四肢创伤性骨折患者术后早期功能锻炼心理体验与需求的质性研究

何丽芳，李倩倩，2，甘 香，陈君玉

（1. 莆田学院护理学院，福建 莆田 351100；2. 福建医科大学护理学院，福建 福州 350000；3. 莆田学院附属医院，福建 莆田 351100）

因各种意外导致的创伤性骨折是临床常见的骨、关节损伤疾病。中国创伤性骨折的年发生率约3.2‰，且呈逐年上升的趋势，四肢创伤性骨折与其他部位相比，发生率更高，在创伤性骨折中占比高达68.6%[1］。手术是四肢创伤性骨折的常用处理方法，手术治疗能使骨折部位达到良好的解剖学复位和坚强的内固定，但手术的成功并不意味着良好的功能结局。骨折术后应及时抓住康复的“蜜月期”（第0～4 周）进行骨折部位肌肉等长收缩，邻近关节、肢体不同功能方向主动或被动地屈伸、旋转等锻炼[2］，防止肌肉肌腱萎缩，对抗关节粘连及韧带挛缩等，以助远期肢体功能的顺利康复。然而，目前国内外对四肢创伤性骨折康复护理的研究多集中于骨关节、肌肉等的修复重建及稳定[3-5］，缺少对患者术后早期功能锻炼阶段身心感受及需求的关注。

本研究采用质性研究法，深入了解四肢创伤性骨折患者在术后早期功能锻炼中的身心感受及需求，为后续开展针对性康复护理干预，帮助患者克服早期功能锻炼的困难，促进肢体功能顺利恢复提供思路和依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象采用目的抽样法，选取2021年7—8 月于福建省某三级甲等医院骨科就诊的四肢创伤性骨折患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥14 岁；②四肢单个部位的创伤性骨折；③采取手术治疗的方式，术后4 周内；④能自愿配合访谈。排除标准：①全身复杂性、多发部位的骨折；②有精神障碍性疾病或认知缺陷；③语言、听力障碍影响沟通交流。样本量以资料达到饱和为标准[6］。本研究访谈对象达到第18 例时，分析其访谈资料无新的主题呈现，又增加2 例，仍未有新信息出现，视资料已达到饱和，停止资料收集。最终共纳入18例四肢创伤性骨折患者，受访者一般资料见表1。患者及家属知情同意并签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准。

表1 受访者的一般资料

1.2 研究方法

1.2.1 确定访谈提纲根据研究目的，通过文献回顾、课题组讨论、咨询骨科护理专家后拟出访谈提纲。在正式访谈前，选择2 例四肢创伤性骨折患者进行预访谈，根据访谈的结果，对提纲内容进行修订，确定最终的访谈提纲。访谈提纲主要包括以下3 个方面的内容：（1）请您谈谈骨折给你的生活、工作、心情等带来了什么样的影响？对于骨折你有哪些方面的感受和体验？（2）医生有让你术后抓紧锻炼吗？你对术后康复锻炼知识了解多少？你如何评价康复锻炼的意义？在锻炼过程中遇到什么问题和困惑？有哪些感受和体验？（3）在锻炼过程中，你有哪些方面的需求？希望获得什么样帮助？

1.2.2 资料收集方法采用匿名方式，半结构式访谈法收集资料。访谈于骨折术后4 周内进行，访谈地点根据患者的具体情况分别设在床边、骨科门诊和康复科。访谈开始前，向受访者解释说明本研究的目的和意义，承诺访谈结果仅作为研究使用，受访者签署知情同意书及填写一般资料调查表。访谈时，征得受访者同意，书面记录访谈内容并同步录音，同时观察受访者的语气语调、面部表情等非语言性信息并标记在笔记相应位置。在访谈过程中，给予受访者安慰及鼓励，使其能充分表达自己的感受、需求等，并适时使用追问、回应、重复、澄清、总结等访谈技巧以获得真实、准确的资料。一次访谈1例患者，每次访谈时间约为40～60 min。

1.2.3 资料分析方法访谈结束后24 h内，由2名研究者反复聆听录音，将访谈现场笔记和录音内容整理成详细的文字资料，并再次与录音资料进行比对。采用Colaizzi 现象学资料分析法[7］进行分析：在反复阅读文本资料的基础上，获取资料中有意义的陈述并进行编码，将编码后的信息分类、汇集，分析、归纳出相似的观点，提炼主题。若2名研究者某些意见无法达成一致时，由课题组成员共同讨论后达成共识。

