破解“县管协同、共建融合、配套衔接”三难问题推动优质教育医疗资源向乡村覆盖

针对城乡基本公共服务不均衡的突出问题，国家城乡融合发展试验区在城乡教育医疗资源“优布局、统管理、建体系”等方面积极开展实践，探索建立有利于城乡基本公共服务普惠共享的体制机制。但调研发现，地方在改革过程中出现了“县管”改革协同难、“共建”机构融合难、政策配套衔接难等问题，亟需加强改革授权力度，完善多层级政策支持体系，充分调动地方改革的积极性和能动性，高效推动优质教育、医疗等公共服务向乡村覆盖。

一、城乡教育医疗资源均等化的实践探索

（一）优布局，推动设施有效覆盖

针对部分村庄“空心化”引发公共服务供需错配的问题，调整优化农村学校、村卫生室等公共设施的规划布局，推动教育、医疗资源高效配置。一是因地制宜推进农村学校“撤点合并”，推动教育资源合理布局。浙江嘉兴探索“小学向乡镇所在地和中心村集中、初中向中心镇集中、高中向县城集中”，有序撤并规模小、生源少、条件差的中小学校330多所，并通过优化校车接送路线，既保障了农村学生能够就近、安全入学，也解决了教育资源低效配置问题。江西鹰潭贵溪市按照“一乡镇一所寄宿制学校”原则，分批次撤并整合未能发挥效用的农村小学教学网点，将农村小学三年级以上的学生集中到乡镇寄宿制学校就读，在不增加农村家庭经济负担的同时，让农村学生接受更优质的义务教育。二是分级推进村卫生室建设布局，全面消除医疗“空白村”。山东淄博结合服务人口规模，以2.5公里为服务半径，建成以中心村卫生室为主体、一般村卫生室和村卫生室服务点为补充的村级医疗卫生服务体系，保障了农村家庭15分钟内能够到达最近的医疗点。针对偏远山区和卫生室空白村，创新开展“行走的医生 流动的医院”派驻巡诊模式，医务人员定期随“健康大巴”下乡巡诊，基本实现农民群众就医“小病不出村”。

（二）统管理，推动人才柔性流动

针对基层教育医疗人才匮乏、流动不畅等难题，探索打破医教人员编制、岗位、身份“藩篱”，逐步推动县域内一体化管理和调配，引导人才向基层下沉。一是深入开展教师“县管校聘”管理改革，优化教师资源配置。四川成都、江西鹰潭等地建立“机构编制部门核定总量、教育行政部门统筹使用”的教师编制管理制度，将各县（市、区）教师编制统一交由专设的县（市、区）教师管理中心调配，对教师余缺全县调剂、动态管理、交流轮岗。二是加快推行卫生人才“县管乡用”“乡聘村用”一体化管理，强化基层卫生队伍。重庆探索由县级医院统筹管理医共体人员，在县级医院单独设置“县管乡用”编制，派遣医疗骨干下沉基层医疗机构坐诊，带动基层医疗机构整体服务水平提档升级。派遣医师的经济待遇、工作经费由县级财政定额补助到派遣医院和派驻单位。此外，从现有村医中择优选聘“乡聘村用”人员，由乡镇卫生院对岗位用人、绩效考核实行统一管理，每年发放基本工资和考核绩效，并购买“五险”。

（三）建体系，推动资源融合共享

针对优质教育、医疗资源城乡分布不均衡问题，积极推进医教共同体建设，深度运用数字技术，全面促进城乡公共资源交流融合。一是全域一体组建城乡教育共同体，优质资源共享共用。浙江嘉兴协同推进融合型、共建型、协作型三种教共体模式，全市建成教育集团38个、教共体102个，义务教育学校覆盖率100%。海盐县依托全覆盖的“携手同步课堂”推动教育资源一体化，2021年全县举行同步教研会议266次，开展同步活动136场，惠及学生4万余名。二是全域一体构建县域医疗共同体，城乡共享同质化服务。浙江湖州组建8个县域医共体覆盖全市县乡村三级医疗机构，推动优质医疗资源、人才下沉，并建立开放共享的区域医学影像中心等，为农村群众提供远程会诊、远程B超、远程心电监护等服务，实现“基层检查、上级诊断、区域互认”。2021年，牵头医院每周平均派出372名医生到基层单位坐诊，全市基层就诊率、县域就诊率分别达到74.35%、90.71%，比改革前提高31.3个、7.2个百分点。

二、城乡教育医疗资源均等化面临三难问题

（一）“县管”改革协同难，城乡统管遇瓶颈

“县管校聘”“县管乡用”涉及将分散在不同部门的人权、事权、财权相对统一管理，由于处于探索阶段，地方对现有政策突破存在顾虑，导致教育或卫健部门统筹协调困难，改革执行乏力。一是教师编制统管改革遭遇编制管理瓶颈。为了促进城乡教育资源均等化，有的地方探索对县域内教师编制实行统一管理调配，将教师编制由原来核定到各个学校改为集中由县教师管理中心统一管理，在具体操作上表现为全县教师编制核定到县教师管理中心一家机构，进而使其名义上的编制数量“巨大”，突破现行单个机构编制总量上限，并触发编办监管系统红色预警。二是城乡交流轮岗改革遭遇县级财政支付瓶颈。为了促进城乡教育医疗资源均等化，各地积极推动城乡教师、医务人员双向交流，但人员在交流过程中会新增交通补贴、偏远地区补贴等费用，由于缺乏专项经费支持，财政实力薄弱的县（市、区）难以承担和落实执行改革所必需的经济成本。

