全国急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）医疗服务与质量安全报告分析

窦克非 王虹剑 韩雅玲 杨跃进

[摘要]目的了解我国急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）医疗服务与质量安全工作现状，为患性STEMI医疗质量持续改进提供参考。方法基于国家单病种质量管理与控制平台，收集井分析2019年-2020年二、三级医院急性STEMI相关数据，利用SAS 9.4软件对敷据进行分析。结果2020年急性STEMI患者平均住院日二、三级医院间与地区间均有所差异；各地区住院费用相比2019年呈减少趋势（P<0.05）。过程指标中，检查及循证药物使用情况2020年较2019年有所改善，发病12 h内到院患者再灌注治疗率总体为72.1%，其中到院90 min内进行直接PCI的比例为43.4%，在三级医院较高，溶栓患者到院30 min内溶栓治疗的比例为35.3%，二级医院高于三级医院。结局指标中，2020年住院死亡率总体为1.8%，三级医院2020年住院死亡率较2019年增加明显（P<0.05），各地区住院死亡率存在差异。结论我国急性STEMI医疗服务质量地区间和医疗机构级别间存在差异。医疗机构应持续关注急性SIEMI过程指标及结局指标，国家心血管病医疗质量控制中心应继续开展医疗质量改进行动，推动同质化发展。

[关键词]急性ST段抬高型心肌梗死；医疗质量；质量评价

中图分类号：R54 文献标识码：A

随着人民生活水平的提高及人口老龄化程度的加深，心血管疾病患病率持续增长。据估计，到2030年，我国急性心肌梗死患者将超过2 200万。其中，急性ST段抬高型心肌梗死（ST-Segment Elevation Myo-cardial Infarction，STEMI）作为急危重症，具有病情发展快、致残率高及医疗费用高等特点，其发生率在我国呈快速增长态势，是导致我国居民死亡的重要病种之一。

医疗质量和安全紧系广大人民切身利益，持续改进医疗质量，保障医疗安全，是卫生健康工作的重中之重。2021年初，国家卫生健康委员会正式印发《心血管系统疾病相关专业医疗质量控制指标（2021年版）》，其中，急性STEMI质控指标共16个，为衡量STEMI诊疗质量提供了重要依据。国家心血管病医疗质量控制中心基于全国医疗质量监测数据，分析了我国急性STEMI的医疗服务资源、能力、质量安全等，旨在为各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构全面了解我国急性STEMI医疗服务和质量安全工作形势，助力心血管病医疗质量持续改进提供参考。

1资料与方法

1.1数据来源

本研究围绕我国二级及以上医院（不包括军队医院）的心血管病相关住院患者进行分析，选取2020年1月1日-12月31日的心血管病相关诊疗数据，并将部分指标与2019年的情况进行比较。

数据来源于国家单病种质量管理与控制平台，納入2020年度894家三级医院、574家二级医院54 842例急性STEMI住院患者诊疗数据，以及2019年度260家三级医院、34家二级医院13 160例急性STEMI住院患者诊疗数据。

1.2研究方法

1.2.1数据提取与分类 （1）数据提取涉及的分类编码：国家临床版2.0疾病诊断编码（ICD-10）和国家临床版3.0手术操作分类代码（ICD-9-CM-3）。（2）患者住院原因判别：依据其主要诊断。（3）医院分组：按医院级别分为三级医院、二级医院（其他级别或未定级医院数量较少，不纳入比较）。（4）地区分为华北、东北、华东、中南、西南、西北地区，地区划分标准来自国家统计局网站。

1.2.2数据分析方法 根据ICD-10编码，以主要诊断符合急性STEMI（包括121.0。前壁急性透壁性心肌梗死、I21.1下壁急性透壁性心肌梗死、I21.2其他部位的急性透壁性心肌梗死、I21.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死和I21.9未特指的急性心肌梗死）的成年患者（≥18岁）为评价人群。急性STEMI质控指标涉及过程指标13个（其中检查及循证药物使用相关指标10个，再灌注治疗相关指标3个）和结局指标1个。过程指标包括：（1）急性STEMI患者到院10 min内完成1 2导联（及以上）心电图检查率；（2）急性STEMI患者到院ih内阿司匹林治疗率；（3）急性STEMI患者到院1h内P2Y12受体拮抗剂治疗率；（4）急性STEMI患者到院24h内B受体阻滞剂治疗率；（5）急性STE-MI患者住院期间应用超声心动图（UCG）评价左心室射血分数（LVEF）的比例；（6）急性STEMI患者出院阿司匹林使用率；（7）急性STEMI患者出院P2Y12受体拮抗剂使用率；（8）急性STEMI患者出院B受体阻滞剂使用率；（9）急性STEMI患者出院血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）使用率；（10）急性STEMI患者出院他汀类药物使用率；（11）发病24 h内急性STEMI患者再灌注治疗率；（12）发病24 h内急性STEMI患者到院90 min内进行直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的比例；（13）发病24 h内急性STEMI患者到院30 min内给予静脉溶栓治疗的比例。结局指标：急性STEMI患者住院死亡率。需要说明的是，过程指标（11）～（13）同时分析发病12h内急性STEMI患者以对应国家卫生健康委员会办公厅印发的《2021年国家医疗质量安全改进目标》中提出的“提高发病12 h内急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率”。

