基于少阳三焦理论辨治三焦郁阻型前庭性偏头痛*

范晓飞,杨克勤,张伟立,徐进,李丹,段云飞,张怀亮

1.河南中医药大学第一附属医院/河南省眩晕病诊疗中心/河南省中医药大学眩晕病研究所,河南 郑州 450000;2.许昌龙湖医院,河南 许昌 461000

前庭性偏头痛(vestibular migraine,VM)是由国际头痛学会和国际 Bárány 学会2012年统一确立的概念,并制定了其诊断标准[1-3]。其临床表现具有反复发作性、症状多样性(头晕、眩晕、不稳感)、时间跨度大(5 min～72 h)等特点,可有轻微耳蜗症状。目前VM发病机制尚不十分明确,部分有家族遗传史[4]。目前认为,皮层扩布抑制(cortical spreading depression,CSD)理论或许可以解释短暂发作性眩晕,血管异常引起的偏头痛是继发改变[5]。也有观点认为,与离子通道缺陷有关尤其是钙离子通道异常有关[6],这可能是皮层扩布抑制发生的基础,进而导致偏头痛及VM的发生。另外,也和传导束及外周前庭器官被激活有关[7],这就可以解释VM病人出现的各种中枢与外周的前庭症状。基于以上发病基础,VM的治疗多参照偏头痛治疗模式,重在预防用药[8],发作期主要对症治疗如应用舒马曲坦等,发作间期预防性治疗药物包括氟桂利嗪、β-受体阻滞剂、抗癫痫药物等[9],预防性治疗周期3～6个月[10]。由于药物副作用及长周期治疗,病人依从性往往受影响,加上反复发作,容易合并焦虑抑郁[11],需要更长时间治疗,而中医中药在疗效及安全性方面要优于西药[12]。VM可由睡眠障碍、劳累、某些特定食物、内分泌激素改变、情绪变化等诱发[13],中医辨证论治可以缩短发作时间,减少发作次数[14],减轻伴随症状,减少合并焦虑、抑郁的发生,但目前缺乏系统的理论指导和统一的辨证分型。基于张怀亮多年的理论和临床实践,综合分析临床资料,辨病与辨证相结合,整理出其治疗前庭性偏头痛的诊治经验和学术思想,以期指导于临床。

1 前庭性偏头痛病因病机

中医多将VM归属“眩晕”范畴[12],该病病位在脑,与肝、肾、脾胃相关。历代医家对于眩晕的论述已颇为详细,归纳起来不外乎由风、火、痰、瘀、虚五种病理因素作用而致病。而近代医家对VM的辨证分型也多为针对以上五种病理因素的组合而立。杨潼等[15]、康真真等[16]认为,VM主要因风邪致病,兼有痰、虚,风邪贯穿整个发病过程。项启旺等[11]将VM辨证分为风阳上扰证、痰浊上蒙证、肝肾阴虚证、气血亏虚证等四型。崔善[17]将VM辨证分为风痰上扰证、瘀血阻络证、肝阳上亢证、肝肾阴虚证等四型。章颖[18]将VM辨证分为瘀阻脑络证、肝阳上亢证、肝气郁结证三型。刘畅等[19]认为,VM的基本病机多为肝阳偏亢、肝失疏泄、肝气郁结。张曦[20]认为,该病本质为本虚标实,多属于肝郁脾虚。张怀亮教授指出,VM发作与风、痰、热、瘀关系密切[21],尤其在急性发作期,四种病理因素综合参与是造成眩晕发作的主要病理因素。

2 少阳枢机不畅,三焦郁阻是VM的发病基础

2.1 少阳三焦的主要生理功能少阳包括足少阳胆经和手少阳三焦经。《素问·阴阳离合论》曰:“太阳为开,阳明为阖,少阳为枢。”刘渡舟曾提出:“少阳主枢,除表里之枢外,也主阴阳之枢”。李东垣云:“胆者,少阳春升之气。春气升则万物化安,故胆气春升,则余脏从之,凡十一脏皆取决于胆也。”可见五脏六腑的正常功能,也需依赖于胆气升发、枢机转运、清升浊降、表里出入之功。此上均说明少阳居半表半里之位,作为表里阴阳之枢,是人体表里气机沟通的主要通道,也是脏腑气血外达肌表的途径,此即“少阳主枢”的作用具体体现。

