名中医曹志群基于“虚、瘀、毒”理论防治慢性萎缩性胃炎“炎、癌”转化经验

孔维枝,相宏杰,张海东,李晓彤,张 傲,曹志群

(1.山东中医药大学第一临床医学院,山东 济南 250355;2.山东省千佛山医院中医科,山东 济南 250355;3.辽宁中医药大学中医学院,辽宁 沈阳 118047)

胃癌(Gastric cancer,GC)是一种治疗预后相对较差的消化道恶性肿瘤,在我国,其高危人群数量和现有患者数量均远超其他国家[1-3]。研究表明,慢性胃炎向GC进展的过程是一种多因素共同参与、多步骤逐步演变的渐进性过程。Correa级联反应认为该病的“炎、癌”转化过程是指胃部疾病逐渐从浅表性胃炎,进一步发展为慢性萎缩性胃炎(Chronic atrophic gastritis,CAG)、肠化生(IM)、异型增生(DYS),最终转化成GC的过程[4]。广义的胃癌前病变(PLGC)包含CAG、IM和DYS,是正常胃黏膜逐渐向GC转化的关键环节[5-6]。因此应当及时对该环节实施有效干预,截断甚至逆转CAG“炎、癌”转化。当前西医认为幽门螺杆菌(HP)在GC的发生中起始动作用,HP感染可引起胃黏膜出现萎缩、IM和DYS,最终导致癌变[7-8]。当前西医治疗CAG主要以根除HP等对症治疗方法为主,缺乏有效控制“炎、癌”转化进程、阻断或逆转胃黏膜病理变化的特异性药物,且患者病情易于反复,并有一定的不良反应[9]。众多研究表明,中医扶正化瘀解毒类方不仅可以显著缓解CAG患者的临床症状,降低病理组织分级,更可以抑制“炎、癌”转化的发生与发展,值得临床重视。

曹志群教授,主任医师,山东省名中医药专家,山东中西医结合学会消化疾病分会主委,临证经验丰富。曹老师结合临床经验提出CAG发生“炎、癌”转化乃“虚、瘀、毒”所致,治疗以“扶正化瘀解毒”为基本原则,临床治疗中颇有成效。笔者有幸跟诊临证,受益匪浅,本文就曹老师防治CAG“炎、癌”转化的经验作一总结,以供参考。

1 病因病机

中医学尚无CAG的相关记载,根据其临床上常表现为胃脘不适伴有上腹胀满、嘈杂、泛酸、疼痛等症状,将其归属于中医学“胃痞”“嘈杂”“胃痛”“吐酸”等范畴[10]。致病因素多为外邪侵袭、饮食不节、情志失调以及药物损伤,导致脾胃受损,运化失司,升降失常,进而形成气滞、湿阻、寒凝、血瘀等病理因素,出现上述症状。现代研究认为[11],痰瘀互结为慢性胃炎恶性转换过程中的重要病理因素,痰瘀毒邪相互凝结,胶着日久,阻塞胃络,久之乃生肿瘤。曹老师临证过程中则发现,本病患者多为正气虚弱加之外邪侵袭、饮食内伤、情志失调、体虚劳倦等因素致病,发展为本虚标实,本虚为正气亏虚,标实以瘀、毒为主,“正气亏虚”是发病之本,“瘀、毒”为病情进展之关键,“虚、瘀、毒”为“炎、癌”进展的关键病机。

1.1 虚-“炎、癌”转化之根本 曹老师认为CAG“炎、癌”转化的过程是一个多种致病因素相互作用,多步骤逐渐进展的复杂过程,正气虚损贯穿于CAG“炎、癌”转化全程,是CAG发病并不断向GC进展的根本原因。“积之成者,正气不足,而后邪气踞之”。在消化道系统疾病中,使疾病发生、病情发展的“正虚”往往表现在“脾虚”。“百病皆由脾胃衰而生也”,脾胃为后天之本,气血生化之源,脾气转运水谷,脾精浓厚者化营化血,濡养胃腑,脾胃衰弱,则胃黏膜失于濡养。另外曹老师强调“脾主卫”,脾具有保卫机体,防御病邪,既病祛邪,促愈防变,防病反复的作用,胃黏膜相对于五脏六腑而言,应将其对于“表”的范畴,消化道与外界直接相通,初起即可被外来邪气侵袭[12],“脾主卫”的功能失常,正不御邪,病邪久踞体内,进一步损耗体内正气,“五脏之伤,穷必及肾”,动摇五脏之根,形成恶性循环,引发胃黏膜腺体萎缩、IM、DYS,由原来的慢性胃炎状态逐步向GC演进[13]。

