基于“水郁折之”论治肾病综合征

杜艾琳,李芳

1.黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040; 2.中国人民解放军联勤保障部队第九六二医院,黑龙江 哈尔滨 150000

近年来,肾病综合征(nephrotic syndrome,NS)发病率逐渐升高,尤其继发性NS的发病率显著增加[1],临床以“三高一低”即水肿、大量蛋白尿、高脂血症、低蛋白血症为其诊断要点。西医治疗NS以对症治疗和抑制免疫、炎症反应为主,主要采用糖皮质激素和细胞毒性药物,但临床治疗仍面临激素依赖、激素抵抗、停药后易复发、不良反应较多等诸多问题,严重影响患者日常生活[2-3]。由于水肿为其一大突出症状,故而中医常将NS归属于水肿病论治。中医认为,该病主要是由于脏腑气化失调,致水湿之邪侵袭机体,外溢肌肤,遂发为本病。基于五郁治则中的“水郁折之”辨治NS患者,恢复各脏腑正常气化,调节水液代谢,或许可以为治疗NS提供新思路[4]。

1 “水郁折之”释义

《类经》曰:“天地有五运之郁,人身有五脏之应,郁则结聚不行,乃致当升不升,当降不降,当化不化,而郁病作矣[5]。”自然界存在着五运六气,人体五脏也受到五运六气的影响而产生相应的反应。正常情况下,五运和六气都各司其位,则人体无邪所侵。若岁运之气被司天在泉之气乘胜或主气被客气所郁,五运六气升降失常,则气化不利,风、寒、暑、湿、燥、火六气就会淫胜太过侵袭人体从而致病[6-7]。其中水郁即是以运气之郁所化生的湿邪侵袭人体,导致水液输布失常,积聚机体,发而为病。中医水肿病可归属于“水郁”范畴。

关于水郁,《素问·六元正纪大论》提出“水郁折之”的重要治则[8]。历代医家对“水郁折之”的含义众说纷纭。唐代王冰言:“折,谓抑之,制其冲逆也。”他认为治疗的重点在于抑制体内水郁之邪四处冲逆。而清代高士宗则认为“水郁折之”的“折”其实应为“析”之误,在治疗时宜分利、疏散、引导水湿之邪向体外代谢而出[9]。而笔者认为,张景岳的阐释最为中肯,明代张景岳在《类经》中提出:“凡折之之法,如养气可以化水,治在肺也;实土可以制水,治在脾也;壮火可以胜水,治在命门也;自强可以帅水,治在肾也;分利可以泄水,治在膀胱也。凡此皆谓之折。”他主张从与机体水液代谢相关的各个脏腑分类论述,分别施以养肺气、实脾土、壮命门之火、强肾、分利膀胱之法加以调理,使寒凝得解,水湿得化,邪祛正安[10]。

2 “水郁折之”辨治NS的理论基础

2.1 气机条畅,水道通利气机条畅,水道通利是机体水液正常运行代谢的生理基础,水液的输布主要依赖于肺、脾、肾三脏共同的气化蒸腾作用。正如《血证论·阴阳水火气血论》中言:“气与水本属一家,治气即是治水,治水即是治气。”其强调水液为病时,治疗不可单纯从水液入手,应同时疏利气机,补气行水。气是促进水液生成和推动代谢的原动力,水液则是气的载体和化生之源[11],若气虚不行或气滞不行,则无力推动水液运行,水液积聚则阻碍脉道,气无所生,进一步加重气虚气滞。而三焦则是水液代谢的通路,若三焦不利,代谢通道被阻,水液亦壅滞不行。故需在肺、脾、肾三脏的协同调节下,气机升降有序,三焦通利,则水液输布如常[12]。

2.2 气化失常,水湿积聚《金匮要略·水气脉证并治》提出,水肿发病的根本原因是脏腑虚弱,而主要的外在致病因素是风邪和湿邪侵袭[13]。《黄帝内经》认为,由于风、湿等外邪侵袭,导致脏腑气化功能不利,水液输布失常,从而发为水肿[8]。《景岳全书·肿胀》言:“凡水肿等症……盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水唯畏土,故其制在脾。”所以五脏中尤以肺、脾、肾三脏与水肿病关系密切,其中以肾为本,以肺为标,以脾为枢。风邪挟寒或挟热外袭机体,冒雨涉水或久处湿地,暑湿郁蒸或先伤于湿,饮食不节、禀赋不足或劳伤久病,这些原因均会导致肺气不宣、失于肃降,脾气受损、运化失司,肾气不利、开阖失常,终致膀胱气化无权,三焦水道失畅,故水湿积聚而为肿[14]。