1.2.3统计分析方法 利用SAS 9.4软件对所得数据进行分析。采用率描述各指标相关情况。所有统计的显著性水平设定为0.05（双侧）。

2急性STEMI医疗服务与质量安全情况

2.1整体情况

2.1.1医院级别和地区分布情况54 842例急性STEMI住院患者分布于全国31个省、市、自治区，均为发病48 h内的成年患者。2020年患者平均年龄（62.4±13.3）岁，男性占76.9%；2019年患者平均年龄（62.5土13.4）岁，男性占78.8%。2019年及2020年病例的医院级别和地区分布情况见表1。

2.1.2平均住院日及住院费用情况

2020年总体平均住院日为8.9 d，三级医院平均住院日为9.0 d，二级医院平均住院日为8.6 d，较2019年均无明显变化（P>0.05）。但各地区之间平均住院日有所差异，其中西北地区最短（7.7 d），华北地区最长（9.8d）。2020年急性STEMI住院患者平均住院费用为40 454.2元，三级医院（40 488.5元）高于二级医院（37 136.6元）；相比2019年，2020年住院费用三级医院有所减少，二级医院有所增加（P均<0.05）；各地区住院费用都呈减少趋势（P<0.0001）。

2.2过程指标情况

2.2.1检查及循证药物使用情况

急性STEMI患者检查情况：（1）2020年到院10 min内完成12导联（及以上）心电图检查率总体为62.0％，三级医院（61.2%）低于二级医院（65.6%），均较2019年无明显差异；（2）2020年住院期间应用超声心动图评价左心室射血分数的比例总体为65.3%，三级医院（67.1%）高于二级医院（56.6%），且三级医院较2019年（61.9%）明显增长（P<0.05）。检查及循证药物使用情况见表2。

到院24 h药物使用情况：（1）2020年到院1h内阿司匹林治疗率总体为67.6%，三级医院（66.1%）低于二级医院（74.3%），且三级医院较2019年（71.2%）有所下降（P<0.05）；（2）2020年到院1h内P2Y12受体拮抗剂治疗率总体为61.7%，三级医院（60.6%）低于二级医院（66.1%），与2019年比较，二、三级医院治疗率均明显下降（P<0.05）；（3）2020年到院24 h內B受体阻滞剂治疗率总体为54.8%，三级医院（55.0%）高于二级医院（52.6%），但三级医院较2019年（58.2%）下降明显（P<0.05）。

出院带药情况：2020年，出院阿司匹林使用率总体为90.7%；出院PZY12受体拮抗剂使用率总体为90.4%；出院B受体阻滞剂使用率总体为65.7%；出院他汀类药物使用率总体为90.4%。这些出院带药率在三级医院均高于二级医院，且与2019年相比，二、三级医院均明显增加（P<0.05）。而2020年出院ACEI/ARB使用率总体为47.9%，三级医院（48.2%）稍高于二级医院（45.0%），与2019年（56.4%）相比，三级医院2020年使用率明显下降（P<0.05）。

2.2.2再灌注治疗情况 （1）再灌注治疗率。2020年，发病24 h内患者再灌注治疗率总体为70.3%，三级医院（69.2%）低于二级医院（75.8%）。2020年，发病12 h内到院患者再灌注治疗率总体为72.1%，三级医院（70.8%）低于二级医院（78.5%）。从地区分布来看（图1），发病24 h内再灌注治疗率在不同地区间分布存在一定差异。

（2）再灌注治疗及时性。2020年，发病24 h内患者到院90 min内进行直接PCI的比例总体为41.5%，三级医院（42.1%）高于二级医院（38.0%）；发病12 h内到院90 min内进行直接PCI的比例总体为43.4%，三级医院（44.0%）高于二级医院（39.7%）。从地区分布来看（图2），到院90 min内进行直接PCI率在不同地区间分布存在一定差异。2020年，发病24 h内患者到院30 min内给予静脉溶栓治疗的比例总体为34.2%，三级医院（24.5%）低于二级医院（44.4%）；发病12 h内患者到院30 min内给予静脉溶栓治疗的比例总体为35.3%，三级医院（25.6%）低于二级医院（45.0%）。

