卿,高利珍,刘子嘉

河南中医药大学,河南 郑州 450046

半月板损伤是指半月板的完整性和连续性遭到破坏而引起的一系列综合征,常见于劳累、外伤后,多发生于足球、篮球等对抗较激烈的运动,半月板的前后移动与膝关节的伸直、屈曲有关,当膝关节屈曲时,突然发生扭转或旋转,可导致半月板一前一后运动,此时极易发生半月板损伤[1],磁共振成像是诊断半月板损伤的金标准[2],根据其影像学表现可分为3级[3],半月板损伤Ⅰ、Ⅱ级可采取保守治疗[4],如康复训练、口服药物、物理因子等,Ⅲ级多采取手术治疗[5],如关节镜下手术法,但西医治疗不良反应较多,手术后易出现感染、膝骨关节炎等[6]。中医多采用综合治疗,切合多靶点原理,具有止痛、消肿、促进半月板修复等作用,且安全性高,不良反应小,疗效较显著[7]。

郭会卿教授,师从朱良春、娄多峰、李振华等国医大师,临床经验丰富,对于治疗筋骨关节疾病有着独特的见解,善于将中药与针刺结合治疗此类疾病,临床疗效显著,现将其临证经验总结介绍如下。

1 溯之源,责于肝肾

半月板损伤中医多称之为“筋伤”“痹证”“筋痿”等,《素问·痿论》记载:“宗筋主束骨而利关节也。”《素问·五脏生成》云:“诸筋者皆属于节。”“骨张筋”,骨对筋具有支撑作用,“筋束骨”,筋对骨起约束作用,肝主筋,肾主骨,筋骨密不可分。郭师认为筋伤多见于肝肾不足,正气亏虚,复感六淫邪气,正气不固,不御外邪,邪气乘虚而入,流窜筋脉骨节,使其闭塞不通,或跌扑损伤,久病耗伤气血,气血不足,运化失常,血行不畅,使筋脉瘀阻,或劳伤日久,耗伤气血,气血亏虚,筋脉营养来源失常,易致筋脉挛缩,发为本病。郭师云:“然青壮年多因跌扑损伤而发病,致气血瘀阻,气血运行无门,瘀阻筋肉骨节,不通则痛,发为本病,然肝肾不足则为其本,跌扑损伤,气滞血瘀则为其标。”

《灵枢·经筋》记载:“足厥阴之筋……上循胫,上结内辅之下……络诸筋。”又言:“足少阴之筋……上结于内辅之下并太阴之筋。”《灵枢·经脉》曰:“肾足少阴之脉……以上踹内,出腘内廉,上股内后廉。”又言:“肝足厥阴之脉……上腘内廉。”都说明肝肾之经脉、经筋循行穿过膝关节处,经筋主束筋骨、利关节,维持人体正常运动,经脉益气活血,调节阴阳[8]。《黄帝内经》有云:“男子三八肾气平均,筋骨劲强……七八肝气衰,筋不能动。”肝肾之气充盈,则筋骨坚强,反之,则筋骨弱,《素问·刺要论》曰:“刺脉无伤筋,筋伤则内动肝,肝动则春病热而筋弛,刺筋无伤骨,骨伤则内动肾,肾动则冬病胀腰痛。”《素问·痿论》言:“肝气热,则胆泄口苦筋膜干,筋膜干则筋急而挛,发为筋痿。”都表明筋伤与肝肾有关,当机体肝肾充足,筋骨坚则寿命长,《黄帝内经》明确记载:“骨正筋柔、气血自流,筋长一寸、寿延十年。”《素问·经脉别论》记载:“食气入胃,散精于肝,淫气于筋。”肝之精气濡养于筋,精气足则筋能伸展,精气虚,则筋挛缩,故痿。郭师认为,人体是密不可分的整体,应善于运用经络与脏腑关系,结合治疗,可使人体气血充盈,阴阳平和。

2 论证治,重在针药

2.1 针药并用《针灸大成》曾言:“针刺治其外,汤液治其内,病既属内,非汤液又不能济也。”古人已将针药结合治疗疾病应用于临床,其疗效显著。郭师认为针灸在外可起到疏通经络、行气活血、通络止痛的作用,中药在内可起到补益肝肾、活血通络、续筋疗伤的作用,内外同治,补益正气,正气存内,邪不可干。《素问·刺要论》记载:“病有浮沉,刺有浅深。”因此郭师在临床常常教导我们,针灸看似操作简单,但需明白其中机理,针刺的深浅、手法、选穴不同,都会直接影响疾病的痊愈。正如《素问·刺禁论》所云:“无刺大醉,令人气乱。无刺大怒,令人气逆。无刺大劳人,无刺新饱人,无刺大饥人,无刺大渴人,无刺大惊人。”小小的一根针,决定着患者的生死,在施针之前,定要熟悉机理,严格消毒,中药须辨证准确,切忌出现“十八反”“十九畏”等药物,针药合用,内外同治,正气恢复,病势所去,疗效显著。