2 结果

2.1 心理体验

2.1.1 创伤后的心理应激反应由于对突发的、意外的创伤事件一时难以接受，创伤后的心理应激反应（主要表现为向内的自我心理攻击）在创伤发生后1周内的受访者身上表现较为突出。

2.1.1.1 自责与懊悔部分创伤发生后数日内的受访者表现出对创伤场景反复重现，出现自责、懊悔等心理。N5：“术后这两天，一直在回想当时是怎么摔下去的，那天早上有点头晕，觉得不碍事，也不注意休息，我这把年纪了本来就不经摔，不能摔的，怎么会这么不懂得保护自己呢？（神情凝重）。”N9：“那辆车直接就往我电动车左边撞过来，整个人都飞出去了，‘唰’地一下就摔在地上，非常疼，动弹不得，太可怕了当时……哎，早不出门，晚不出门，偏偏那个时候出门，偏偏要往那条路开，那天要是不出门就好了，也不至于现在这样，都怪我自己（哭腔）。”

2.1.1.2 对创伤事件的“灾难化思考”由于创伤事件导致原先不必要的住院、生活节奏打破及工作搁置、骨折及手术治疗造成局部疼痛及肿胀、身体外观改变、对留下后遗症的担忧及由此带来家属照顾的劳务负担和经济压力等，部分受访者内心产生强烈冲突，出现负性心理体验，如焦虑、烦躁、悲伤、身体意象失调、自我感受负担等，陷入对创伤事件的“灾难化思考”。N4：“好端端的人成了这样，感觉天都要塌了……家里乱成一锅粥，心都急碎了！（语速快而焦急）”N1：“多少事情要做，现在什么事都做不成了！（无奈神情）”N11：“躺在这里，浑身不自在，腿这里胀痛，腰也酸，睡也睡不着，还要多久才能出院啊，心里烦！”N8：“小腿的切口这么长，伤疤这么大，像一条大蜈蚣一样，好难看呀，以后裙子都不能穿了！（皱眉）”N9：“以后会不会长短脚啊？残废了！”N3：“吃喝拉撒都在床上，老伴前年去世了，只能靠子女轮流过来照顾，子女也有他们自己的工作和家庭，时间久了，也会烦。我自己后面恢复不好的话，生活会很惨……这么大岁数了，就该一跤摔死算了！（哭）”N12：“……上个月我老婆刚做完子宫肌瘤手术，还在休养。医院真是来不得，手术下来，已经花了2万多了，还不知道能报销多少，仅剩的一点积蓄都拿出来了。我是做快递的，没有工作就没有收入，上有老下有小的，下个月的房贷在发愁中。（转过脸去）”

2.1.2 对早期功能锻炼必要性的质疑和安全性的顾虑一些受访者对功能锻炼有一定的认识误区，受认知局限，未能预见骨折后还有功能障碍的问题，无法理解骨折后功能锻炼的必要性，甚至产生怀疑。N12：“医生说早期不锻炼，后期就麻烦了。能有什么麻烦，骨折不就是骨头断了吗，等一段时间里面长好了就好了嘛，为啥要锻炼？”N6：“我是膝盖粉碎性骨折，我妈背后反复交代，不要全听医生的，骨折这条腿尽量不要去动，这样骨头才能长得好，觉得我妈说得也有道理，现在为什么要动呀？不是应该先让骨头长好了再说。”一些受访者则担忧早期功能锻炼的安全性，认为功能锻炼会增加骨折部位移位、切口裂开等二次损伤的风险，影响骨头的愈合。N9：“哎呀，看了骨折后的拍片，骨头都断成三节了，还错位了，这手术刚给接起来，里面还没开始长，万一动一下骨头又跑了呢，那不是比死还要惨！”N1：“医生交代说要时不时收缩大腿这里的什么股四头肌，我也尝试动了几下，还是不怎么敢动的那种，对切口这里就有牵拉感，真要动起来，切口会不会绷开？”

