机器人辅助后腹腔镜改进“一体位”治疗上尿路上皮癌7例报告*

刘 华 贾 光 王久亮 张国灵 陶柏居 王渤文 孟 乐 祝相煜 季旭然 王春阳

(哈尔滨医科大学附属第一医院泌尿外科,哈尔滨 150000)

上尿路尿路上皮癌(upper tract urothelial carcinoma,UTUC)是一种侵袭性强,且极易复发转移的泌尿系恶性肿瘤[1],治疗非转移性UTUC的“金标准”是肾输尿管根治性切除术[2]。近年来,随着机器人手术系统在泌尿外科中的应用,机器人辅助腹腔镜下单一体位肾输尿管根治性切除术因术中不需要更换患者体位,缩短手术时间,逐渐得到推广[3]。目前,国内外仅少数单位开展机器人辅助后腹腔镜改进“一体位”肾输尿管根治性切除术。我科2022年4月～2023年4月对7例UTUC行机器人辅助后腹腔镜改进“一体位”肾输尿管根治性切除术,手术效果满意,报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组7例,男5例,女2例。年龄57～75岁,平均63岁。血尿伴患侧腰痛2例,血尿3例,患侧腰痛1例,余1例体检B超显示患侧肾盂积水。术前常规行B超、计算机断层扫描尿路造影、输尿管逆行插管造影或输尿管镜、膀胱镜、肾图等检查明确肿瘤位置、大小、性质和有无转移,以及对侧肾功能情况:右侧5例,左侧2例;肾盂癌3例,输尿管癌4例(上段2例,中段1例,下段1例);肿瘤最长径平均3.1 cm(2.0～6.0 cm)。ASA分级Ⅲ级7例。合并原发性高血压2例,糖尿病1例,慢性肾小球肾炎1例,原发性高血压和慢性肾小球肾炎1例。既往脑梗死1例,因结肠癌行开放性右半结切除肠吻合术1例。

病例选择标准:①逆行泌尿系造影、三维CT和计算机断层扫描尿路造影提示肾盂肿瘤或输尿肿瘤;②术前膀胱镜检查排除合并膀胱肿瘤;③依据最新EAU指南[4],考虑为非转移性高危UTUC患者。排除标准:①孤立肾或双侧UTUC;②凝血功能异常;③输尿管末端肿瘤;④术前发现存在远处转移。

1.2 方法

1.2.1 患者体位和trocar位置 气管插管全身静脉复合麻醉。留置导尿管。取完全健侧卧位,升高腰桥,双臂于置臂板上固定。以右侧UTUC为例,腋后线右肋缘下做一3 cm斜形切口,大弯钳扩开腰背筋膜,手指推开脂肪,置入自制扩张器,充气800～1000 ml以扩张腹膜外空间,此处为1号机械臂trocar。手指引导下于腋中线髂嵴上3～4cm处置入直径 8 mm trocar,此处为30°镜头trocar。连接气腹待气腹升至14 mm Hg后,机器人30°镜头置于1号机械臂trocar,直视下于30°镜头trocar处置入吸引器,钝性分离腹膜,于腋前线肋缘下置入8 mm trocar,作为2号机械臂trocar。在2号机械臂trocar下6～8 cm 30°镜头直视下置入12 mm trocar作为辅助孔,两机械臂trocar与30°镜头trocar之间成角应大于90°。在30°镜头直视下,用吸引器钝性分离腹膜,于30°镜头trocar水平线靠近腹直肌外缘处置入8 mm trocar,为3号机械臂trocar(图1)。

图1 A.手术中trocar布局图(肾切除以C为30°镜头通道,R1、R2分别为1号和2号机械臂通道,A为辅助孔通道;C*为30°镜头通道,R1*、R3分别为1号和3号机械臂通道,A*为辅助孔通道);B.trocar布局示意图 图2A.游离肾动脉;B.输尿管肿瘤;C.寻找输尿管膀胱开口处;D.V-LOCK可吸收线缝合膀胱 图3 A.肾、全长输尿管及部分膀胱;B.输尿管肿瘤

