基于文献研究的原发性骨质疏松症中医证型及证素分布规律研究

【摘 要】目的：探讨原发性骨质疏松症患者的中医证候以及证素分布规律。方法：检索中国知网以及万方数据库中有关原发性骨质疏松症中医证型的相关文献，检索时间为数据库建立至2023年5月。应用Excel表提取原发性骨质疏松症患者的中医证型信息，将文献中证型的名称规范化处理，对中医证型进行证素提取，建立数据库，采用SPSS 27.0.1软件进行频数分析。结果：共纳入79篇符合标准的文献，病例18 251例，经规范化处理后共纳入41种中医证型，16种证素，其中病位证素4种，病性证素12种。在总的证型分布中频率 gt; 3%的证型有8种，其中肝肾阴虚证居首位，4017例（22.05%），其余是脾肾阳虚证3236例（17.77%）、气滞血瘀证1733例（9.51%）、肾阳虚证1631例（8.95%）、肾虚血瘀证1433例

（7.87%）、脾肾两虚证1087例（5.97%）、气虚血瘀证594例（3.26%）、脾肾气虚证549例（3.01%）。在总的证素分布中，病位证素分别是肾13 700例（56.00%）、脾5720例（23.26%）、肝4454例（18.11%）、胃646例（2.63%）；病性证素分别是阳虚5301例（27.92%）、阴虚4851例（25.55%）、血瘀4139例（21.80%）、气滞1759例（9.26%）、气虚1700例（8.95%）、精亏606例（3.19%），其余6个病性证素出现频率较小（频率均lt; 3.00%）。结论：原发性骨质疏松症的病位主要分布在肾、脾、肝、胃，其证素分布虚实夹杂，虚证以阳虚、阴虚、气虚为主，实证则以血瘀、气滞为主，中医证型以肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、气滞血瘀证、肾阳虚证最为常见。原发性骨质疏松症的病机、证候复杂多样，而中医证型有时难以完全体现患者的具体情况，证素的合理搭配能有效地应对复杂的病机及证候。

【关键词】 原发性骨质疏松症；中医证型；证素；病位；病性；文献研究

Research on the TCM Syndrome Types and the Distribution Patterns of Syndrome Elements of Primary Osteoporosis Based on Literature Study

LI Kun-jian，ZHANG Xiao-yun，CHAI Yuan，ZENG Hao

【ABSTRACT】Objective：To explore the TCM syndromes and the distribution patterns of syndrome elements in patients with primary osteoporosis.Methods：Relevant literature on the TCM syndrome types of primary osteoporosis was retrieved from the databases CNKI and Wanfang（the retrieval time was from the establishment of the databases to May 2023）.Excel tables were used to extract the TCM syndrome type information of different patients with primary osteoporosis.The names of the syndrome types in the literature were standardized，syndrome elements were extracted from the TCM syndrome types，a database was established，and frequency analysis was performed using software SPSS 27.0.1 respectively.Results：A total of 79 eligible literatures were included，with 18 251 cases.After standardization，a total of 41 TCM syndrome types and

16 syndrome elements were included，

including 4 disease location syndrome elements and 12 disease nature syndrome elements.Among the total syndrome type distribution，there were 8 syndrome types with a frequency more than 3%.Among them，the liver-kidney yin deficiency syndrome ranked first，with 4017 cases（22.05%），followed by the spleen-kidney yang deficiency syndrome with 3236 cases（17.77%），the qi stagnation and blood stasis syndrome with 1733 cases（9.51%），the kidney yang deficiency syndrome with 1631 cases（8.95%），the kidney deficiency and blood stasis syndrome with 1433 cases（7.87%），the spleen-kidney deficiency syndrome with 1087 cases（5.97%），the qi deficiency and blood stasis syndrome with 594 cases（3.26%），and the spleen-kidney qi deficiency syndrome with

