基于RBRVS的公立医院综合绩效考核与分配模式的构建和实证研究

高瑞欣

摘 要：绩效分配制度改革是公立医院改革的重要内容，科学合理的绩效考核能够充分调动医务人员积极性，推动公立医院保持公益性、提升医疗质量和服务效率、健康可持续发展。文章以某三甲医院为样本，按照国家政策指引，从医院实际情况出发，彻底改变收支结余计奖模式，设计构建以RBRVS为基础，以工作量考核、成本控制、质量管理为内涵的公立医院综合绩效考核和分配模式。

关键词：公立医院 绩效考核与分配 以资源消耗为基础的相对价值比率 实证研究

中图分类号：F061.3

文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2023）12-253-02

随着国家医保支付方式改革、药品耗材带量采购、公立医院绩效考核等一系列重点工作深入推进，公立医院面临的运行压力不断加大，各家医院陆续开始进行绩效分配制度改革的探索，以期通过改革构建一套既能提高医务人员主观能动性，又能保证医疗安全和医疗质量，体现公益性的绩效考核和分配模式。某三甲医院引入国内外医疗机构普遍采用的以资源消耗为基础的相对价值评价体系（Resource-Based Relative Value Scale，RBRVS），同时结合自身实际情况，对工作量考核、成本控制、质量考核等进行改进和优化，构建起基于RBRVS的综合绩效考核和分配模式。

一、公立医院绩效分配改革背景

自新医改启动以来，国家连续发文指导公立医院进行绩效改革，探索建立公益性和积极性有机统一的公立医院人员薪酬制度。2017年，人社部等國家四部委印发《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》，明确指出公立医院现行的薪酬制度不能完全适应改革发展形势的要求，需要结合公立医院的公益性定位、工作特点、本地实际以及医、护、技、药、管等不同岗位职责要求，合理确定公立医院薪酬结构，稳步提高医务人员薪酬水平，建立体现以知识价值为导向的公立医院绩效薪酬制度。2019年，国务院办公厅出台《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，确立了55项三级医院考核指标，从医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等方面深入考量，强化绩效考核导向，进一步推动医院落实公益性，提高医疗服务能力和运行效率。2021年3月，《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》强调，要加强公立医院建设，加快建立现代医院管理制度，深入推进治理结构、人事薪酬、编制管理和绩效考核改革。作为深化医药卫生体制改革的重点要求之一，公立医院绩效考核和薪酬制度改革要在保证公益性的前提下，进一步优化细化考核标准，建立导向清晰的绩效激励机制，引导医院向高质量、低成本方向发展。

二、医院绩效考核问题

与国内大多数公立医院一样，改革前，样本医院采用的是收支结余按比例提成为主，工作量和质量考核为辅的绩效分配方案，该方案已经沿用了近20年，在医院每个员工中已深入人心，但在现阶段的医院发展中，已经暴露出了很多问题。

（一）收支结余模式不符合国家政策要求和医院管理目标

以收支结余作为主要的绩效分配依据，过多地强调经济效益，与医疗服务价值脱钩，不能合理地体现不同类别科室不同类型医务人员的工作强度、风险程度和技术难度，导致部分科室之间呈现收入差距拉大，同工不同酬的现象，大大削弱了绩效考核的正向激励作用，影响了一些职工的工作积极性；同时，这种过分强调收益的行为，容易引导科室形成逐利行为，偏离了公立医院公益性导向，与医院现阶段整体发展战略目标相背离。

（二）成本考核较为粗放，缺乏有效成本控制

直接将科室各项主要成本相加作为绩效奖金的扣减项，虽然整体来看考核的力度不小，但成本考核不全面，没有覆盖全部成本；部分成本数据仍为手工报送或定期报送，一些成本计入方式和分摊办法较为简单粗放，导致实际扣除数与当月科室实际成本存在差异；成本考核中没有区分层次，缺乏重点，无法实现对科室有效的成本管控，存在成本浪费严重的现象。

（三）工作量考核及质量考核力度小，激励作用不足

绩效方案中还包含护理、手术、门诊、会诊等工作量奖励、药品比例考核、患者人均费用考核、工作质量考核等其他专项考核。但工作量奖励占全部绩效奖金的比例较低，且不均衡，几乎都是偏重于医生的奖励，医护差距逐渐拉大，影响了护理人员积极性。质量考核指标考核力度非常小，并且没有与国家三级公立医院绩效考核标准统一，无法达到足够的激励作用。

三、构建以RBRVS为基础的综合绩效考核与分配模式

（一）绩效改革的目标和原则

1.改革目标。以国家政策为依据，建立健全符合医疗行业特点和医院特色的绩效薪酬体系，为医院改革的扎实推行提供保障，使医院迈上新的发展台阶。通过绩效考核制度和薪酬制度改革带动医疗服务水平和医院综合管理水平提升，实现医院内涵式发展。遵循公益性原则，明确激励导向，建立科学的绩效考核体系，合理分配收入，充分体现医务人员劳动价值，提高医务人员积极性，为患者提供高质量、高水平的医疗服务，控制医院运营成本，优化收入结构，提高医院运营成效。

2.改革原则。符合国家政策精神，落实医院管理目标；积极落实“两个允许”，在增量前提下实施绩效分配；充分体现医、护、技、药、管等不同岗位差异，重点向临床一线科室倾斜；充分体现不同学科专业特点，兼顾各科平衡发展；鼓励多劳多得，优绩优酬，综合考虑岗位工作量、服务效率、医疗质量、技术能力等因素；进一步优化收入结构，加强变动成本控制，严格控制药品成本和卫生材料成本。