3 从“水郁折之”论治NS

水肿发病之关键在于肺气不宣、脾失健运、肾阳不足致水湿之邪内郁。《黄帝内经》还提出以“开鬼门”“洁净府”“去菀陈莝”为重要治疗法则。故临床辨证论治以“水郁折之”立法,以肺、脾、肾为着手点,根据临床实际情况分别施以宣肺、健脾、温肾之法来发汗、利小便、攻逐水饮,气机畅,水道利则湿邪散,病去正安[15-16]。

3.1 宣肺利水,疏风解表肺为水之上源,主通调水道,肺气通过宣发肃降的功能来调节机体的水液代谢,将水液之中清轻的部分向上向外推动,将水液之中稠浊的部分向下向内输布。风为六淫之首,易夹寒夹热,侵袭营卫,又肺为华盖,故风邪上受,首先犯肺,肺气闭塞,风水相搏,则发为水肿[17-18]。正如《景岳全书·肿胀》中言:“凡外感毒风,邪留肌肤,则亦能忽然浮肿。”风邪犯肺,肺失宣降,通调水道功能失职,以初起眼泡浮肿,继则迅速遍及全身,伴有恶风发热、肢体酸痛、脉浮数或浮紧等表证为辨证要点,治疗宜疏风解表,宣肺利水,临证可用越婢加术汤加减。若失治或误治致表证未解,湿毒内侵,营卫不和,表现为身浮肿,肌肤伴发疮毒,甚或溃烂,则可选用麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减以宣肺解毒,祛湿消肿。此外,治疗时还可适当加入具有“风性”之虫类药配伍,以搜风通络、利尿通淋,更能达到预期疗效[19]。

3.2 燥湿健脾,利水消肿脾喜燥恶湿,主运化水谷精微,其气主升,有布散水精的功能。《素问·至真要大论》曰:“诸湿肿满,皆属于脾。”可见脾在人体的水液代谢中起着不可或缺的枢纽作用。若因饮食劳倦等伤及脾气,或水湿外感,困遏脾阳,导致脾失转输,则水液内停,外溢肌肤而成水肿[20]。脾运不健,水湿浸渍,以水肿伴有胸脘胀满、纳呆食少为辨证要点,治疗可用五皮饮合胃苓汤以运脾通阳,化湿利水。湿邪郁久易化热,湿热壅阻气机,症状多为皮肤绷紧光亮,伴口渴烦热,小便短赤,或大便燥结,则治以畅通气机,分利湿热,可选用疏凿饮子加减。水湿为阴邪,若病程日久,易损耗阳气,则脾阳虚衰,土不制水,阳水转变为阴水,水肿按之凹陷不易恢复,面色萎黄,神疲纳减,大便溏泻,治疗宜用实脾饮以健脾温阳利水[21-22]。

3.3 温助肾阳,活血利水肾主水液,肾脏的蒸腾气化对体内津液的输布和排泄具有重要调节作用,肾司二便,肾脏还可以促进多余的水液从二便代谢而出。先天禀赋不足或后天劳伤久病等致肾气虚损,蒸化、开阖功能失职,水液代谢异常则发为水肿[23]。水为阴邪,日久伤阳,肾阳虚衰,蒸化无权,则水寒内聚,以遍身水肿,腰以下尤甚,腰酸冷痛,怯寒神疲为辨证要点,可选用真武汤合济生肾气丸以温肾助阳,化气行水。此外,张景岳还提出“血不利则为水”的观点,并将当归芍药散用以治疗血水互结型水肿。正常情况下,血行于脉内,循环全身,但在某些病理因素影响下,致血运不畅成瘀,阻碍气机,气化不利,津液输布失常,则水液潴留机体各处,发为水肿[24]。许多医家也认为,瘀作为重要病理因素贯穿水肿病的始终,湿性重浊黏滞,易著而不行,阻滞脉道,则气滞血瘀,以水肿伴瘀点瘀斑、腰部刺痛、舌黯脉涩为辨证要点,治疗可选用桃红四物汤合五苓散加减以活血祛瘀、化气行水为主[25-26]。