2.1.3 疼痛—恐惧—回避，视“疼痛”为危险信号大多数受访者表示随着术后镇痛泵的撤退或在没有止痛药辅助情况下，功能锻炼过程中经历了疼痛的折磨，特别是出院居家康复的患者。N16：“这条腿安静地放在这里一点痛感也没有，只要稍微动一下关节，就会痛得龇牙咧嘴的，更别提真的锻炼起来，痛得大汗淋漓！没办法，只能叫医生给我开点止痛药，要不然疼起来真要命。”N10：“拗动腕关节的痛感真是无法形容，关节部位火辣辣地痛，撕心裂肺那种！”一些受访者因为疼痛而出现恐惧心理阴影，从而对功能锻炼敷衍了事，甚至对功能锻炼产生了回避心理。N7：“一到我老公要帮我活动关节的时候，我总说再等等，再等一会儿，我还没准备好，还没动那种钻心般痛感就会预先涌上心头。当他帮我掰的时候，我有时会不由自主地想把手抽走，我就是想尽可能地推迟或不要这种痛感的到来……总之每天都在偷工减料。”N8：“我也知道要锻炼，可真的没有办法再锻炼了，太痛了，我实在害怕那种痛感，我达不到（医生要求），管它以后会怎样，眼前这个痛真的受不了！”而数位受访者则视疼痛为肢体受损发出的一种危险信号而对锻炼浅尝辄止，N4：“总觉得动一下就这么痛是不正常的，是不是里面没有处理好还是什么，总担心越动越糟糕，得好好问一下医生再从长计议。”N10：“这痛啊，像是里面变短了似的韧带硬生生给拉长造成的，总感觉韧带会拉绷掉，在家里不怎么敢锻炼了，今天特地过来咨询医生。”

2.1.4 感受不到功能锻炼即时可见效果的挫折感和沮丧感四肢骨折术后功能恢复是一个日微月渐、螺旋式前进、较为漫长的过程。部分受访者提到在强烈痛苦体验如影随形的锻炼中，感受不到当下即时可见效果的挫折感和沮丧感。N2：“医生说不赶紧锻炼，手就要废了，可锻炼目前给我的感觉就是陷入一个恶性循环。每次锻炼后，没有感觉到肘关节能屈伸的角度有进步多少，就光看到锻炼完关节更加红肿起来，还得冰敷把肿给消下去，否则听说会造成新的粘连。原来想着骨头接上了长好了就没问题了，没想到这后面功能锻炼才是噩梦的开始，很是受挫。”N16：“现在就是这种情况，比如说我今天锻炼了，膝关节似乎松了一些，能弯曲的角度也大了一点点，可睡一觉到第2天一睁眼，觉得关节又僵硬了，仿佛又回到了昨天锻炼前的那种状态，感受不到一天比一天好的效果，好像每天都在从头开始，很崩溃，有点灰心。医生说这是正常现象，要坚持，后面慢慢会有质变的进步。这‘慢慢’到底是什么时候？（叹息）”

2.1.5 对功能重建的强烈渴望和信心不足并存的心理对功能重建有着强烈渴望和期待主要是在术后2 周以后的受访者身上集中体现，随着骨折部位渐渐愈合，患者逐渐感受到关节屈伸障碍及肢体旋转受阻，对骨折愈合的关注开始转移到对功能重建上。然而面对日渐僵硬的关节，旋转困难的肢体，又存在对功能重建的信心不足，对功能能否恢复产生怀疑。N18：“说句心里话，现在看每个从我面前走过的人，别提有多羡慕了，想到之前自己也是好好的，心理难受。术后2周了，目前膝关节只能轻微弯曲一点，大概有个15～20°吧，正常膝关节是可以屈135°，还差得远呢！……迫切想着能像以前那样健步如飞，再艰苦也要坚持，结果交给时间，不敢去想！”N14：“腕关节像是灌了水泥在里面，硬邦邦的，手臂也不能正常旋转，往哪个方向动都像被卡住一样，用右手拿个汤匙吃饭，饭都送不到嘴里，在家啥也做不了，遭嫌弃。好手好脚胜过任何的荣华富贵，身边的人能照顾得了你一时，不可能照顾你一世（略带哭腔）……就是强烈希望这个手啊，能恢复到跟以前正常差不多！已经术后快4 周了，刚才康复医生说肯定是我之前动得不够……都这样了，也不知道能不能恢复。”

2.2 需求

2.2.1 信息支持的需求部分受访者表示突然遭遇骨折，对骨折术后康复锻炼相关知识和技能认知有限，希望能获得医护人员深入细致的指导。N5：“我这一组的医生护士有说要活动，就是没有很具体说，我知道医生护士挺忙的，也能理解，但心理还是希望他们能详细教我动作应该怎么做，一天做几次，每次做多久？”N15：“就是口头说要怎么锻炼，我这个年纪记性不好，听完我就忘了，要是有那种教病人怎么锻炼的图册、录像就好了。”同时，有数位受访者提及，出院后希望能得到延续性的专业指导服务。N18：“要是回家锻炼遇到了困难，有什么问题，希望有个方便快捷的渠道能直接咨询医生或护士。”N10：“疫情防控时期，经常来医院很麻烦的，现在不是有很多线上问答那种吗，比如有个平台，在家里有任何疑问都可以线上跟专业人员交流，这样就很方便。”

