智能护理电子病历模块化质量控制系统在电子病历质控中的应用

徐明慧,刘 姝,杨艳明,秦阳阳,朱容容,张 丽,刘粉玲,李娅楠

(河南中医药大学第一附属医院 河南郑州 450000)

护理电子病历是医院信息系统的重要组成部分,其质量体现了医疗机构的护理质量及管理水平。国家卫健委提出以电子病历为核心的医院信息化建设,发布了电子病历应用水平标准,要求做到全流程医疗数据闭环管理,实现高级医疗决策支持[1]。目前电子护理文书系统已经广泛应用于临床,但在质量控制过程中常发现记录时间不正确、记录缺乏完整性、计量错误、漏项缺项、医护记录不一致、缺乏连续性观察等质量问题。环节质量的实时监控以及三级质控体系管理是电子护理文书质量控制的重要环节,是保证终末病历质量的前提[2-3]。我院基于信息系统及临床实践共同开发设计了护理电子病历模块化质量控制系统,将护理结构化电子病历、质量控制系统、环节质控模块相融合集中应用于护理电子病历质量控制管理中,涵盖护理病历的完整性、时效性、时序性、合理性及环节管理功能,取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取呼吸内科、神经外科2个科室作为新系统试运行的试点科室。采用便利抽样法,选取2021年1～3月未实施电子病历质量控制的400份病历作为对照组,患者年龄(63.46±8.49)岁;将2021年7～9月实施电子病历质量控制的400份病历作为观察组,患者年龄(64.75±5.98)岁。科室共有护理人员 41名,其中副主任护师 1 名、主管护师 14名、护师 22名、护士4名;受教育程度:研究生1名、本科36名、专科4名。纳入标准:患者均为呼吸内科、神经外科住院患者;试点科室护理人员均为大专及以上学历,从事临床护理工作1年以上。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 研究方法 对照组由人工进行护理病历的完整性、合理性、环节质控、终末质控等。护理文书三级质控分别由一级、二级、三级质控负责人携带本院统一使用的质控本进行人工抽查、纸质标记记录与反馈,并进行纸质版持续追踪。观察组护理文书三级质控通过系统开发,运用系统智能进行护理电子病历模块化质量控制,具体方法如下。

1.2.1 成立开发小组 成立护理电子病历模块化质量控制系统开发小组,其中护理管理专家2名(副主任护师),信息技术专家4名,护理信息专职护士1名(主管护师),临床护士2名(主管护师)。由护理部主导,以护理电子病历模块化质量控制系统开发小组为桥梁,向开发人员提出要求、建设思路、信息资料。护理电子病历模块化质量控制系统开发小组负责系统临床需求的汇总、收集,并将其转换为信息语言。系统开发公司负责系统的实现和优化;护士长及科室护理信息员负责反馈护士的使用体验,结合临床运行情况提出具体优化建议。

1.2.2 人员培训 系统运行前2周,护理电子病历模块化质量控制系统开发小组将新系统操作运行说明书发放至试点科室,由护士长组织全科室人员提前熟悉操作内容,学习时间为1周。系统运行前1周,护理电子病历模块化质量控制系统开发小组联合信息科以及系统开发工程师对护士进行现场培训及考核,每批次培训时间为1 h。系统开发工程师对新系统各个操作环节的使用方法进行现场演示与讲解,随堂操作练习后进行现场考核,考核不合格者进入下一批培训及考核,直至考核通过。

1.2.3 系统临床运行方式 由科室信息联络护士与护理电子病历模块化质量控制系统开发小组成员共同深入了解系统运行中出现的问题(卡顿、细节缺失、表达方式、流程结构等)。同时建立钉钉工作群,临床护士可将问题反馈至群中,由工程师及其他护理电子病历模块化质量控制系统开发小组成员给予答复并记录问题,便于后续优化改进。