1.2.2 机器人系统的对接 将机器人镜头臂和镜头trocar对接,其次对接剩余2个操作臂到相应的trocar处。之后安装镜头,1号臂放置双极,2号臂放置单极剪刀,3个机械臂的方向均朝向患者头侧,3号臂位置空置。在完成肾脏切除并将输尿管游离至髂血管分叉水平后,将机器人主关节 180°扭转进行重新对接,无需重新定位。原2号臂位置变成辅助孔,延长切口后置入12 mm trocar,原镜头孔位置变成1号臂,放置双极,原辅助孔变成镜头孔,置入8 mm trocar后缝合固定,3号臂位置放置单极剪刀。

1.2.3 手术操作 清理腹膜后脂肪,找到腹膜反折和肾周筋膜,沿腹膜反折内侧纵行剪开肾周筋膜,清理肾周脂肪囊,在肾脏背侧与腰大肌之间由下至上的疏松无血管层面分离,分离至膈顶,找到肾蒂,分离肾动静脉(图2A),Hem-o-lok分别钳夹肾动静脉后离断。游离肾下极,于肾下极平面、腰大肌前方找到并游离输尿管,肿瘤位于肾盂或上段输尿管,将输尿管游离至肿瘤远端水平,Hem-o-lok钳夹输尿管防止肿瘤向远端扩散(图2B)。处理输尿管下段肿瘤时将输尿管游离至髂血管分叉水平,Hem-o-lok钳夹输尿管。继续向上游离处理肾上极,没有确定肿瘤侵犯肾上腺时,保留肾上腺完整切除肾脏。完成机器人辅助腹腔镜肾切除术后,将机器人主关节 180°扭转进行重新对接,无需重新定位。原2号臂位置变成辅助孔,延长切口后置入12 mm trocar,原镜头孔位置变成1号臂,放置双极,原辅助孔位置变成镜头孔,置入8 mm trocar后缝合固定,3号臂位置放置单极剪刀。机械臂方向均朝向腿侧,以处理远端输尿管和输尿管膀胱壁内段。用200 ml蒸馏水将25 mg吲哚菁绿 (indocyanine green,ICG)稀释后,通过输液器和F18三腔导尿管注入膀胱,开启机器人近红外荧光(near-infrared fluorescence,NIRF),可以看到吸收ICG的膀胱黏膜变成绿色,沿输尿管向下进行钝性或锐性分离,找到绿色荧光处即为膀胱壁(图2C),再通过膀胱壁寻找输尿管膀胱开口处。对膀胱袖带进行完整解剖之前,将1根缝合线V-LOCK 2-0连接在内侧解剖边缘以防止膀胱壁回缩,打开尿袋引流尿液使膀胱空虚,然后绕输尿管周围0.5 cm处将膀胱做袖套状切除。再用V-LOCK 2-0 缝合线分两层连续缝合膀胱切口(图2D)。最后沿腋后线右肋缘下与腋中线髂嵴上3～4 cm连线方向延长切口将标本取出(图3),分别于肾窝和盆腔各留置引流管1根。

1.3 术后随访

术后门诊随访进行膀胱镜、CT、静脉泌尿系造影等检查。前2年中,每3个月进行一次膀胱镜检查,此后每6个月进行一次;每12个月进行一次静脉泌尿系造影或腹部CT检查,以了解对侧上尿路情况。