2.2.2 被动辅助锻炼的需求有部分受访者表现出主动功能锻炼的难处，需要被动辅助锻炼。N2：“想要弯曲关节时，关节又硬又痛的，自己一个人很难锻炼，锻炼不开。”N14：“关节像被卡住一样，一动就很痛，自己没办法再加大角度了，希望身边人能够推我一把，用外力帮我掰一掰，特别是趁我不注意时帮我把关节拗下去。”N18：“医生早上查房说我可以去康复科借助什么CPM 机进行膝关节的被动屈伸锻炼，还有这种机器啊，太好了，我爱人已经去预约了。”N17：“医生要求我做脚踝关节屈伸、内翻、外翻环绕运动。内翻、外翻勉勉强强能翻得动，屈伸就没多大角度，需要别人协助才行。”

2.2.3 缓解锻炼疼痛的需求N17：“现在医学技术这么发达了，有没有无痛的锻炼方法啊？忍受剧痛锻炼，真的很反人性！”N15：“疼痛肯定会降低锻炼积极性，希望能提供一些能减轻疼痛办法。”N16：“这几天手机搜索了一些信息，网上说像热敷、冷敷、理疗什么的都能缓解疼痛，住院弄热敷、冷敷不方便，不知道康复科有没有理疗的仪器，能不能让康复科的医生到病房来做。”

2.2.4 康复成功经验分享的需求有数位受访者表示希望得到骨折患者成功康复经验的分享。N11：“很迷茫，很希望有医护人员给我讲一讲，以前有没有像我这样的病人，最后有没有成功康复，如果有，他（她）是怎么做到的，让我看到一些希望的曙光。”N13：“昨天下去拍片了，说是骨头接得挺好的，过两天就可以出院，但这条腿还是不能着地，不能动，还得拄拐杖坐轮椅。接下来要怎么一步步恢复，希望有过来人能够介绍经验！”N4：“我姐一个朋友，以前也是这个部位的骨折，我让我姐赶紧去问她当时是怎么好起来的，这样我也可以照着做。”

2.2.5 疼痛共情的需求疼痛共情是指个体在察觉到他人疼痛或受伤状态时，产生的对他人疼痛的感知、判断和情绪反应，是共情的一种典型表现形式[8］，对疼痛共情的需求在女性受访者身上表现得较为集中，表示希望能得到医护人员、配偶等家人的理解和感同身受。N8：“希望医护人员能重视病人疼痛的感受，听听我们的心声，而不是只单纯地嘱咐病人锻炼……”N9：“我爱人来医院送饭什么的，来去都很匆忙，忙得都注意不到我这躺在病床上万千的痛楚需要倾诉！我很期待他能坐下来，跟我聊聊天，感受我的处境，体会我的感觉！这似乎有点自私，但心里就是有这个念头！”而是否能得到共情，直接影响到情绪情感，N2：“我老公有时候也会帮我掰肘关节，我痛得死去活来地叫，他都不会安慰我一下，有时就冷冷地瞧着我，那眼神好像在说‘有这么痛吗，至于这么叫’。我这是在落难，挺失落的，有点心寒！”N7：“疼得大呼小叫的时候，我老公总说他能想象到我的痛苦，还说要是换作他，还不一定有我坚强，有他的陪伴和理解，心里觉得很温暖。”

3 讨论

3.1 重视四肢创伤性骨折患者创伤后的心理应激反应，减少患者心理内耗效应，积极面对现实，促进早期功能锻炼顺利衔接创伤性骨折是一种具有突发性和不可预测性的外源性创伤事件，不仅会对个体造成身体伤害，而且会对个体的认知功能和心理产生极大影响，使患者产生强烈的应激反应[9］。本研究发现，刚刚经历创伤事件数日的患者存在一定程度的创伤应激心理反应。面对意外事件的突然发生、躯体的创伤及手术的二次打击、对预后的不确定感、原有生活常态中止、活动能力受限、波及对家庭的影响等，患者常容易陷入对事件的“灾难化思考”。个体内心不断地消耗和磨损，产生负性感受与情绪体验，且常会伴随强烈的无助与悲观感。若不及时加以干预，部分患者可能会变得抑郁、精神萎靡，引发身心耗竭感，没有心思或无法顾及早期功能锻炼[10］。因此，对于刚经历创伤及手术患者，应关注患者创伤应激性心理反应，鼓励患者表达内心感受，重视对负性情感体验的评估并加以护理干预，如应用正念减压疗法、支持性心理干预等，疏导患者的负性情绪，引导其对生活事件的优先顺序重新定位，面对现实，接纳现状，激发患者战胜眼前困难的信念，走出创伤困扰，利于术后早期功能锻炼的顺利衔接，避免错过最佳康复时期，出现“手术很漂亮，功能很糟糕”局面。