（二）RBRVS

RBRVS以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，用于评估医务人员从事医疗服务过程中的劳动价值，包括医师劳动价值、开业成本和医疗责任三方面，由哈佛大学萧庆伦教授带队研究得出，作为标准体系被美国老年医保与医疗救助中心采纳，用于支付医师医疗服务的费用。

（三）综合绩效考核与分配模式

样本医院根据改革目标要求，充分结合自身实际情况，经过反复地调研、座谈、数据测算、对比分析，对RBRVS进行了个性化应用，针对单一RBRVS的缺陷，以多种绩效管理工具作为补充，对不同类别的科室设置了不同的绩效分配方案，最终形成了以RBRVS为基础，标化工作量、成本控制为核心，包含质量控制等其他专项考核的医院综合绩效考核与奖金分配方案。

（四）方案特点

1.RBRVS个性化应用。样本医院以《全国医疗服务价格项目规范（2012版）》（CCHI）为基础，结合本省物价系统，对全院4000余个医疗服务项目（主要涉及临床科室治疗、手术、护理等主要诊疗项目及医技科室化验、检查、治疗等项目）进行了人员消耗、时间耗费、技术难度、风险程度等评价要素的对照。

2.创新工作量考核。以医疗服务收入和全院患者平均费用为标准，对各临床科室的实际门诊、住院工作量进行标准化处理，按照标化后的工作量计算奖金。与传统工作量考核相比，这种方式一方面可以督促科室在提高医疗服务工作量的同时兼顾效率指标，降低患者人均费用，降低平均住院日；一方面与国家三级公立医院绩效考核要求保持一致，彻底实现绩效分配与药品、耗材、化验检查收入脱钩，鼓励科室提高诊疗、手术、护理等医疗服务收入。

3.完善成本管控绩效。在医院HRP系统的基础上，提取详细的各项成本数据，将成本总额扣除模式优化为成本分类扣除模式，根据成本控制目标，按照重要程度分为三个考核系数。加大药品、耗材、设备等重点“可控成本”的考核力度，弱化固定成本、分摊成本的考核，通过比例系数的方式直接与奖金挂钩，促使科室进一步提高对可控成本的責任意识，主动加强成本控制。

4.加强综合目标管理和质量控制。建立健全医院综合目标管理和关键质量指标考核机制，坚持奖惩并举，全院设置了医疗医技质量、护理质量、医院感染控制、医疗保险管理、科研教学和继续医学教育、财务物价和审计工作、财产物资和房屋管理、医德医风建设、机关及计生工作、信息管理、后勤环卫保卫工作质量等10个大类、200余项指标，每月进行打分并落实在当月绩效发放中。其中，医疗质量相关指标占比约一半，是质量控制的核心。

5.体现管理导向的其他专项考核。增加三四级手术例数奖励，作为RBRVS点值奖励之外的额外奖励。

针对样本医院药品比例较高的特点，设置三个阶段的医院药品比例目标，并将目标分解至各临床科室，分别设置各临床科室药品比例考核目标及不同阶段的奖惩办法。

以历史数据为基础分别设置各临床科室患者门诊人均费用和住院人均费用考核目标，每月进行考核奖惩，进一步降低患者费用，减轻患者负担。

（五）实施难点

1.RBRVS项目点值设置与调整。RBRVS作为一种较为科学合理的方法，体现了不同医疗项目之间的风险难度和复杂程度等差异。但是由于部分项目点值根据医院的导向进行了一些调整，可能会存在相同点值的不同类别医疗项目并不能合理体现不同医务人员的技术投入和经验水平等。

2.成本数据精细化、准确度。改革后，成本数据不再来源于各职能科室手工报表和手工统计，而是直接来源于医院财务成本一体化后的成本核算系统，这就对成本数据的精细化、准确度提出了更高的要求。从根本上说，医院需要不断优化业务流程，加强多部门合作，提高运营管理水平；财务管理部门需要做好数据分析，不断完善成本核算系统，同时转变自身职能定位，加强与一线科室沟通，提高前瞻性。

3.信息系统稳定性。以RBRVS为基础的绩效考核方案下，核算细化到诊疗项目和医生个人，工作量的计算不再是简单的门诊、住院人次，成本控制系数的计算也需要大量的原始数据，仅仅依靠手工已经无法计算绩效奖金。要保证顺利实施，必须以全院的运营管理数据作为支撑，实现HIS系统（收费系统、物流系统、固定资产管理系统等）、HRP（财务成本系统、人力资源系统）等信息系统的互联互通，同时在程序内完成大量数据的自动计算，产出多形式的报表，挖掘到每个数据的根源，这对信息系统准确性和稳定性提出了非常高的要求

4.员工接受度。RBRVS这个概念，对于广大医务人员来说是一个相对陌生的概念，涉及到的医疗项目繁多无法详细一一列举，并且相对收入减支出的方式，新的方案包含了大量的点值、系数和复杂的计算，医务人员无法直接地了解到哪一项工作可以带来多少绩效奖励，在接受上面还需要一定的时间。此外，RBRVS核算到个人，会间接削弱科室主任的绩效分配权限，有可能造成可能导致科室内部管理失衡以及科主任对绩效改革的不配合。

四、讨论与建议

通过近一年的并行测试和对比分析，采用以RBRVS为基础的综合绩效考核和分配方案后，全院各类科室绩效奖金均有不同幅度的增长，其中，临床医技科室增长额占全部奖金增长额的80%以上，临床科室增幅最高；较为弱势的内科系统奖金增幅明显大于外科系统，护理人员奖励显著提高，奖金最高和最低科室差距不超过一倍，基本实现了医院稳步提高医务人员待遇、向临床一线倾斜、各科室平衡发展的预期目标。

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（作者单位：河北医科大学第四医院 河北石家庄 050011）

（责编：赵毅）