549 cases（3.01%）.Among the total syndrome element distribution，the disease location syndrome elements were the kidney in 13 700 cases（56.00%），the spleen in 5720 cases（23.26%），the liver in 4454 cases（18.11%），and the stomach in 646 cases（2.63%）;the disease nature syndrome elements were yang deficiency in 5301 cases（27.92%），yin deficiency in 4851 cases（25.55%），blood stasis in 4139 cases（21.80%），qi stagnation in 1759 cases（9.26%），qi deficiency in 1700 cases（8.95%），essence deficiency in 606 cases（3.19%），and the frequencies of the other 6 disease nature syndrome elements were low（all frequencies less than 3.00%）.Conclusion：The disease locations of primary osteoporosis are mainly distributed in the kidney，spleen，liver，and stomach.The distribution of syndrome elements is a mixture of deficiency and excess.The deficiency syndromes are mainly yang deficiency，yin deficiency，and qi deficiency，while the excess syndromes are mainly blood stasis and qi stagnation.The most common TCM syndrome types are the liver-kidney yin deficiency syndrome，the spleen-kidney yang deficiency syndrome，the qi stagnation and blood stasis syndrome，and the kidney yang deficiency syndrome.The pathogenesis and syndromes of primary osteoporosis are complex and diverse，and TCM syndrome types sometimes cannot fully reflect the specific situation of patients.The reasonable combination of syndrome elements can effectively deal with the complex pathogenesis and syndromes.

【Keywords】 primary osteoporosis;TCM syndrome types;syndrome element;disease location;disease nature;literature study

骨质疏松症（osteoporosis，OP）是以骨量减少、骨微结构退变为特征的一种全身性骨骼疾病，导致骨脆性增加，临床上以腰膝酸软、腰痛等症状为主，甚至发生骨折，骨折好发部位在脊柱、髋部和手

腕［1-2］。中医学将OP归为“骨痿”“骨痹”“骨枯”等范畴，目前研究认为，“骨痿”病名及症状更加符合OP［3］。OP又分为原发性和继发性，原发性OP（primary osteoporosis，POP）包括绝经后OP（Ⅰ型）（postmenopausal osteoporosis，PMOP）、老年OP（Ⅱ型）（senile osteoporosis，SOP）和特发性OP（包括青少年型）［4］。流行病学调查显示，我国50岁以上人群OP患病率为19.2%，其中男性为6.0%，女性为32.1%；65岁以上人群患病率为32.0%，其中男性为10.7%，女性为51.6%；农村地区患病率高于城市地区［5］。目前，POP的辨证分型主要以人体的脏腑及阴阳进行分类，但仍缺乏规范性、系统性、客观性，不利于在临床上准确运用理法方药对患者进行施治。因此，本文从研究POP中医证型的角度出发，通过文献收集有关POP的相关证型并进行归纳总结分析，为探讨POP的病机、证候以及中医辨证分型规范化标准的制定提供一定的参考依据。

1 资料和方法

1.1 文献检索与筛选 以“骨质疏松”“证候”“中医证型”“证素”“病位”“病性”为主题词，在中国知网（CNKI）以及万方数据库（WF）检索自数据库建立至2023年5月收录的有关POP中医证型的研究文献，然后通过Noteexpress软件以及人工筛选相结合的方法进行文献筛选。具体文献筛选流程见图1。

1.2 纳入标准 ①文献中患者符合OP诊断标准；②研究中明确患者的中医证型，中医证型≥3种，且各证型有具体的例数，证型例数≥30例。

1.3 排除标准 ①重复发表的文献，仅纳入发表年限最近且资料更完整的1篇；②患有类风湿关节炎、强直性脊柱炎等影响骨密度测定的患者；③体检项目无骨密度测量者；④无法获取全文，数据不完整的文献；⑤动物实验类文献；⑥综述类文献；⑦个案报道；⑧治疗单一中医证候的临床报道；

⑨患有继发性或特发性OP；⑩合并消化、呼吸、血液等系统严重性疾病及精神疾病不能配合者。

1.4 中医证型规范处理 根据《中医诊断学》［6］“十四五”规划教材及《中医临床诊疗术语第2部分：证候》［7］对文献内的中医证型进行归纳整理，对于文献中出现的未明确证型的患者进行剔除，如“其他证型”。

1.5 中医证素提取 参考《证素辨证学》［8］对POP中医证型按病位、病性进行拆分，如脾肾阳虚证，脾、肾为病位证素，阳虚为病性证素；肝肾阴虚证，肝、肾为病位证素，阴虚为病性证素；气滞血瘀证，气滞、血瘀均为病性证素。

1.6 证据等级分类 将五级文献证据分类法作为文献证据等级的评估依据［9］，其中1级（最高质

量）：对随机对照试验和高质量，单因素，随机对照试验的系统评价或荟萃分析。2级：精心设计的队列研究。3级：病例对照研究的系统回顾。4级：病例系列及低质量的队列研究和病例对照研究。