手少阳三焦经络属上、中、下三焦,与六腑之三焦相连,其外应腠理,内邻诸脏,发挥上下枢机的作用。《素问·灵兰秘典论》云:“三焦者,决渎之官,水道出焉”;《难经》云:“三焦者,原气之别使也,主通行三气,经历五脏六腑”;《中藏经·论三焦虚实寒热生死顺逆脉证之法》云:“三焦总领五脏六腑、营卫经络,内外左右上下之气也;三焦通,则内外左右上下皆通也”。说明作为六腑之一的三焦,居躯壳之内、脏器之外,其外连腠理,内邻诸脏,居表里出入之处,不仅作为气血津液的运行通道,同时也是相火游行输布之通道。人体气机的升降出入、津液的输布排泄、相火输布温煦,均赖少阳三焦枢机的有机结合,方可共同完成机体水液代谢和气机调节。也就是说,少阳三焦枢机通畅,保持三焦正常气化,是气血水火正常输布和运行的前提[22]。

2.2 三焦郁阻致眩的理论基础张怀亮强调,三焦气化失常原因有两种:(1)少阳枢机不畅,六腑三焦通道受阻;(2)相关脏腑功能失常,最重要的是前者[23]。三焦气化失常主要表现为主气、主水、主火的功能失常,而风、火、痰、瘀等是三焦气化失常的主要病理产物,也是导致眩晕发作的主要病因。

三焦主持诸气,统领阳气之气化[24]。人身之元气是通过三焦而输布五脏六腑,充沛全身。脑为元神之腑,髓之海,始终有赖于气血之濡养。若因三焦运行之元气虚馁,无以上奉清窍;或因平素情志不畅,肝失疏泄,胆失条达,三焦气郁;或因大怒、暴怒,怒则气逆,血随气升,三焦气壅,头部气机因之滞塞不通,清阳不升,脑窍失荣,则发为眩晕。

三焦主疏通水道,运行水液。《黄帝内经》云:“三焦者,决渎之官,水道出焉”。三焦乃全身水液上下疏布运行的通道,人体水液运行须赖肺之通调,脾之转输,肾之开阖。然肺脾肾三脏功能之发挥,惟赖三焦通调,只有三焦水道通畅,人体水液方能“水精四布,五经并行”。若三焦水道失畅,则致水液代谢障碍。形成水饮、痰浊、湿热等病理产物。痰为浊物,头为清窍,痰浊随气上逆,易于蒙蔽清窍,而致头晕目眩,或痰湿日久成瘀,痰瘀互结,阻于脑窍,则头痛头晕。

相火寄于肝肾二部,以先天肾精为本,生于命门,布散于三焦。手少阳三焦经循行至头,三焦之少火游行其间,脑窍得相火温煦方能神机正常,耳目聪明。三焦乃相火游行之道,若因三焦气郁,相火郁遏不宣,亢而化风,或因素体水亏,三焦相火偏旺而化风,风火上扰清窍而致头晕、头痛;或因命门火衰,三焦相火虚馁,清阳不展而致头晕头昏。

张怀亮教授基于少阳三焦的生理功能,认为少阳枢机不畅,三焦郁阻是三焦气化失常的发病基础,是三焦气血津液输布异常、水火通道不畅的重要环节。气机失调、水火瘀结、痰湿内生是三焦郁阻的产物。

2.3 从少阳枢机不畅,三焦郁阻分期辨证VM结合VM患者症状特点,急性期以头晕目眩、恶心呕吐症状为主,视物旋转、站立不稳为风邪振摇之象;呕吐痰涎为痰浊上泛的表现;燥烦、口苦咽干为郁热、郁火内扰之征。除了眩晕头晕外,头痛、耳鸣耳闷、听力下降及视觉先兆等也是VM的常见症状,这些症状都集中在头面部,头痛的范围多在头部两侧、耳后、前额。从经络循行看,胆经与三焦经均循行于头之两侧及耳后,其支者均“从耳后、入耳中,出耳前”,两经主治均有头、目、耳、咽喉及热病。因此少阳枢机不利,三焦郁阻,风火夹痰上冲,便可出现三焦经和胆经循行部位的病症。且中医认为暴聋属实,VM急性发作时伴有听力下降、耳鸣等症状,多属胆火旺盛,因此VM急性期的主要病机为少阳枢机不畅,三焦气化失常,风火夹痰上攻清窍。

急性期过后的缓解期,眩晕症状消失,部分仍有头晕昏沉不适,纳差、咽干口黏、首重如裹、耳鸣听力下降、脉弦滑等之象,此时辨证以三焦郁阻、痰湿蒙蔽清窍为主。部分VM患者病程日久,在眩晕发作的间期表现为头晕持续不缓解,延续3个月以上,伴有口苦耳鸣、心烦急躁、焦虑抑郁,容易合并持续性姿势知觉性头晕[25]、睡眠障碍[26],此时考虑进入慢性期病程,风火之象已消,辨证以少阳三焦气机不畅,虚热内扰为主。