1.2.4 构建模块化质量控制系统-智能质控模块 本系统在结构化护理表单基础上,通过结构化的数据共享、深入业务场景的规则引擎,打通多系统壁垒,实现结构化护理病历系统、HIS系统、LIS系统、PACS系统数据的互联互通,将完整性、时效性、合理性、时序性、环节的质控标准导入系统,形成系统质控的规则引擎,实现系统完整性、时效性、合理性、时序性、环节多维度的“过程”智能审核,即在护士书写护理病历后点击保存时,触发系统提醒。当录入的内容不完整,点击保存时,系统智能提醒未完成的项目内容,点击继续填写,完成未录入项目的填写,即可保存成功;如点击继续保存,当下没有完成未录入内容的补充,则系统会自动记录完整性缺陷,进而与科室质控分值关联。实现护理电子病历由人工终末质控向系统智能过程质控的转换。①病历完整性质控:完整性质控旨在审查护士书写护理病历中出现的漏项、缺项、空项、病历填写不完整问题。系统分为完整性过程审核及完整性事后审核。系统检测到书写不完整的情况将以弹窗形式提醒,同时异色显示,完成修改方可保存。护理病历是否完整是护理病历的核心和关键点,病历记录不完整是造成医护人员对患者病情无法客观评价的重要影响因素。该模块通过设置质控规则保证护理文书在书写过程中的客观、完整。②合理性质控:合理性质控通过设置质控项、互斥词和互补词的形式,要求文书内容及护理病历种类与医嘱内容吻合。系统以医嘱信息为核查依据,文书中出现互斥词系统不允许保存,弹框提示文书中的质控项及出现的互斥词,并将互斥词异色标注。病历合理性质控和完整性质控功能能够有效控制护士病历质控的自查率。③病历时效性质控:护理病历时效性质控旨在对病历书写完成时间即一条完整数据的录入保存时间进行核查。系统要求护理病历在书写过程中按照预设时间完成,分为常规型病历内容和调整型病历内容。其中常规型病历是依据《病历书写基本规范》[4],以患者完成某项诊疗行为设为时效起始点,8 h内必须完成的护理病历文书进行时效审查。调整型病历内容主要针对医嘱设置时效核查,系统将医嘱状态“处理”作为时效性质控起始时间点进行核查。时效性质控能够智能把控并提取护理病历完成时间。④时序质控管理:时序设置满足在书写病历时按照患者病程记录,依据需要完成的先后顺序书写,支持并行多个病历书写。记录者打开病历书写第一个内容时,系统给予时序质控顺序书写病历的文字提醒,同时显示详细的流程指引图。

1.2.5 构建模块化质量控制系统-同步环节质控模块 系统满足人机结合同步质控,核心质控内容包括人员参与的环节质控。主要由人员质控及系统质控两部分组成。人员质控主要以护理部质控为主导,下设大科护士长、科室质控护士三级质控管理模式,通过不同环节点核查护理病历完成情况。系统质控依据不同维度,收集全院及各个科室护理病历书写过程中出现的完整性、时效性、合理性、时序性不合格书写问题,通过统计数据资料以不同图表形式供各级质控人员分析使用。两部分内容可同步触发操作。①环节质控:环节质控以人员参与为实施原则、以电子系统为载体。实现了人工质控的电子化闭环管理,即质控人员在系统上对照电子病历和质控标准,进行病历的环节质控,并将质控检查出的问题通过系统点选发送给书写问题病历的护士,护士通过系统推送,完成问题病历的修改,质控人员通过系统跟踪问题病历的修改进度并审核,完成该病历的最终质控。系统依据各个环节质控点出现的质控缺陷进行数据汇总,各级质控员结合数据统计资料发挥质控功能。系统以三级质控结构进行质控环节,以入院、手术、发热、输血、危急值、死亡、不良事件等16个环节为重点质控点,各级质控环节在本级权限内对病历进行自查与质控管理。其中三级质控环、二级质控环可分别质控全院、本病区各质控点病历出现的缺陷以及查检护理文书中的描述性记录内容,发现问题后向文书书写护士发送信息提醒,一级质控环即文书书写护士打开护理病历系统及钉钉助手端即可收到信息提醒,修改后保存并提交。②数据分析:系统的数据统计内容包括各类质控缺陷,统计形式为圆饼图、直方图等各类图表。护理管理者依据相应权限可以调取任一时间、科室的护理记录,可查看某一质控缺陷项目在某一时间段内的科室分布情况以及相同项目全院占比最多的护士,以了解本院具体科室乃至护士的病历书写情况并有助于制订针对性整改措施。