1.2 瘀-“炎、癌”转化之基础 随着病程迁延发展,脾胃日渐虚弱,日久气血生化无源,气虚无力助血液运行而致血瘀。HP具有“湿邪”属性,湿性重浊黏滞,最易阻碍气机,当HP黏附于胃黏膜后可引起机体出现炎症反应,大量炎性因子释放入血发生黏附、聚集,导致气机郁滞不畅而致血瘀[14];若日久湿蕴体内化热,热邪煎熬津液,使血液黏稠,“血犹舟也,津液水也”。津液枯耗、血液停滞于血脉化而为瘀。瘀血留滞日久不去,《诸病源候论》云:“瘀久不消则变为积聚癥瘕也”,致使疾病日趋严重,胃黏膜色暗,出现颗粒状或结节状凸起,表面粗糙不平,出现IM、DYS等变化,甚则癌变[15]。

1.3 毒-“炎、癌”转化之关键 中医学认为毒邪泛指对人体造成严重损害的病理因素,“毒,邪气蕴结不解之谓”,如瘀血、痰浊、湿热等邪气过盛,均可酿而为毒;上述邪气杂合兼夹,可聚生成毒;病邪在体内留恋日久,亦可化而成毒[16]。曹老师认为机体内的毒邪一旦蕴育而成就参与并加速了“从CAG转化为PLGC,最终发生GC”的由量变到质变的过程,毒为邪之渐,既可由外感而来,亦可由脏腑功能失调而内生,在该转化过程中,毒邪亦有内、外两种,其中外来之毒主要指HP感染、炎症细胞长期浸润等,内生之毒则是由脾胃虚弱,运化失司,气血周流不畅,不能将产生的生理或者病理产物排出,久踞中府,气郁日久所致的郁毒、痰湿久蕴所化的浊毒、瘀血久留所成的瘀毒和热邪久盛所现的热毒,此类毒邪多因积而成,或由盛所变,既是该转化过程中所产生的病理产物,又在保留原有病邪致病特点的基础上作为致病因素加重病情恶化,毒邪盘踞入里,毒势蔓延,攻窜破坏,最终会导致GC的出现[17-18]。

2 治则治法

2.1 扶正补虚以培本 在CAG“炎、癌”转化过程中,始见脾虚,病程迁延,久则肾伤,脾为后天之本,主运化水谷精微,化生气血濡养周身,肾为先天之本,是脏腑功能活动的最初动力,肾赖后天脾胃化生的气血津液以充养,脾胃功能的正常发挥亦须依赖肾阴的濡润滋养,先后天互滋互用,相辅相成,共为人身先后天之根本。因此,脾肾虚损为该病程逐步进展的根本要素。“治病必求于本”,曹老师认为在治疗中当以健脾益肾、扶正补虚为先,应将其贯穿于治疗始末。扶正补虚并非单纯的运用滋腻碍胃之品补益荣养,而重在健运脾胃,“欲健脾者,旨在运脾,欲使脾健,则不在补而贵在运”[19]。另外曹老师强调脾为阴土,喜燥恶湿,补脾时应选用甘平或甘淡之品,滋而不腻,补而不恋邪。补肾当选用益肾养精之品,既可补益肾精以化生肾气,又能上寄于胃以濡养胃阴,健脾益肾同用共奏扶正补虚之功。在临证时曹老师常选用炙黄芪、女贞子等,现代药理学研究发现黄芪中的黄芪多糖、黄芪皂苷,女贞子中的三萜类和环烯醚萜类化合物均可提高人体免疫功能,调节细胞增殖和凋亡,抑制GC细胞侵袭,预防CAG癌变[20-21]。

2.2 化瘀行滞以通络 相关研究显示胃络瘀血证的CAG患者更易向GC方向发展[22],活血化瘀法可通过改善胃黏膜微循环灌注情况,促进胃黏膜的血运,使病变局部缺血、缺氧状态得以缓解,并可以消除炎症反应,逆转胃黏膜萎缩、IM、DYS[23]。另外活血化瘀类中药还可以改善机体内环境,破坏GC发展的环境,增强细胞免疫功能[24]。曹老师认为,该转化过程之瘀乃虚中之瘀,病程迁延,日久入络,胃络受阻,切不可单用峻剂逐瘀之品,以防戗伐正气,使正气更虚,应辨证地在健脾益肾、扶正补虚的基础上根据瘀血形成的原因、血瘀的程度轻重以及患者所伴随的症状分别用以养血活血、行气活血、凉血活血、消癥逐瘀等不同的活血化瘀之法,对CAG“炎、癌”转化进程加以干预。曹老师在临床中常用药包括当归、丹参、醋香附、醋莪术等。