3.2 加强早期功能锻炼规范化指导，满足患者信息支持需求，消除患者疑虑，增强康复信心本研究发现，部分患者对早期功能锻炼疑虑重重，可能是受“伤筋动骨一百天”根深蒂固的传统观念影响，认为骨折术后应“静养”，“百天”之后骨折自然会治愈。患者术后早期的关注点常聚焦在骨折本身能否愈合，无法预见到功能锻炼才是骨折治疗的重点，缺乏早期功能锻炼的意识。随着医疗水平的提高，四肢创伤性骨折术后的患者在强韧的内（外）固定支撑下，若无其他的禁忌证，术后48 h 内即可开始循序渐进地肌肉、关节锻炼，不仅能促进血液循环，加速肿胀消退，加快骨痂形成，且能防止肌肉肌腱萎缩，减轻关节粘连、韧带挛缩程度[2］。医护人员应对四肢创伤性骨折患者早期功能锻炼的必要性和重要性进行充分宣教，强化其早期锻炼的意识。结合每个患者的骨折具体情况，制定个性化、具体、安全的康复计划，满足患者信息支持需求，借助现代化技术，设计图文并茂的手册、拍摄科普短视频，供患者反复观看并模仿锻炼，以确保动作的规范性、有效性和安全性，消除患者的担忧。鼓励患友间多沟通交流，分享心得体会，向患者宣传成功康复的案例，增强康复信心。建立基于“互联网+”多学科团队协作的延续性服务模式，精准对接患者院外的康复需求。

3.3 重视功能锻炼中的疼痛管理，减轻患者康复痛苦，使功能锻炼落到实处骨骼断裂、肌肉损伤导致局部出血、无菌性炎症渗出液以及手术等原因都会刺激关节周围纤维、结缔组织生长，关节周围疏松的纤维、结缔组织就会变为致密的瘢痕组织，像“胶水”般包裹住关节及其周围组织，出现关节粘连僵硬、韧带挛缩等，影响关节活动度和肢体屈伸、旋转等功能[11］。功能锻炼就是要“撕裂”已经形成的“胶水”，“对抗”新的“胶水”形成，以重建关节和肢体功能，而这“撕裂、对抗”不可避免会引发疼痛的不愉快体验。本研究结果证实，大多数患者在锻炼过程中都经历了疼痛的折磨，与蔡立柏等[12］研究类似。疼痛可激发大脑皮层发生保护性机制，降低高级神经活动的兴奋性[13］，影响功能锻炼积极性，出现低效型锻炼形态[12］，本研究中因疼痛过于剧烈而出现恐惧、回避的心理，与梁飞燕等[14］研究结果相似。因此应重视四肢创伤性骨折患者功能锻炼中的疼痛管理，评估疼痛程度，向其解释疼痛的原因，解除后顾之忧。耐心听取患者疼痛主诉，鼓励患者对疼痛的外化表达，对患者疼痛感受作出共情反应。此外，可推行“无痛化”康复，如锻炼前先进行热敷、蜡疗、超短波理疗等，必要时根据患者个体化的需求给予适当的止痛药，降低疼痛水平，减轻锻炼痛苦，利于患者对锻炼的坚持。

3.4 健全支持体系，促进家属的协同康复和共情，满足患者的身心需求本研究结果显示，四肢创伤性骨折患者主动功能锻炼存在难处，患者对被动辅助锻炼和外界情感支持的需求突出。家属是患者关系最为密切的亲人，其所给予患者的帮助与关怀是外人无法取代的，特别是情感方面支持，对患者的康复具有重要意义[15］。家属协同康复护理是近年来新兴的护理模式，可建立医院、家庭一体化支持体系，护理人员作为支持者、协调者、教育者的身份，向家属解释患者目前的困境和难处，充分调动家属的积极能动性，培训家属协同康复技巧技能和共情能力，敦促家属监督、陪同、帮助患者进行主动或被动的康复锻炼，鼓励家属对患者情感上的表达，给予患者精神上的关怀与安慰，满足患者的爱与自尊需求，让患者体会到自己被理解、被接纳的温暖感和满足感，提高功能锻炼的依从性，争取早日康复。