1.3 评价指标 ①环节质控合格率:包括系统自动环节核查结果以及人员参与的环节质控核查结果。依据环节质控要求,系统和质控人员在患者以入院、手术、发热、输血、危急值、死亡、不良事件等16个环节中,审查到护士未按照要求完成的护理病历质量问题,分别计入环节质控不合格数。②护理病历完成时间:护理病历完成时间是指截止患者出院当天护士完成所有病历内容需要的时间。护理部成员将在系统后台对纳入研究的护理电子病历进行实时跟踪,计时器自动记录每份护理电子病历完成用时。③护士病历质控自查:质控自查率指责任护士书写护理病历期间主动查阅并修改已完成的病历内容的次数。选取系统运行前后2个病区的护理电子病历并统计护士病历质控自查情况。④出院病历3 d归档率:该指标指患者出院后病历3 d内归入病案室的时间。分别统计系统运行前后2个科室3 d内归档的病历,分析电子病历的3 d归档率。

2 结果

两组病历环节质控合格、护理病历完成时间、病历质控自查、出院病历3 d归档情况比较见表1。

表1 两组病历环节质控合格、护理病历完成时间、病历质控自查、出院病历3 d归档情况比较

3 讨论

3.1 模块化质量控制系统能提高环节质控合格率 本研究结果显示,应用模块化质量控制系统提高了环节质控合格率,干预前环节质控合格率86.5%,干预3个月后提高至97%,干预前后比较差异有统计学意义(P<0.01)。环节质控能够及时发现问题,同时智能质控可进行质控提醒并实现护理病历的自动审核,展示各病历文书的内涵缺陷类别和详情,管理者或执行者可及时查找缺陷内容并进行整改,将护理文书质控的重点从“事后把关”转移到“事前预防”和“事中纠正”;从单一的终末质控向多环节质控转变[5-7]。开发小组成员根据临床护士反馈的问题,及时分析、解决,不断完善环节项,有效提高了环节质控合格率。

3.2 模块化质量控制系统能缩短护理病历完成时间 护理信息系统是医院信息系统的重要组成部分,随着优质护理服务示范工程的不断推进,各医院积极推动护理信息化建设,减轻护士护理病历书写负担,满足“把时间还给护士,把护士还给病人”的要求。结构化护理记录的使用能提高护理病历书写的准确性,减少护理文件书写时间,避免重复书写,提高工作效率[8]。本研究结果显示,应用模块化质量控制系统后,护理病历完成时间由(5.05±1.52)h缩短至(2.39±0.86)h,两者比较差异有统计学意义(P<0.01)。模块化质量控制系统采用结构化护理记录有效缩短了护士病历书写完成时间,时效性质控方式智能把控护理病历完成时间,真正实现把护士还给患者。

3.3 模块化质量控制系统能明显减少病历质控自查次数 采用智能质控、环节质控模式,系统可以协助护士进行全面评估,实现了护理文书书写格式和内容的标准化与统一化。这些功能使临床护士思路条理化,将评估内容进行结构化整合,有效避免了文书书写错误以及缺陷的发生,使护理文书的书写更及时、全面、方便、规范[9],从而减少了病历质控自查次数。本研究结果显示,病历质控自查次数由实施前(7.16±1.41)次降至(3.33±0.95)次,节省了护士的质控时间,提高了工作效率。

3.4 模块化质量控制系统有助于提升出院病历3 d归档率 本研究结果显示,护理电子病历模块化质量控制系统应用后,出院病历3 d内归档率由实施前的96.25%上升至99.25%。病案管理是现代医院管理中的重要组成部分,是临床科研、教学、保险及伤残鉴定等工作的重要依据,而电子护理记录承载着有关患者的健康状况及护理情况,能准确记录患者治疗中的病情变化,具有保存、反馈及临床借鉴等意义[10]。应用模块化质量控制系统将智能质控、环节质控用于电子护理记录,通过培训、反馈、改进提高护士书写护理电子病历的规范性、及时性、完整性和真实性,有助于提高护士对电子护理病历的归档意识,因此提升了出院病历的3 d归档率。

本研究应用的护理电子病历模块化质量控制系统更加注重建立科学的管理体系和评价指标,在时间节点监控、内容要求质控、格式规范监控方面的普适性、兼容性及可拓展性中有所突破。实现了护理电子病历质量控制的真实性、客观科学性和有效性,提高了环节质控合格率,提升了护理电子病历书写质量,缩短了护士病历书写完成时间,提高了护士工作效率,值得推广应用。