2.2 选穴巧妙针灸在治疗膝骨关节炎等方面有着一定疗效,虽机制尚未明确[9],但针灸具有益气养血、活血通络、固护正气、阴阳平和、止痛抗炎的作用,且操作简单、疗效显著,不良反应小[10]。郭师临床经验颇丰,根据针刺的近治与远治作用,依托原穴、郄穴、合穴等针灸理论体系,选择八会穴的阳陵泉、足厥阴肝经的原穴太冲、足阳明胃经的郄穴梁丘穴与合穴足三里、足少阴肾经的合穴阴谷穴以及局部阿是穴、内外犊鼻穴,使气血通、病痛去;阳陵泉五行属土,属八会穴之筋会,足少阳胆经之合穴,以及胆腑的下合穴,具有和解少阳、疏肝利胆、清泻湿热、祛除风邪、舒筋活络、缓急止痛之功,临床常治疗膝痛、痹证等[11]。有学者研究显示,针刺阳陵泉穴可减轻关节充血水肿,使软骨细胞增殖,抑制软骨细胞凋亡及骨化,参与软骨修复[12];太冲穴为足厥阴肝经之原穴,肝主藏血,精血不足,无法濡养筋脉骨节,故针刺太冲补益气血,气血足,则肌肉筋骨坚固,病痛则除[13];梁丘穴为足阳明胃经之郄穴,郄穴可用于治疗急性病及痛证[14],在梁丘穴施针,可治疗下肢疼痛,膝关节肿痛等[15];足三里为足阳明胃经合穴,《四总穴歌》云:“肚腹三里留。”针刺足三里穴可以行气止痛、疏通经络、调理胃肠功能紊乱等[16],是保健要穴,有研究表明,针刺足三里可以起到镇痛抗炎的作用[17];阴谷穴为肾经合穴,在半腱肌与半膜肌之间[18],更接近于半月板的位置,根据“腧穴所在,主治所在”,故其具有抗炎、镇痛的作用;阿是穴是临床病症反应点,能反映病候、辅助诊断疾病[19];胃经之犊鼻穴,可疏通经络、止痛,经外奇穴之内犊鼻,内外合用,增强其活血通络、疏通关节之效[20]。针刺之法,效果明显,郭师应用此法,彰显中医特色。

2.3 用方精明郭会卿教授从医数载,查阅古籍、借鉴前人经验、总结诊治思想,创立补益肝肾、活血通络、疗伤续折之经验方——膝痹病合剂,药物组成:当归15 g,熟地黄15 g,炒川芎15 g,赤芍15 g,鸡血藤15 g,川牛膝15 g,盐杜仲15 g,炙甘草6 g,透骨草10 g,威灵仙10 g,生薏苡仁50 g,炒薏苡仁50 g,茯苓15 g,续断15 g,徐长卿15 g。方中川牛膝、熟地黄、盐杜仲补益肝肾、强筋健骨;生薏苡仁、炒薏苡仁、茯苓合用,加强利水渗湿、健脾之功效,减轻膝关节水肿,降低炎症反应[21-22];当归、赤芍、鸡血藤合用加强活血通经之功效;威灵仙通络止痛;川芎活血行气、止痛,对于膝关节半月板损伤引起的疼痛与炎症反应,均有治疗作用[23];徐长卿活血通络,可以起到止痛、抗炎的作用[24];续断具有强筋骨、疗伤续折的作用,能够对成骨细胞起到增殖作用,可以对局部组织的肿胀起到抑制作用[25];透骨草可活血散瘀、通络止痛,对于膝关节周围炎症起到抑制作用[26];甘草调诸药、缓药性。全方共用,加强补益肝肾、活血通络、疗伤续折的作用。