5级：专家意见不是基于严格的评价，而是基于生理学、实验研究或基本原则的推理。

1.7 统计学方法 应用Excel表将纳入文献的发表时间、病例来源、总病例数、性别比例、证据级别进行整理，并建立POP中医证型及证素的数据库，然后采用SPSS 27.0.1软件对POP证型及证素的频数分布进行描述分析。

2 结 果

2.1 纳入文献的基本情况 79篇文献共纳入病例18 251例，文献中病例数最少47例，最多1657例。文献中病例记载最早来源于1999年，最晚2023年。其中29篇进行了性别比对，共6102例患者，其中男1684例，女4418例，男女比例为3∶8。有关POP中医证型文献的基本情况见表1。79篇文献中的病例来源于22个省（市），主要省（市）有广东21篇，福建8篇，山东8篇，北京5篇，江苏4篇，新疆4篇，湖北3篇，湖南3篇，陕西3篇，上海3篇。79篇文献的证据等级分布情况，其中Ⅰ级6篇，Ⅱ级15篇，Ⅲ级20篇，Ⅳ级16篇，Ⅴ级21篇。

2.2 POP中医证型分布特征 将相似的证型合并为一类，如将肝肾两虚、肝肾亏虚、肝肾不足归为肝肾两虚，肾阳虚、肾阳虚衰归为肾阳虚，将难以归类的平人骨痿型通过分析文献中的描述及治法归为精亏证，经归纳整理最后得出41种中医证型。以肝肾阴虚证居首位，有4017例，占22.05%，其次是脾肾阳虚证3236例（17.77%），气滞血瘀证1733例（9.51%），肾阳虚证1631例（8.95%），肾虚血瘀证1433例（7.87%），脾肾两虚证1087例（5.97%），气虚血瘀证594例（3.26%），脾肾气虚证549例（3.01%）。常见证型8个，其余33个证型出现频率较小（频率均 lt; 3.00%）。具体中医证型、频数以及频率统计结果见表2。

2.3 POP中医病位证素分布特征 将41个中医证型进行证素分析并提取，得出4个病位证素，其中以肾居首位，具体证素、频数以及频率统计结果见表3。

2.4 POP中医病性证素分布特征 将41个中医证型进行证素分析并提取，得出12个病性证素，以阳虚居首位，有5301例，占27.92%，病性证素中：阳虚 gt; 阴虚 gt; 血瘀 gt; 气滞 gt; 气虚 gt; 精亏，其余6个病性证素出现频率较小（频率均lt; 3.00%）。见表4。

3 讨 论

证候诊断在中医辨证论治的过程中具有非常重要的地位，证候反映疾病不同阶段的病理变化，具有非线性、动态性、阶段性、复杂性等特点。POP病因病机复杂、证候多样，其证候诊断标准尚未统一、规范，限制了中医药疗法的推广及应用。POP中医证候繁杂，但各证型均显示出本虚标实的病机特点，本虚的核心为阳虚、阴虚，标实以气滞、血瘀为主［10-11］。在不同分型的POP中，PMOP的本虚以阴虚为主，SOP的本虚以阳虚为主［12］。在不同分型当中均可见一定程度的气滞、血瘀，在POP发病过程中，气滞、血瘀既是发病因素，也是病理产物［13］。

本文对POP病位证素的研究显示，最常见的病位分别是肾、脾、肝、胃，以肾为主，共有

13 770例，约占纳入总病例数的56.00%，国内其他学者的研究同样也证实了这点［14-15］。研究表明，肾精亏虚、骨减髓空是OP发病的根本原因；而天癸则是OP发病的关键，应当要注意补肾保精、益癸培元，是防治其发病的重要措施［16-17］。另外，脏腑之间联系紧密，脾、胃、肝发生病变最后亦会影响到肾的正常功能［18-19］，正如《脾胃论·脾胃胜衰论篇》曰：“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。”脾病则下流乘肾，土克水，则骨乏无力，是为骨蚀，令人骨髓空虚，足不能履地，是阴气重叠，此阴盛阳虚之证［20］。因此，判断POP的中医证型时，应当判断病变的脏腑，脏腑间相互影响，分析常见病位肾、脾、肝、胃的生理状态是否发生变化，脏腑间是否相互作用，这是确定POP中医证型的关键一步。