4 验案举隅

患者,女,46岁,2020年9月3日初诊。患者两个月前无明显诱因出现双下肢轻度浮肿,未予特殊治疗。近日,因劳累后水肿加重,颜面部及四肢皆肿,为求系统治疗,遂来就诊。实验室检查:血浆白蛋白27.4 g·L-1,血浆总胆固醇6.80 mmol·L-1,血浆三酰甘油3.3 mmol·L-1。肾功能正常。尿常规:尿蛋白(+++),潜血(+)。24小时尿蛋白定量:4.5 g·d-1(24小时尿量:1 200 mL)。现症见:颜面部及四肢浮肿,按之凹陷不易起,神疲乏力,面色少华,腰酸肢冷,纳差,夜寐欠佳,小便量少,泡沫多,大便溏,1～2次·d-1,舌淡胖、苔白腻,脉沉缓无力。西医诊断:肾病综合征。中医诊断:水肿病,脾肾阳虚证。治则:水郁折之,温肾健脾,化气行水。方拟济生肾气丸合实脾饮加减,处方:生地黄15 g,山茱萸10 g,怀山药15 g,茯苓15 g,枸杞子12 g,桂枝10 g,甘草10 g,白术10 g,淫羊藿15 g,制附子(先煎)10 g,大腹皮10 g,木瓜10 g,木香10 g,干姜6 g,赤芍6 g。14剂,每日1剂水煎,分两次早晚温服。

9月17日二诊:颜面及四肢浮肿明显减轻,小便量较前增多,乏力、肢冷均减轻,略有腹胀。尿液分析:尿蛋白(++),潜血(-)。因其水湿久蕴,化生瘀浊,阻遏中焦,故见腹胀,在温阳化气之余,加以祛瘀泄浊之品,调方如下:原方去桂枝、干姜、淫羊藿,加黄芪20 g,牛膝12 g,车前子15 g,桃仁12 g,地龙12 g。剂数服法同上。

9月30日三诊:肢体及颜面部水肿已基本消退,自诉偶有乏力之感,余症皆好转,饮食可、二便调。根据效不更方的原则,予上方继服14剂。

10月14日四诊:全身未见明显浮肿,其余症状皆进一步好转,饮食及二便亦如常人。辅助检查:尿常规示:尿蛋白(+-),潜血(-),肾功能未见明显异常。嘱继服金水宝片及健脾丸维持治疗。1个月后随诊,未诉特殊不适,嘱患者慎起居、避风寒、勿过劳,定期复查,不适随诊。

按语:隋代巢元方曾提出“水病无不由脾肾虚所为”,他认为水肿之病,多由脾肾虚损所致。本案根据其临床表现辨证为脾肾阳虚证,遵循“水郁折之”,治以温补脾肾、化气行水之法。方中桂枝、附子与干姜温中散寒,生地黄、山茱萸、枸杞子、淫羊藿补肾温阳,大腹皮、白术、茯苓、木瓜、木香、甘草健脾燥湿、化气行水,兼以赤芍活血利水,使水湿去而气血行。二诊时患者阳气渐复,但出现腹胀不适,概因水湿蕴久,阻滞中焦气机,瘀浊不行,不通则胀闷,故稍减温阳之品,加用祛瘀泄浊之剂,补泄兼施,药后腹胀及水肿等症状均显著缓解。本案济生肾气丸合实脾饮加减,灵活运用“水郁折之”之法,温化、分利兼以疏散,故取得令人满意的疗效。

5 结语

NS是一类常见的肾脏疾病,其病理生理、临床症状、预后转归等都具有显著的个体差异。中医药治疗不仅可以在很大程度上缓解西药治疗带来的不良反应,还可以进一步促进水液的代谢,减轻水肿。中医治疗NS时注重脏腑之间的整体观念,笔者从“水郁折之”入手,归纳细化NS的病因病机和诊治思路,分别采取宣肺、健脾、温肾之法以调畅气机、疏利水道,恢复正常水液代谢输布。综上,临证治疗时不必囿于单纯字面上的治疗方法,需审证求因,辨证施治,灵活运用折之法,以便得到更好的临床治疗效果。