2.3 解毒祛邪以防变 现代医学认为,HP感染是慢性胃炎的主要致病因素之一,是“炎、癌”转化进程中的重要促进因素[25-26],HP已被世界卫生组织列入GC的一类致癌因子[27]。曹老师认为从中医角度而言,HP属于“邪气”范畴,同时具有“湿毒”的性质,临床应用中常佐以黄芩、蒲公英等中药在抗HP的同时还能抑制GC细胞生长并诱导其凋亡[28]。曹老师针对内生之毒,提出应寻因解毒,根据不同毒邪致病特点,分别选用理气解毒、燥湿解毒、化痰解毒、化瘀解毒以及清热解毒等治法,阻断“炎、癌”转化进程,防止向GC的转化。

曹老师在“虚瘀毒”理论的指导下,以补虚泻实、虚实兼顾为治疗准则,创立“芪莲舒痞方”,该方由炙黄芪、半枝莲、醋莪术、薏苡仁、女贞子五味中药组成,具有运脾益肾、化瘀解毒之效,方中炙黄芪为君药,可补五脏诸虚不足,壮脾胃,益元气,“脾胃为五脏之根蒂,人体之本源。脾胃一虚,诸症峰起。”女贞子为方中臣药,入肾除热补精之要品,可化肾阴为胃阴濡养胃络,其与黄芪配伍,脾肾同补,以达扶助正气固本、助祛邪外出之功;薏苡仁一方面可以淡渗甘补,健运脾胃,并给湿邪以出路,使其从下焦而出。《本草纲目》中云:“薏苡仁,阳明药也,能健脾、益胃,而脾属土,土能胜水除湿。”另一方面,其可以清热解毒散结,实验研究发现薏苡仁具有明显的抗肿瘤作用,《药性论》记载:“煎服之破毒肿”。莪术行气化瘀、软坚散结、开胃醒脾,既可破血,又善调气,莪术与黄芪配伍,使黄芪补而不滞增强其补气之功,另黄芪可助莪术破积消坚,去积聚癖块,增强胃黏膜的血流和血供,使得萎缩的腺体得以修复,并促进IM和DYS转化和吸收。半枝莲善清热解毒、凉血散瘀、消肿止痛,并具有抗癌防癌的功效[29],可有效阻断胃“炎、癌”转化进程。三药共为佐使。动物实验表明该方作用机制可能与增加PLGC大鼠胃黏膜血流量和胃黏膜厚度有关[30],增强脾酪氨酸激酶(SYK)的水平,抑制Survivin、突变型P53的表达等有关[31]。将该方广泛运用于临床发现该方不仅可以明显改善CAG、PLGC患者的临床症状,还可以降低病理组织分级,抑制“炎、癌”转化进程,临床疗效显著[32]。

3 典型病例

患者,男,65岁,2022年8月5日于山东省中医院消化内一科门诊就医。主诉:间断胃脘部胀痛7年余,加重2周余。初诊症见:胃脘部胀痛,餐后明显,时有反酸烧心,口中黏腻不爽,口干口苦,体倦乏力,纳眠差,大便质黏,排出不畅,残便感,日1行,小便色黄,舌质暗红,苔黄厚腻,脉弦滑。2022年7月30日于山东省中医院行电子胃镜检查示:慢性萎缩性胃炎(C2),病理回示:(胃窦黏膜)慢性中-重度萎缩性胃炎,慢性炎症(),活动性(+),肠上皮化生(),部分腺体轻度不典型增生。中医诊断:胃脘痛,脾虚湿热瘀毒证。治法:运脾益肾、清热利湿、化瘀解毒。处方:炙黄芪、蒲公英各30 g,半枝莲、女贞子各15 g,黄连、广木香、砂仁(后下)各9 g,薏苡仁45 g,丹参12 g,醋莪术、檀香、山慈菇、甘草各6 g。14剂,水煎至400 ml,1剂/d,早晚饭后0.5 h服用。2022年8月20日二诊:效可,现症见:胃脘部胀痛较前缓解,偶伴有胃脘部胀满,仍觉反酸,口中黏腻,晨起口苦,纳眠一般,小便调,大便质黏仍伴残便感。舌红苔黄腻,脉滑。上方加苏叶9 g,浙贝母12 g,海螵蛸30 g。14剂,用法同上。2022年9月4日三诊:患者诉诸症减轻,偶因饮食不慎时出现胃脘部胀痛,口中黏腻感明显减轻,晨起轻微口苦,饱食后仍觉反酸,纳一般,眠可,大便质稍黏,小便调,舌红苔薄黄腻,脉虚滑。二诊方改黄连3 g,生薏苡仁30 g,加焦三仙各12 g,党参18 g,麸炒白术24 g。14剂,用法同上。后以该方为主加减治疗,半年后胃镜复查病理回示(胃窦黏膜)轻度黏膜慢性炎症,部分腺体轻度肠化。