（二）“共建”机构融合难，交流联结不紧密

一是重数量轻质量，共同体联而不合。城乡教育共同体、县域医共体多由行政力量推动组建，数目多、覆盖面广，但大多内部联系松散，以交流协作为主，并未真正实现一体化管理、人员无障碍交流。如，浙江已建立的城乡教育共同体中，56.9%属于协作型，共建型、融合型仅占27.2%、13.1%。二是牵头机构投入多，利益分配难平衡。共同体统筹优化资金配置、绩效考核和利益分配有待进一步探索。如，教共体中城镇学校需不断向乡村学校输送优质课程资源、教师资源等，但由于缺乏相应激励机制，投入动力不足。又如，一些县域医共体尚未实现财、物纵深紧密结合，成本还是独立核算，仅有医共体专项资金可共用，在自负盈亏压力下，牵头医院在转诊业务上会有所保留，导致患者由上转下少。三是基层机构被动“输血”多，自身“造血”不足。牵头机构对基层机构的帮扶以优质资源、人才下沉为主，基层自身服务能力并未得到显著提升。如，部分地区骨干教师在乡村交流期间未定期组织教学研讨、课程示范等活动，医务人员下基层多是完成坐诊任务，“传帮带”、队伍培养等效果不明显。

（三）政策配套衔接难，参与人员缺动力

一是聘用机制尚不健全。“县管校聘”意在改革僵化的教师管理体制，但有些地区模糊了改革重点，将其简单操作成“量化打分、分高者留、分低者流”，“末位淘汰”意味浓，导致乡村优秀骨干教师扎堆去城镇学校、优质学校，也出现了校长权力过大，教师内部矛盾大、挫伤积极性等问题。二是缺乏有效的城乡交流激励机制。当前对教师、医务人员交流的激励手段多以职称倾斜和经济补助为主，但有些地区的交通补助、工作补贴并未落实到位，同时下沉医务人员会诊手术、驻点帮扶、签约服务等补助标准也尚未明确，难以解决交流人员的后顾之忧，影响了人员流动的积极性。

三、持续推进城乡教育医疗资源均等化的对策建议

（一）政府部门：下放改革权限，加强政策供给

充分发挥部际联席会议和省市统筹作用，加强改革授权和政策供给，在编制总量考核、职称岗位调整、资金保障等关键问题上为试验区改革赋能。一是创新编制管理。探索构建教师“省级统筹、市域调剂、以县为主、动态调配”的编制管理机制，实行编制统管时，定向创新调整机构编制总量考核机制。指导试验区建立编制“周转池”制度，统筹机动编制实施动态管理，优先保障医教人员编制供给。二是强化资金支持。在中央、省级层面建立城乡融合改革专项资金，加大上级财政转移支付力度，建立改革成本合理共担机制，分担地方城乡教育共同体建设、县域医共体建设、人员城乡交流轮岗等改革成本。

（二）实施机构：优化共建机制，促进深度融合

一是持续完善共同体组织模式和运行机制。加强共同体人员统筹使用、薪酬分配、绩效考核等方面的一体化管理，建立明确的机构分工协作、优质资源共享等机制，推动共同体内部机构互联互通。二是建立共同体考核评价和激励机制。制定完善紧密型共同体考核评价指标体系和方法，对成员机构实行全方位一体化联动考核，重点考量基层机构服务能力提升情况，评价结果与财政补助、绩效奖励等挂钩，促进共同体内部机构利益共享。三是建立多种形式的人才培育机制。构建完善“送下去、选上来”帮扶体系，鼓励骨干专家“下乡带队”，明确“传帮带”工作职责并强化考核评价，同时建立定期选派乡村教师、医务骨干到上级机构轮训的长效机制，带动基层人才队伍培养和服务能力提升。

（三）配套保障：完善政策体系，激发基层活力

一是加快健全科学合理的聘用机制。建立健全“适岗竞聘、常态流动、量化考核、激励先进”的用人机制，因地制宜制定完善与改革相配套的竞聘上岗、考核评价、绩效分配、监督督导等实施细则，如增设面向乡村学校交流的特聘岗位、引入第三方考核机构等，完善教师、医务人员利益表达和交流反馈渠道，维护基层人员权益及改革的公信力。二是持续完善城乡交流激励机制。探索针对性、差异化、多样化的“按需激励”机制，制定出台教师、医务人员交流轮岗补助管理办法，落实补助奖励的发放，在荣誉表彰、职务晋升、职称评聘、住房保障等方面向交流人员倾斜，探索赋予交流人员子女在区域内优先申请就读学校的选择权。

（作者为国家发展改革委城市和小城镇改革发展中心助理研究员）