医疗事故罪因果关系司法认定实证研究——以2012—2021年48例判决书为样本

曹兴华,钟进康

(1.北京中医药大学法律系,北京 100029;2.北京理工大学法学院,北京 100081)

1 问题提出

医疗行为的高度复杂性,使得在发生损害后果的时候难以准确确定其因果关系。在医疗事故罪的裁判中,法官往往不具备专业的医疗知识,我国刑法也并未直接规定医疗事故罪的因果关系的认定规则,导致法官确定因果关系时存在较大困难,因此,法官往往借助于专业的医疗鉴定机构的结论作为判断的参考,久而久之便逐渐形成了“鉴定依赖”的现象。[1]但鉴定意见本应只是司法裁判的证据之一,法官应当在对包括鉴定意见等诸多证据进行综合判断的基础上判断因果关系是否成立。本文通过实证分析,在对医疗事故罪因果关系司法认定现状及其问题进行准确厘清前提下,探讨其背后的原因所在,并在此基础上力图提出医疗事故罪因果关系司法认定规则,为司法裁判提供具体的规则指引。

2 研究方法与裁判数据

2.1 方法说明

本文采用类型化样本研究方法,同时兼顾定量和定性。目前有关学者对于我国医疗事故罪的案例分析整合主要是从性别、年龄、医院、科室以及处罚结果等方面进行分析,并未对医疗事故罪的因果关系进行统计分析和具体讨论因果关系的认定。本文通过检索中国裁判文书网所刊载的医疗事故罪判决书,对判决书中关涉因果关系认定的相关因素进行实证分析,以厘清因果关系的认定状况。此外,在对裁判文书进行检索统计的过程中,为使得讨论的集中,本文排除了那些以医疗事故罪起诉但最终被认定为非法行医罪或者是过失致人死亡罪的裁判文书。

2.2 裁判样本描述性统计

以关键词“医疗事故罪”在中国裁判文书网进行检索,截至2022年3月20日,共得到410条检索结果。其中,刑事判决书69例,本文对此69例判决书检索结果逐一核查。在排除重复结果、错误结果以及因存在“不宜在网上公布的情形”而无法查询判决书具体内容等情形,实际有效的医疗事故罪裁判数量为48例。

2.2.1 时间分布

在这48例医疗事故罪裁判中,出现患者死亡的有44例(91.6%),患者受到损害未死亡的有4例(8.4%)。从时间分布来看,2012年至2013年4例(8.3%),2014年至2015年18例(37.5%),2016年至2017年13例(27.1%),2018年至2019年9例(18.8%),2020年至2021年4例(8.3%)。

2.2.2 涉案医院

由于患者在临床诊疗的过程中可能会经过初诊、转诊或者抢救等步骤,有时会涉及多个医院,难以对全部医院进行统计和分析,所以本文在统计时只收集患者诊治的主要医院。这48例裁判所涉及的主要医院分别为:村卫生所、个体诊所34例(70.8%),乡镇医院2例(4.3%),县级医院7例(14.5%),省、市医院5例(10.4%)。

2.2.3 医疗事故鉴定情况

在48例医疗事故罪裁判中,未进行医疗事故鉴定的有9例(18.8%)。医疗事故鉴定类型中的司法鉴定主要是对患者进行法医学的鉴定,以确定患者的死亡原因,所以本文只统计了医疗事故技术鉴定的情况。医疗事故技术鉴定情况分别为:四级医疗事故1例(2.1%),其他2例(4.2%),一级甲等32例(66.7%),二级甲等2例(4.2%),一级乙等1例(2.1%),三级乙等1例(2.1%)。另外,在医疗事故鉴定当中,医院承担的责任情况为:完全责任12例(25%),主要责任25例(52.1%),次要责任2例(4.2%)。

3 医疗事故罪因果关系认定的实践困境

医疗事故罪中因果关系相较于一般犯罪更为专业和复杂,因而存在着比一般犯罪因果关系认定更为复杂的问题。本部分在对本文所检索到的裁判文书进行统计分析的基础上,分析其中4个主要的实践问题。