按:患者老年男性,年逾六旬,脾胃运化功能下降,气血生化乏源,加之患者平素饮食不规律,饥饿及饱食更易损伤脾胃气机,导致脾滞不运,胃失通降,升降失宜,湿浊中阻,所以出现胃脘部胀痛。湿蕴日久化热,故出现反酸烧心,口中黏腻,口干口苦,大便质黏,排出不畅,残便感,小便色黄,苔黄腻,脉弦滑等湿热征象。该患者病程日久,迁延不愈,久病及肾,伤及肾中精气,气化无权,失于调摄脏腑升降,湿热、瘀血蕴结不解化而为毒,瘀毒互结内蕴于胃,最终导致胃络瘀滞,胃腑失于濡养而出现萎缩、IM、DYS等。初诊方以芪莲舒痞方为主方,另伍丹参饮活血化瘀,行气止痛,疏通胃络之瘀滞;香连丸清热燥湿,行气止痛,善行大肠之滞气;蒲公英清胃火、泄胃浊,《本草新编》云:“蒲公英亦泄胃火之药,但其气甚平,既能泻火,又不损脾土,可以长服久服而无碍”;山慈菇解毒消肿,化痰散结;炙甘草调和诸药。上述诸药合用,寒热同调,虚实兼顾、祛邪不伤正,共奏扶正补虚、化瘀祛邪、解毒抗癌之功,从而截断甚至逆转CAG “炎、癌”转化的进展过程。二诊患者胃脘部胀痛减轻,仍觉反酸、口苦,口中黏腻不适,故加用苏叶9 g行气和胃,浙贝母12 g、海螵蛸30 g行气降浊、制酸止痛。三诊患者口中黏腻感、大便黏滞情况、舌象均较前改善,湿热之象减轻,故黄连改为3 g,生薏苡仁改为30 g,加用焦三仙、党参、麸炒白术以补脾助运,消食和胃。经过半年的调理,终获良效。

4 小 结

由CAG演变为PLGC最终发生GC的病程变化相对较为漫长,传统西医治疗多为对症治疗,存在着不良反应,目前尚无特效药。中医病机演变错综复杂,临床表现常虚实相兼,故其辨治施方绝非以一证一药可蔽之。《素问·至真要大论》曰:“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之……令其调达,而致和平”。曹老师基于治病求本的原则,结合临证经验,提出“虚、瘀、毒”为“炎、癌”进展的关键病机,认为在治疗中CAG“炎、癌”转化过程中应当以健脾益肾、扶正补虚为先,将其贯穿于治疗始末,并根据疾病进展辨证使用活血化瘀通络、解毒之药,标本兼治,从整体上把握CAG“炎、癌”转化。同时自拟芪莲舒痞方防治CAG“炎、癌”转化,该方药味少,功效专,将扶正化瘀解毒作为基本治法,扶正补虚以培本,化瘀行滞以通络,解毒祛邪以防变,扶正不敛邪,祛邪不伤正,则络安胃气自复。临床试验表明,该方相比于现代医学疗法具有HP清除率高、药物安全性强等特点,对于防治慢性萎缩性胃炎患者的“炎、癌”转化,阻断、延缓甚至逆转胃黏膜病变等方面具有重要作用。综上所述,曹老师基于“虚、瘀、毒”理论创立的芪莲舒痞方在防治CAG“炎、癌”转化方面的确有疗效,也为今后治疗本病提供了新思路。