本文对POP病性证素的研究显示，阳虚、阴虚、血瘀、气滞、气虚较为常见，其中阳虚有5301例，阴虚有4851例，相关研究同样表明，阳虚、阴虚为POP最主要的致病因素［21］。《医学集成》云：“土脏之阳虚，不能制水也……水脏之阳虚，精髓内竭也。”说明阳虚、阴虚通过影响脏腑功能以及气血精液的平衡，从而影响骨骼的正常生理功能。然而，在POP发病过程中，气血机制失衡也会产生一定的影响［22］。血瘀、气滞是POP的重要病机，有研究显示，治疗OP时运用活血化瘀法疗效显著，能在改善血液流变及血液动力的同时改善骨内微循环，有效防治骨量流失及OP性骨折的发生［23-24］。气血之间的相互协调，对POP的预防、治疗以及预后也十分重要。因此，判断POP中医证型时，分析病性也尤为重要，在确认病位后，通过气血津液阴阳等方面分析疾病的性质，将病位病性相结合分析患者的中医证型，进而合理地运用方药进行施治。

2020年《中医药防治原发性骨质疏松症专家共识》将POP的中医证型归纳为6种：肾阳虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、肾虚血瘀证、脾胃虚弱证、血瘀气滞证［25］。本文通过对POP中医证型的分布研究，归纳整理出41种中医证型，其中肝肾阴虚证有4017例，占比最高，其次分别是脾肾阳虚证、气滞血瘀证、肾阳虚证、肾虚血瘀证，与专家共识的分型相一致，均属于出现频率较高的中医证型。PMOP和SOP是POP的重要组成部分，PMOP以肝肾阴虚证为主，SOP以肾阳虚证为主［12］。中医学认为，POP与肝肾有着本质上的联系，尤其是PMOP，一方面女子以肝为先天，肝藏血，滋润濡养骨髓，并且肝主疏泄，在体合筋，调畅全身气机，气血通畅，筋骨有所养则活动强劲有力；另一方面，肾为先天之本，肾藏精，主骨生髓，精气充盛骨髓得以化生，从而筋骨隆盛［26］。肝肾阴虚是POP的重要证型，尤其是PMOP，女性以肝为先天，以血为用，因此，对于绝经后女性应首先分析肝肾之间的生理状态，精血的化生、骨髓的充养都离不开肝肾的相互协调，在临床上也应重视对绝经后女性滋补肝肾［25］。肾阳虚证是SOP的主要证型，《类经附翼》曰：“命门之火，谓之元气；命门之水，谓之元精。”肾阳即命门之火，命门乃人身之君，是人体生命活动的本源，与人的生、长、壮、老有着密切的联系，能够推动和温煦脏腑的生理活动。李中锋等［27］认为，命门内藏元气，为真火也，统领一身之阳气，所以养身势必养命门之火。国医大师石仰山［28］认为，治疗骨伤科疾病时应“气血兼顾，以气为主”，而阳气的虚衰则会导致血液运行失常，这是OP发生的基本病机，治疗上应重视温阳补肾。因此，对于老年OP患者，应首先判断阳气的盛衰，而肾阳是人体中阳气的根本，在OP发病中起重要作用。

综上所述，POP的病位主要分布在肾、脾、肝、胃，其证素分布虚实夹杂，虚证以阳虚、阴虚以及气虚为主，实证则以血瘀、气滞为主。从中医证型的角度看，经过规范化整理后的中医证型中，以肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、气滞血瘀证、肾阳虚证最为常见，而PMOP以肝肾阴虚证为主，SOP以肾阳虚证为主。本文通过对POP患者的中医证型进行规范、统一的处理，使得中医辨证分型更具逻辑性、统一性，为未来临床上规范POP患者中医证型提供参考。POP病机、证候复杂多样，而中医证型有时难以完全体现患者的具体情况，证素的合理搭配能有效地应对复杂的病机及证候。当前，探索本病中医证型及证素分布规律的相关文献不多，并且缺乏详尽的论述；从中医证型及证素两方面进行深入的探究，使得POP的中医证型更加规范，为今后的临床研究提供一定的帮助。

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收稿日期：2024-02-15；修回日期：2024-04-03