3.1 裁判对因果关系论证的忽视

为统计裁判文书中对因果关系的直接论证情况,本文以“因果关系”为关键词检索本文收集到的48例判决书,出现“因果关系”一词有28例,占比58.3%;未出现“因果关系”一词有20例,占41.7%。在医疗事故罪的司法实务中本应该高度重视因果关系的成立与否,但是在本文所收集的案例样本中有接近一半的判决书并未直接提及因果关系的论证问题,即使讨论具体犯罪构成也会直接引用法律法规代替论证。例如在2020年许志秀医疗事故罪一案中[2],法院认为作为执业医师的被告在对患者实施诊疗过程中违反国家相关规定及诊疗规范,主观上具有过失,客观上医疗行为造成患者死亡结果,符合医疗事故罪的主客观要件,应认定为医疗事故罪。从表面看似乎并无不妥,被告人的过失医疗行为是因,患者死亡是果,成立严重不负责任的因果关系。但是仔细分析案件就会发现,患者本身有一定的疾病基础,再结合医疗人员的错误医疗行为综合导致了患者死亡的结果,这种情形属于多因一果,法院并未对相关的原因进行分析和排除,就以条件说的因果关系判断模式分析医疗人员的行为和患者死亡之间具有直接的因果关系,这样就有扩大医疗事故罪打击范围的嫌疑。法律中关于因果关系的主流观点认为它是一个交叉检验:因果关系的要求实际上是紧跟着近因的[3],而近因是指造成伤害的主要原因,但不一定是造成伤害的唯一原因,它不被任何新原因所破坏,直接产生了伤害,没有它就不会发生伤害。[4]也即,医疗事故罪因果关系具有复杂性、隐蔽性和专业性特点,但法院在认定医疗事故罪中经常直接忽视因果关系的此种特点,将其归纳入刑法普通因果关系判断模式,未能关注医疗事故罪因果关系判断的特殊因素,导致因果关系认定失当。

3.2 复杂因果关系证明的证据空缺

在司法实践一些危害行为和损害后果的认定较为复杂的案件当中,涉及因果关系认定的证据获取常常比较困难,这种现情况突出表现为因果关系证明的“证据空缺”现象。这个现象最早由英美法系国家学者提出,他们把因果关系难以通过证据进行证明的难题称为证据空缺,即在刑事司法中无法判断行为和结果之间的因果关系,它们之前的自然意义上的相互作用关系也难以从科学和客观方面进行理解。这种现象的产生是因为科学性的不足,导致认定因果关系的证据少,从而出现因果关系不确定的现象,其表现在医疗事故罪当中则被称为医疗事故案件的系统性不确定因果关系。在司法实践当中,这种现象突出表现为在医疗事故罪案件当中难以有直接的证据能证明诊疗行为和损害后果之间的因果关系。具体体现为:①一些医疗行为和损害后果难以查证,特别是损害后果和患者的基础疾病相结合后具有很强的隐蔽性。如在李希河医疗事故罪一案中[5],患者本身就患有冠心病陈旧性心肌梗死、慢性支气管炎、肺部纤维化等病史,并最终因为急性冠脉综合征、呼吸循环衰竭而死亡,此处多种因素共同推进使得因果关系具有隐蔽性。②患者的法律意识和证据意识不足,在医患关系中处于劣势的地位,在医疗事故罪案件中难以收集证据。