2 结果

7例手术均由同一个医疗团队完成,手术均获得成功,无中转开放或增加辅助通道,术中无输血或无腹膜破损。手术时间(从手术开始切开皮肤到手术结束缝合皮肤的时间)155～263 min,平均247.0 min。术中出血量[手术结束时吸引器瓶内的液体量+术中纱布含血量(每块3 cm ×21 cm 纱布完全浸湿且不滴血计10 ml)]20～100 ml,平均42.9 ml。术后肛门排气时间14～24 h,平均22.6 h。1例术后出现吸收热。2例术后中度贫血(1例为肌间动脉破裂大量出血导致的失血性贫血,1例术前后均为中度贫血),输血治疗后痊愈。2例术后切口脂肪液化,定期切口清洁换药后好转。1例术后考虑肌间动脉破裂导致大量出血和手术区域血肿形成,出血量1000 ml,夹闭肾窝引流管、输血、抗感染等保守治疗后好转。住院时间8～16 d,平均11.6 d。7例病理均为高级别尿路上皮癌,2例T1N0M0,4例T2N0M0,1例T3N0M0,手术切缘均为阴性。7例术后随访3～9个月,平均为6.2月,均无膀胱肿瘤复发或远处转移。

3 讨论

全世界范围内,UTUC占所有尿路上皮癌的5%～10%,在中国UTUC患病率更高,可达 9.3%～29.9%[5]。UTUC具有侵袭性,60%的患者在诊断时已是侵袭性肿瘤。肿瘤病理分期越高的患者预后越差,pTa/pT1的UTUC患者5年肿瘤特异性生存率>90%,但是pT4期UTUC患者5年肿瘤特异性生存率<20%[6]。非转移性UTUC的标准手术方法是腹腔镜下肾输尿管根治性切除术[7]。近年来,随着达芬奇机器人手术系统的出现,机器人辅助腹腔镜技术被应用于治疗泌尿外科疾病,如前列腺癌、肾细胞癌、上尿路上皮细胞癌、膀胱癌等,除保持腹腔镜技术原本的优点之外,还具有在狭窄空间内操作的优势,如切开、缝合,且术后并发症比传统腹腔镜手术少[8]。

早期机器人辅助腹腔镜肾输尿管根治性切除术(robot-assisted radical nephroureterectomy,RARNU)需要术中移动机器人的位置或改变患者体位,增加手术时间和手术感染风险。随着技术的不断改进,现已不需要术中变换患者体位或重新停泊机器人,缩短手术时间,降低术中感染风险。RARNU手术入路分为经腹腔途径和经腹膜后间隙途径,国内外多篇文献报道经腹腔途径的单一体位RARNU,与经腹膜后途径相比较,前者让术者能有更大的操作空间和更容易识别的解剖标志。对于有腹部手术史的患者,手术难度将会增加,术中将消耗更多的时间来处理腹腔粘连[9]。相比之下,后者能避免移动肠道,减少肠道损伤和减少由疼痛张力和疼痛引起的术后不适感[10]。国内外仅使用腹膜后空间施行RARNU所有手术步骤的报道较少。我们对trocar布局不断改进,创建了一种完全腹膜后RARNU。值得注意的是,我们创建的腹膜后空间是基于后腹腔肾切除术或后腹腔镜肾上腺切除术的原理,肾输尿管切除术和膀胱袖带的解剖都可以通过相同的端口和完全腹膜后进行。

肾输尿管根治性切除术的技术难点是输尿管末端的处理,目前常见的处理方法包括:①下腹部小切口处理输尿管下段,此方法手术切口大,且暴露输尿管困难[11];②经尿道输尿管口及膀胱电切镜处理输尿管末端,此方法需要重新改变患者体位,延长手术时间,增加手术术中感染风险,且该术式不缝合膀胱,膀胱内尿液易外渗,增加肿瘤种植性转移的风险[12];③联合使用Endo-GIA处理输尿管末端,此方法因不能准确判断输尿管膀胱开口处位置,易导致膀胱袖套状切除不完全,增加术后膀胱肿瘤复发风险,而且使用的金属吻合器易导致结石形成,故此方法现已很少使用[13]。达芬奇机器人3D技术具有手术视野高清晰放大功能,术者能更准确地沿输尿管向下游离至输尿管下段与膀胱交接部,确保输尿管末端和输尿管口周围膀胱组织完全切除,达到根治性切除术的目的。达芬奇机器人拥有7个自由度的仿真手腕器械和完全滤除人手颤抖的作用,在缝合和止血方面比传统的腹腔镜更优势,切除后的膀胱开口缝合将更确切[14,15]。本组7例均无漏尿和肿瘤残留,术中不需要重新变换患者体位,手术切口小,方法简单。