由此可见,少阳枢机不畅,三焦郁阻贯穿VM的整个发病过程,从少阳枢机不利,三焦郁阻分期辨治VM具有高屋建瓴的指导意义。

3 以疏利少阳、三焦气机辨治VM

少阳病提纲为“少阳之为病,口苦、咽干、目眩”。张怀亮教授认为,VM患者头晕目眩、头痛、恶心呕吐、耳鸣听力下降等作为少阳病的主症,可选用柴胡类方加减运用。结合VM少阳枢机不利,三焦郁阻致眩的病机,由此设立疏利少阳、三焦气机,熄风化痰定眩为基本治法[27],以张怀亮教授自拟经验方柴芩温胆汤为基础方加减,依据气、火、津液异常加减运用,可以涵盖临床大多数VM的辨证治疗。

柴芩温胆汤是张怀亮教授根据多年临床经验,以小柴胡汤、温胆汤、活络效灵丹及天麻钩藤饮加减凝练而成,名宣达饮,取宣发畅达少阳三焦气血津液之意。张怀亮教授常以此方加减运用治疗头目眩晕、恶心呕涎、脘痞胸闷、虚烦不眠等证候群[28],疗效明显。且已从临床药理学角度证实,柴芩温胆汤中的有效成分可能通过作用于IL-6、MAPK3、MAPK1、PTGS2等多个靶点调节炎症因子和神经递质水平,从而发挥治疗VM的作用[29]。

方中柴胡味苦性寒,可以清热除火,能直入少阳,其升散之性可以利少阳之气,《神农本草经》言其可“ 推陈致新”,依此独特之性可以疏利少阳三焦;黄芩苦寒,可以除三焦诸热,柴胡、黄芩相配,一升一降,能使三焦上下气郁得散、火郁得发,共为君药。清半夏辛散滑利,与柴胡、黄芩合用,助其发散少阳之郁遏,合茯苓、陈皮、麸炒枳实、姜竹茹化痰降气,气降痰自降;茯苓燥湿健脾,杜绝生痰之源,共为臣药。当归、丹参活血化瘀,而丹参又可清热活血,正如前贤云“治风先治血,血行风自灭”,二者以对药共为佐药。再佐以天麻、钩藤、石决明平肝熄风,生姜降逆止呕,炙甘草、大枣调和诸药,顾护脾胃。诸药合用,共奏宣畅气机、条达上下、燥湿化痰、理气活血、熄风定眩之功,三焦之气-水-火-痰-湿-热的通路则可畅通无阻[30]。

4 根据病理因素侧重不同分期辨治

根据前庭性偏头痛症状分期以及病理因素侧重不同,需在宣达饮基础上进行加减。急性发作期,风火痰瘀因素较重,站立不稳、恶心呕吐明显,可加大半夏用量,加强降逆止呕、燥湿化痰作用,并加川牛膝引热下行。缓解期风象渐消,以郁火、痰浊为主,表现以头晕昏沉不适为主的,加桑叶、蔓荆子清利头目;口干口苦、心烦急躁者,加栀子、牡丹皮清热泻火;血虚肝旺者加白芍、枸杞、菊花养肝平肝。慢性期风、火象已退,无眩晕症状,以首重如裹、纳呆脾虚湿困为主者,去天麻、钩藤、石决明,加苍术燥湿,荷叶升清,藿香和胃;久病伤阴耗气或伴头痛者,加白芍养阴止痛,加枸杞、黄芪养阴益气;脾胃虚弱者去枳实、竹茹,加党参、炒白术健脾益气;耳鸣、听力下降者加川芎、蝉蜕活血疏风通窍;合并焦虑抑郁、失眠者,加郁金、栀子、炒枣仁疏肝解郁,清心安神。总之,急性期以标实为主,治当注重清利三焦,清热熄风化痰活血;缓解期虚实夹杂,当标本兼治,主要以疏利三焦,健脾化痰养阴为主;慢性期以调畅三焦气机,疏肝健脾,解郁安神为主。

5 结语

前庭性偏头痛虽然症状表现形式多样,但归结病理因素,不外乎风、火、痰、瘀为主。这些病理因素与少阳枢机不利,三焦郁阻,导致三焦气化失常密切相关。从疏利少阳三焦气机为本,兼顾风、火、痰、虚、瘀的辨治,是张怀亮从三焦郁阻治疗前庭性偏头痛的主要诊治思路。这一指导思想在实际临床中广泛应用。基于异病同治理论,结合辨病与辨证相结合,其他疾病引起的眩晕如后循环缺血性眩晕[31]、良性阵发性位置性眩晕[32]、前庭神经炎等以及郁证[33],亦可从少阳三焦辨证施治,收效明显。当然也需要有更多的临床病例去观察和总结,以期待这一学术思想进一步升华,从而更多的指导临床。