3.3 “以鉴代审”异化因果关系认定

由于多数审判人员只是普通刑事法庭的法官,并不具备医学方面的知识,在解决医疗事故罪时会存在相应的知识壁垒,对医务人员的诊疗行为只能基于法律法规的规定进行分析和判断,难以从医学经验方面分析诊疗行为。所以法官在医疗事故罪案件的审理过程中会严重依赖医疗事故鉴定意见以转移认定犯罪的困难,长此以往,甚至形成了没有鉴定意见就不会审理、没有鉴定意见就不会判案的“以鉴代审”现象。[6]鉴定机构左右案件审理结果的困境,反映了当下司法实践中法官缺乏相关的医疗知识,在案件审理过程中高度依赖于鉴定意见;而鉴定意见又在一定程度上决定了判决的结果,使得司法权威遭到破坏,司法审判职能受到了异化,降低了司法的公信力。在本文所统计的48例医疗事故罪的样本中,以关键词“鉴定”对内容进行搜索可以得知共有39例进行了医疗事故鉴定,鉴定比例达到了81.2%;对提及“因果关系”的28例医疗事故罪的样本进行分析时,发现28例样本全部进行了医疗事故鉴定,其中对因果关系存在与否的鉴定意见得到法院认可的有25例,认同的比例为89%,法院不认同因果关系的鉴定意见有3例,比例为11%。在对广东省内8个地区及1个特区的各级人民法院的法官进行问卷调查的研究中,100%的法官对医疗损害案件的审理会依赖医疗损害鉴定意见。鉴定决定审判的逻辑显然无法立足。鉴定只是法官审理案件时的辅助手段之一,当鉴定意见和其他证据存在冲突时,需要法官综合整个审理过程出现的证据加以整体评价,做出直觉的价值判断[7],不应该将鉴定意见作为认定事实的唯一参考。如果法院仅仅需要鉴定意见就可以进行裁判,那么将会导致司法职能异化,出现鉴定机构“实质审判”的悖论。

3.4 因果关系鉴定意见相互冲突及其质证难题

首先,鉴定机构鉴定意见还存在着相互冲突的情况,没有隶属关系的医疗鉴定机构在针对同一医疗事故罪的因果关系判断时有可能会出现截然相反的结论,或对因果关系等关键性问题的认定“跟着感觉走”。例如在李兴旺医疗事故罪一案中[8],分别存在湖北省十堰市医学会和四川求实司法鉴定所的医疗事故鉴定,两者对医务人员行为和患者死亡之间的因果关系做出了结果截然相反的鉴定结论,但两者的鉴定意见没有高低效力之分,需要法官综合案件事实进行客观理性的分析和采纳。同时也存在着鉴定意见文书规范性不够的情况。有的鉴定文书会写明医疗行为的参与度,而有的鉴定文书则会直接给出结论。由司法鉴定机构出具的医疗损害鉴定文书也未有统一的规范,各司法鉴定机构自行使用各自的文书编号[9],这样就会导致将其作为刑事证据时会遇到证明相关性和同一性的质疑。其次,针对鉴定意见的有效质证比较困难。一方面,由医学会担任鉴定机构时,法院面对的难题就是当事人申请鉴定人出庭质证,而专家鉴定人往往拒绝出庭,这就损害了法院对于医疗损害鉴定的结论进行有效的质证。另一方面,虽然能够按照程序组织当事人进行质证,但是当事人也因为缺乏医学领域的专业知识又得不到专业人士的辅助质证,难以提出有效的针对性质证意见,对鉴定意见的质证往往流于形式,使得质证程序有名无实。

4 医疗事故罪因果关系司法认定的完善对策

针对上文医疗事故罪因果关系认定中存在的问题,本文认为可以通过确立医疗事故罪因果关系的具体认定规则,为司法裁判提供理论与实践指南,使法官在认定因果关系时可以有具体的理论依据和操作指引,从而避免落入以鉴代审的窠臼。