术后切口脂肪液化可能与多种因素有关,包括合并症(糖尿病、低蛋白血症)、肥胖、不规范使用高频电刀或医生缝合技术等[16]。本组2例术后切口脂肪液化,其中1例合并糖尿病,2例BMI均<28.0且术后切口均为同一医生缝合,在手术缝合过程中使用高频电刀切割或止血。2例术后切口脂肪液化可能与糖尿病、术中不规范使用高频电刀或医生缝合切口时缝合线过松或过紧有关。因此,围手术期患者应严格控制血糖,严格遵守使用说明使用高频电刀,将电刀强度调整至最佳切割组织强度,医生在缝合切口时应严密对合切口,在缝合过程中保持缝合线全程力度适宜,这些措施可以有效预防患者术后发生切口脂肪液化。本组1例肌间动脉破裂术后大量出血,考虑为留置trocar通道时切断了肌肉之间的小动脉,置入trocar后其压迫出血的小动脉导致助手未能及时发现出血部位,术后肌层缝合完成后也未用30°镜头探查后腹腔,导致肌肉之间被切断的小动脉未被及时发现,使血液渗入后腹腔。因此,在肌层缝合完成后使用30°镜头探查后腹腔,可以及早发现肌间动脉是否有破裂出血,避免术后因肌间动脉破裂导致大量出血的情况发生。

术中需要注意以下几个问题。①处理肾盂和输尿管中上段肿瘤时,一般先处理肾脏和输尿管上段,游离到肿瘤下方后先用Hem-o-lok夹闭输尿管但不离断,防止在处理肾脏的过程中肿瘤细胞随尿液播散至下段输尿管或膀胱。然后再向上将肾脏完全游离,完全游离肾脏后再往下游离输尿管至髂血管处,由上至下更符合泌尿外科医生的手术逻辑和手术习惯,中途不离断输尿管,以确保肾脏和上段输尿管对中下段输尿管具有一定的牵引力,以便于游离下段输尿管。②打开膀胱前20 min,夹闭三腔导尿管,将配好的ICG溶液25 ml注入到200 ml蒸馏水中再通过输液器和F18三腔导尿管注入膀胱,使膀胱充盈,一方面,可以更容易寻找到膀胱,然后再通过膀胱寻找到输尿管下段与膀胱交接部,使膀胱袖套状切除的位置更加准确,可以降低手术切缘阳性率;另一方面,ICG无毒、无辐射的可溶性燃料,多年前已被美国食品药品管理局批准应用于临床,ICG在机器人近红外荧光成像下显示为绿色[17],与膀胱的浆膜层有明显区分,可以因此来准确寻找输尿管膀胱交接部。③打开膀胱后立即吸净膀胱内的液体,并打开夹闭的三腔导尿管,防止膀胱内尿液进入盆腔,切除输尿管口前需要明确对侧输尿管口位置,避免手术过程中损伤对侧输尿管口。④游离输尿管下段尽量钝性和锐性相结合,因为输尿管下段尤其输尿管壁段周围组织较为致密,血供丰富,所以钝性游离过多容易引起输尿管下段肿瘤细胞的脱落,导致种植性转移的风险增加,过多的锐性游离也会损伤输尿管周围血管,导致出血的风险增加。

综上所述,机器人辅助后腹腔镜改进“一体位”肾输尿管根治性切除术安全可行,短期疗效效果满意。由于本研究样本量少、随访时间短,长期疗效还需要大样本、长时间随访来进一步验证。