联合Chaput截骨和自体骨-骨膜移植术治疗外侧中后部的距骨骨软骨损伤1例报告*

王安鸿 郭秦炜 江 东

(北京大学第三医院运动医学科 北京大学运动医学研究所 运动医学关节伤病北京市重点实验室 运动创伤治疗技术与器械教育部工程研究中心,北京 100191)

距骨骨软骨损伤(osteochondral lesions of talus,OLTs)是踝关节常见疾病。直径<10.2 mm病变,常行骨髓刺激术治疗;更大的囊性病变(Hepple Ⅴ型),常行骨软骨或骨-骨膜移植术进行治疗。大多数的OLTs位于中心内侧和中心外侧[1],后外侧OLTs不到10%,但暴露后外侧病灶并不容易。对于外侧中后部的病变,单纯关节切开可能无法暴露病变,Chaput截骨在尽量减少创伤的情况下,可充分暴露病变位置。2021年7月我院联合Chaput截骨和自体骨-骨膜移植术治疗1例外侧中后部的巨大OLTs(Hepple Ⅴ型),本文对技术细节进行总结,旨在为临床医生尤其是尚未开展该手术地区的医生和基层手术医生提供参考。

1 临床资料

男,35岁。因右外踝扭伤后疼痛2年,加重3周于2021年7月29日就诊于我科。患者行走10～20 min或运动时即出现外踝疼痛,休息后可轻微缓解。术前疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale,VAS)8分,美国足踝外科协会(American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS)评分65分。体格检查踝关节前外侧关节间隙压痛,前抽屉试验及内翻试验阴性。踝关节MRI示外侧6～9区囊变型(Hepple V型)OLTs,囊变直径为11.59 mm,深度为14.83～16.21 mm(图1A～C)。临床诊断:右踝OLTs,Ⅴ型[2]。无既往史和合并症。患者经休息、制动和口服非甾体抗炎药等保守治疗3个月后症状仍无缓解,需手术治疗。

图1 术前MRI A.T2轴位像显示6区和9区巨大囊变(直径11.59 mm);B.冠状位示囊变位于外侧距骨穹顶,深度14.83 mm;C.矢状位示病变位于距骨中后部,深度16.21 mm图2 A.暴露并标记截骨区(倒L形);B.摆锯截骨;C,D.环钻去除病灶并准备受区;E,F.植入骨-骨膜骨柱后受区基本平整;G,H.螺钉固定Chaput骨块,通过X线确认骨块固定良好图3 术后1年MRI示移植物与缺损区周围软骨和软骨下骨整合良好 A.T2轴位像显示缺损区已被移植物填充;B,C.T2冠状位和T2矢状位显示移植物与缺损区整合良好

在硬膜外麻醉下行Chaput截骨暴露并清理外侧距骨病变,然后于右侧髂骨取骨-骨膜柱填充于距骨缺损区,复位截骨块(图2)。仰卧位、小腿轻度内旋。首先,关节镜探查关节腔,明确距骨骨软骨损伤的位置,通常位于后外侧距骨穹顶的病灶需行Chaput截骨,暴露病灶。沿踝关节前外侧纵行切口,分离皮下组织和伸肌支持带,甲状腺拉钩牵拉,暴露出胫距关节的前外侧,沿胫骨外侧缘穿1根克氏针定位用。用笔标记截骨部位,然后用摆锯分别平行和垂直关节面将胫骨分为Chaput结节与主体两部分,用骨刀完全将其与胫骨主体分离,跖屈踝关节,充分暴露距骨前外侧病灶,环钻去除病灶,准备植骨区(受区)。沿髂前上嵴斜形切口,暴露出供区,环钻取骨-骨膜柱10 mm×15 mm,移植于距骨缺损区。用皮质骨螺钉固定截骨部位,冲洗关节和截骨处,缝合皮下组织和皮肤,术闭。手术总时间100 min,出血量15 ml,术后2 d出院。3个月后疼痛缓解,VAS评分5分,恢复日常生活。术后1年VAS评分2分,AOFAS评分90分,MRI示移植物与缺损区周围整合良好,且截骨区关节面平整(图3)。

2 讨论

暴露后距骨外侧中后部距骨穹顶较为困难。距骨穹顶由内到外、从前到后分为9区[3],6、9区为外侧中后部。Malagelada等[4]对比4种软组织技术以暴露外侧距骨穹顶,结果显示6区的病变难以暴露,9区可部分暴露。Sripanich等[5]报道仅36.2%的外侧距骨穹顶可通过前外侧关节切开暴露。Mayne等[6]对比前外侧关节切开、距腓前韧带松解、外踝截骨和Chaput截骨,结果显示对于6区和9区的Hepple Ⅴ型OLTs,截骨是不可避免的。鉴于本例病变就位于6、9区,单纯关节切开或距腓前韧带松解难以暴露病灶,而外踝截骨可能会破坏正常的下胫腓联合结构和正常的解剖旋转力线,并且可能也难以垂直暴露外侧距骨关节面[7,8]。因此,我们采用Chaput截骨技术暴露外侧病灶。截骨面与矢状面的角度不能过小,交角过小可能导致病变暴露不充分,并且可能导致截骨骨块较小,从而导致螺钉固定不确切,但交角也无须过大,60°左右即可充分暴露病变,达到手术目的。

截骨的潜在风险,如固定时间延长、骨不愈合或骨不连[9,10]。Gianakos等[7]介绍1种前外侧胫骨倒V形截骨技术,可垂直暴露距骨外侧病变,术后MRI观察截骨区的软骨恢复良好,提示前外侧胫骨截骨可获得良好的预后。本例术后1年MRI检查,截骨区骨块与胫骨主体愈合良好,胫骨远端关节面平整,表明Chaput截骨不会造成骨不愈合或骨不连等风险,并且可恢复正常的胫骨远端关节面,这是因为术中Chaput骨块无需与胫骨主体完全分离,手术结束时即可准确复位,恢复关节面平整。郑加法等[11]报道Chaput截骨联合骨软骨移植治疗距骨骨软骨损伤,预后良好,无骨不连、感染等并发症。

膝关节内侧髁的非负重面是常用的骨软骨供区,但既往文献[12,13]报道骨软骨移植可能造成供区疼痛等并发症,骨-骨膜移植治疗Hepple Ⅴ型OLTs可获得与骨软骨移植相似的临床疗效,且引起的供区并发症明显低于骨软骨移植[14]。骨膜层含骨膜来源的干细胞,具有成软骨的作用。因此,我们采用移植髂骨骨-骨膜柱用以填充缺损区,术后1年MRI显示移植骨-骨膜柱与周围软骨整合良好,术后VAS评分和AOFAS评分较术前明显改善,恢复正常生活,无并发症发生。

综上所述,联合Chaput截骨和自体骨-骨膜移植术治疗外侧中后部的Hepple Ⅴ型OLTs可获得满意的临床疗效,未来我们将进一步通过临床研究如病例系列报道或队列研究验证该方法的临床疗效。