4.1 规则一:适用事故参与度理论划分原因力

事故参与度是指过失行为的原因力大小,最早由日本的渡边富雄教授提出用以解决交通事故中受害者的损伤和交通事故的关联程度。将“参与度”引入医疗事故当中用以判定医疗过失的作用力大小和因果关系的鉴定具有一定的可行性。按照渡边富雄教授的理论,可以将事故参与度分为:不存在因果关系(0),过失行为是诱因条件(12.5%),过失行为是损害后果的辅助因素(25%),临界型因果关系(50%),过失行为是损害后果的主要因素 (75%),过失行为是损害后果的完全因素 (100%) 等。[10]这种方法将过失行为的原因力具体为固定的数值,在司法实务中操作简单,说理性较强。本文所统计的48例医疗事故罪中,有7例运用了事故参与度说明违法诊疗行为和损害后果之间的因果关系,其中有4例给出了具体的参与度数值或数值区间,分别为75%～80%、60%～70%、75%～85%、80%。在这4例案件的因果关系具体认定中,只要事故参与度超过50%的临界点,法院就会认定存在因果关系,这样可操作性和效率得到大幅提高。[11]在此基础上,将原来的事故参与度划分理论改进为使用范围划分,将更加科学和便捷。本文认为可以将医疗事故罪的事故参与度划分为以下几种情形:①医疗行为符合医疗规范,医务人员没有明显过错,此时不涉及事故参与度的评价,尽管医疗行为可能具有一定的过错和不当之处,但是与患者的损害后果并没有关系,此时参与度为0;②医疗行为是损害后果的诱发因素,即医疗过失行为对于损害结果只是起到诱发的作用,此时事故参与度为1%～20%;③医疗过失行为处于辅助地位,在损害结果当中只起到促进或者辅助作用,此时事故参与度为21%～40%;④临界型因果关系参与,即其他因素和医疗过失行为在损害后果的作用里面难以区分主次,此时事故参与度为41%～70%;⑤医疗过失行为是主要原因,此时事故参与度为71%～99%;⑥医疗过失行为是完全原因,此时事故参与度为100%。在医疗事故罪具体认定中,前三种情形可认定不存在直接因果关系,后两种情形可认定存在直接的因果关系。但对于临界型因果关系参与的判断则需要法官结合被告人行为要件、主观过错等其他要素,依据个案情形准确划定被告人行为参与度。但事故参与度原因力分析不直接等于行为人所应当承受之责任比例,所以法院不能直接简单转化,在司法实务中需要法院根据所掌握的事实分析其所属的情形再明确因果关系,避免医疗事故罪案件裁判失当。

4.2 规则二:适用“实行行为论+相当因果关系说”判定介入型因果关系

简单因果关系的医疗事故罪运用条件说的方法就可以判断,当存在介入因素时运用介入型因果关系判断标准也能起到一定的明晰标准功能,但医疗事故罪因果关系存在介入因素时面对的问题更为复杂,运用条件说和介入型因果关系判断已难形成合理正确的结论。本文认为可以在条件说和介入型因果关系判断的基础之下经由“实行行为论+相当因果关系”来认定医疗事故罪介入型因果关系。具体的判断方法分为两个阶段:第一阶段首先对实行行为进行规范性判断,判断其行为是否为一般人能感受到具有导致被害人死亡的现实危险;其次危险的创设非“被允许的”或者是行为危险的创设非“对已经存在的危险的减小”,当符合这两种情况时就满足客观条件上的危害行为的标准。[12]第二阶段则运用相当因果关系说的规则进行规范性判断,依据行为时一般人所具备的认识能力和预见能力为标准,或行为人所具备的认识能力和预见能力为标准,来认定实行行为与危害结果之间是否存在刑法上的因果关系。简言之,根据“实行行为论+相当因果关系说”判定规则,在第一阶段规范性判断中,需要行为人的过失医疗行为符合危害行为标准,在第二阶段相当因果关系判断中需要法官能够找到最适合一般人预见因果关系的角度,以第一阶段的客观行为判断作为基础,再结合“相当因果关系说”判断过失医疗行为和危害结果之间的因果关系。