3 验案举隅

患者,男,26岁,初诊:2022年10月3日。主诉:右膝关节刺痛伴活动受限半年,加重1周。现病史:患者半年前踢球时不慎扭伤右膝关节,未予以重视,其间自行使用云南白药气雾剂喷于患处(具体用量不详),症状稍减轻,但轻微活动膝关节会感到疼痛难忍,于当地医院就诊,诊断为右膝关节半月板Ⅱ度损伤,建议住院手术治疗,患者拒绝。1周前无明显诱因右膝关节刺痛加重,无法行走。遂来我院就诊,现症见:神志清,精神差,右膝关节刺痛、肿胀,伴活动受限,行走不便,纳一般,眠差,二便调,舌质暗,苔白厚,脉弦涩。专科检查:右膝关节有明显肿胀,右膝关节内外侧间隙压痛(+)、抽屉试验(-)浮髌试验(+)、回旋挤压试验(+)、挤压研磨试验(+)。辅助检查:MRI:右膝关节积液;半月板Ⅱ度损伤。西医诊断:右膝关节半月板Ⅱ度损伤。中医诊断:筋伤;证型:肝肾亏虚、气滞血瘀;治则:补益肝肾、活血化瘀。方用膝痹病合剂:当归15 g,熟地黄15 g,炒川芎15 g,赤芍15 g,鸡血藤15 g,川牛膝 15 g,盐杜仲15 g,炙甘草6 g,透骨草10 g,威灵仙 10 g,生薏苡仁50 g,炒薏苡仁50 g,茯苓15 g,续断 15 g,徐长卿15 g。7剂水煎服,每日1剂,早晚分服。针刺选穴:阳陵泉、太冲、梁丘穴、足三里、阴谷穴、阿是穴、内外犊鼻穴,操作方法:患者仰卧位,充分暴露下肢。术者常规消毒,采取0.30 mm×40.00 mm 针型,进针2/3,出现得气现象停针(留针20 min),连接电针(20 min),并调节波段为连续波,加以红外线探照烤灯(20 min),每日1次,5次为1个疗程。治疗完毕后,采用护膝器具保护膝关节。

2022年10月10日二诊:患者诉其膝关节肿胀明显减轻,且刺痛感较前好转,郭师言,患者膝关节积液逐渐减少,疼痛缓解,故方药去茯苓、生薏苡仁、炒薏苡仁,川牛膝、续断加至20 g,加强其补肝肾、强筋骨、疗伤续折之功,再服7剂,针刺加用1个疗程。

2022年10月17日三诊:患者诉膝关节基本活动如常,继服上方7剂,巩固疗效,嘱其生活避免剧烈运动,尽量避免上下楼梯,可采取游泳等无负重运动,随访3个月,未见复发。

按语:患者青年男性,剧烈运动后致膝关节半月板损伤,乃跌扑损伤导致,据舌脉辨析,为肝肾亏虚、气滞血瘀之象,故采取补益肝肾、行气活血之法。又因患者青年男性,体质较好,恢复较快,故加用补肝肾、疗伤续折之药,结合针刺,内外同治,使其局部血流加快,促进炎症吸收,加速病情恢复。患者二诊时,刺痛、肿胀、关节活动度都有所改善,但还未完全恢复,故将补益肝肾、通络之药加量,提高强筋壮骨、活血通络之功,患者三诊时,症状基本好转,但尚有余邪未除,残留筋骨,故继服中药,将顽邪祛除,恢复人体正气,并嘱患者生活中避免剧烈运动,如有不适,遂来就诊。

4 结语

半月板损伤是骨病中较常见的疾病,中年人由于年龄、工作性质等会导致半月板损伤,而青年人多由于剧烈运动发生损伤,老年人半月板损伤多与机体退行性改变有关[27]。现代研究表明,膝关节在跳跃或跑步时,其所受到的压力为正常的11倍,极易损伤半月板[28]。当前西医治疗半月板损伤多采取口服非甾体抗炎药、关节镜手术与腔内注射药物等[29],但西医治疗病情易反复,且手术创伤较大。郭师从医数载,结合自身诊治经验认为,半月板损伤多因肝肾不足为本,跌扑损伤,气滞血瘀则为标,半月板损伤,究其原因为筋伤,肝主筋,肾主骨,筋骨密不可分,故治疗本病应从肝肾入手,采用川牛膝、熟地黄、盐杜仲之品,兼以活血化瘀、疗伤续折,选用当归、赤芍、鸡血藤、续断之药。患者膝关节水肿较严重,还需采取利水渗湿之药,如茯苓、薏苡仁等,故诸药合用创立膝痹病合剂。汤药治其内,针刺治其外,结合经络理论,选用梁丘、犊鼻、足三里、阳陵泉等穴位,加强补益气血、活血通络之功,针药并用、内外同治、药效所达、疾病所去。然郭师又嘱患者,半月板损伤前期要多制动,多休息,躺卧时,膝部抬高,减少炎症与水肿;中期行走借助拐杖,减轻对患处的刺激,防止疾病加重与复发;后期行走要缓慢,循序渐进,待疾病痊愈后,切不可激烈运动,减少爬山、上下楼梯等运动,多采取游泳等无负重运动。郭师针药并用,从肝肾论治半月板损伤,是其临床数年诊治本病核心之所在,选穴巧妙、用药精明。