4.3 规则三:适用“条件说+排除法”确定直接因果关系

本文将明确提到或论证因果关系的28例医疗事故罪案例进行类比总结,发现部分法院在认定医疗事故罪的因果关系当中运用“条件说”之后再进行排除其他原因从而得出直接原因行为的方式,这是一种在实践上可取的医疗事故罪直接因果关系认定的方法。“条件说”的弊端在于无法认定直接因果关系以及可能导致因果链条无限延伸而破坏因果关系的相对性,在面对多因一果的复杂因果关系时,不能判断出最主要的因果关系链条,因此在运用“条件说”基础上,对导致危害结果发生的原因进行逐一排除,由此将能得到最直接的原因。具体判断规则为:首先,运用“条件说”找到最主要的导致结果发生的原因,此时的主要原因都要符合法律上的近因规则,不可无限延伸下去,要属于法律规定射程之内的原因;其次,运用排除法将原因逐一分析,具体通过原因的独立性、导致结果发生的可能性等进行一一排除,从而得到最主要的直接原因,这个原因应当是独立存在的、不受其他原因影响且没有这个原因危害结果将不会发生。此时,如果得到的直接原因就是医务人员的过失医疗行为,那么就具备因果关系,反之则不存在。例如在梁娟医疗事故罪一案[13],法院在综合认定各项证据之后将患者的原发性疾病以及特殊体质的原因进行了排除,将梁娟的违规操作认定为直接的原因,认定其与患者死亡之间存在着因果关系。这个方法操作简单,但对法官个人能力要求较高,特别是在原因导致结果发生的可能性相差不大时则需要法官进行充分的论述和说理排除原因,有时还需要借助鉴定机构的结论进行辅助论证以确定直接因果关系。

4.4 规则四:运用自由心证方法判定模糊型因果关系

自由心证原则作为证据学中通用型的证明方法,于1808年在法国《重罪法典》中被明确提出。从根本意义上讲,自由心证是探索事实真相的直觉感知模式,指法官通过证据自由评价实现从客观确信至判决责任伦理的跨域。[14]对于因果关系复杂或者模糊的情形下,可以适当运用心证方法用以判断医疗事故罪中的因果关系。心证方法运用应当限制在一定情形范围内,因为法官依照自由心证做出的概率判断主观性较强,并且超出了法官自由裁量权的必要限度,在缺乏客观依据的前提下,法官做出的概率判断也缺乏公信力。对医疗事故罪因果关系链条的证明是法官需要重点关注的领域,主要在于运用条件说以及介入型因果关系证明的方法仍然不能准确判断出因果关系链条的情形,法官可以适当自由评价证据并为证明医疗事故罪的因果关系提供依据。在实践中也存在着法官运用心证方法来证明医疗事故罪因果关系的裁判。例如在李健雪医疗事故罪一案中[15],一审法院以福建省医学会鉴定意见作为定案依据,认为被告人李建雪的诊治行为与患者死亡存在刑法上的因果关系,而二审法院则认为该意见只是基于病症和病例所推断出来的结论,属于临床诊断,在缺乏法医尸检和病理诊断的情况下,该死亡原因并不具有唯一性和排他性,该鉴定意见不能作为定案依据,也不能推断出被告人的诊治行为与患者死亡之间的因果关系。不过,自由心证方法适用对法官个人能力要求也比较高,需要具有较强的说理能力和熟练掌握因果关系证明的一般经验法则。

5 结语

医疗事故罪的适用既关系着医疗事业的发展又牵连着患者权利的保障,但医疗事故罪因果关系判断因其专业性和复杂性,使得司法实践中对其判断存在诸多难题。本文通过对2012—2021年司法裁判的分析,在厘清其实践困境的基础上,提出四条医疗事故罪因果关系的具体认定规则具有重要的理论与实践意义。一方面,本文所提出的医疗事故罪因果关系认定的四条规则在理论上厘清了医疗事故罪因果关系判断的理论依据及其适用场域,兼顾了医疗品质信任机制保护和刑法法益保护的双重平衡,使其适用规则背后的理论衔接与嵌入更具有合理性和可接受性。另一方面,本文所提出的这四条具体规则分别呼应着医疗事故罪因果关系认定司法实践中的具体疑难问题,为司法实践中具体疑难问题的化解提供了具体的操作指引,在既有法律框架下较好地解决了实践中医疗事故罪因果关系难以准确判断的问题。当然,如何进一步解决司法实践中医疗事故罪因果关系认定所存在的“以鉴代审”、证据空缺和质证难题等问题,并非仅仅确立医疗事故罪因果关系判断规则可以解决,还有赖于通过立法完善相关的配套制度,例如统一鉴定制度等。在本文后续研究中,我们将会进一步从配套制度等面向研究医疗事故罪因果关系认定的完善问题。