2.3结局指标情况

2020年，总体医嘱离院率为92.3%，住院死亡率为1.8%，非医嘱离院率为5.0%；不同级别医院之间的结局指标情况存在一定差异；二级医院的非医嘱离院率（8.7%）明显高于三级医院（4.3%）。2020年住院死亡率东北地区最高（3.3%），是华东、中南、西北地区（1.5%）的约2倍。与2019年相比，2020年总体及三级医院的医嘱离院率明显下降（P<0.0001），院内死亡率有所升高（P<0.0001）；而二级医院的2020年医嘱离院率（88.4%）明显升高（P<0.05），住院死亡率基本相当（P>0.05）。2019年-2020年急性STEMI住院患者的结局指标情况见表3。

3讨论与建议

3.1质控数据来源有待完善

目前，心血管病相关数据仍以三级医院填报为主，二级医院填报数量较少。本研究结果显示，2020年三级医院急性STEMI患者住院死亡率与二级医院相当，原因可能与填报数据存在偏倚、抽样差异大有关。因此，需进一步提高基层医院质控参与度及数据填报数量与质量，以形成准确有效、有指导性的质控报告。对此，建议：一是通过各省（自治区、直辖市）心血管病医疗质控中心积极开展心肌梗死医疗质控工作，促进急性STEMI单病种平台填报；二是细化医疗质控指标，形成数据填报标准化流程，同时定期进行全员培训，以确保医疗质控数据的准确性、完整性和连续性；三是形成定期反馈改进机制，通过强化问责机制促进医疗质量改善，具体包括各级医疗机构应建立急性STEMI患者再灌注治疗率的监测及评价机制，明确相关质控指标数据采集方法与数据内部验证程序，保障质控数据填报质量，并基于信息化数据监测平台，定期进行数据分析与反馈，建立激励约束机制等。

3.2循证药物使用仍有提升空间

国内和国际指南均明确要求，所有无禁忌证的急性STEMI患者应在人院24 h内尽早应用阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂和B受体阻滞剂，同时推荐适宜患者应用阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂、B受体阻滞剂、ACEI/ARB和他汀类药物。本研究结果显示，经过医疗质量控制评价和改进，循证药物的应用情况有所改善，各级各地医院对于循证药物的应用和规范均有一定程度提高，尤其二级医院提高明显。但仍存在以下问题：（1）2020年，到院1h内阿司匹林、PZY12受体拮抗剂及到院24 h内B受体阻滞剂的使用率偏低；（2）不同级别医院在循证药物出院带药中仍有差异，二级医院循证药物应用比例低于三级医院。这说明在现有诊疗模式下，须继续加强对于不同级别医院急性STEMI患者规范化治疗的定期培训和考核，对循证药物使用情况进行监测，对实际操作中反馈的问题进行分析，提出改进意见和建议，并监督落实，以进一步改善患者预后。

3.3再灌注治疗指标达标率低

再灌注治疗是改善急性STEMI患者预后的关键，与再灌注治疗的比例、方式及及时性与临床结局密切相关。本研究结果显示，2020年急性STEMI再灌注治疗率较低，如发病12 h内到院患者再灌注治疗率总体为72.1%，三级医院低于二级医院。与既往文献相比，2020年度急性STEMl再灌注总体治疗率高于中国心血管病医疗质量改善项目“急性冠脉综合征（CCC-ACS）项目”2014年-2019年的再灌注治疗率（61.0%），但明显低于美国（2010年94%、2016年95%）、英国（2011年84%）、德国（2011年78%）、瑞典（2014年78%）等发达国家水平。同时，再灌注治疗中存在时间延迟，如发病12 h内到院90 min内进行直接PCI的比例总体为43.4%，到院30 min内给予静脉溶栓治疗的比例总体为35.3%（溶栓患者中）。这与国际国内治疗指南中推荐的标准及欧美数据差距明显，如到院90 min内进行直接PCI率明显低于美国（2005年55%、2010年92%～94%、2014年96%）、澳大利亚（2016年59%）等发达国家水平；到院30 min内给予静脉溶栓率明显低于美国2014年水平（54%）。究其原因可能与2020年新冠疫情（如到院诊疗流程改变）有关。但即使排除这一影响因素，2020年我国再灌注治疗率中到院90 min内进行直接PCI率及30 min内溶栓率与《国家急性STEMI医疗质量安全改进行动》提出的2021年目标值相比仍有一定差距。建议从以下几方面进行改进：（1）通过健康教育、媒体宣传减少患者自身延误，同时建立区域协同救治网络等减少院前系统延误。（2）各级医疗机构应采取措施减少院内救治延迟，包括建立急性STEMI患者再灌注治疗技术团队，并指定牵头部门；制订急性STEMI患者急救方案及标准化操作流程，进行院内再灌注治疗规范化培训等；定期进行数据和影响因素分析，运用质量管理工具明确改进方向，制订改进计划并落实。

此外，各地区之间在再灌注治疗率及再灌注及时性上存在差异。发病24 h内再灌注治疗率华东地区最低（63.8%），东北地区最高（74.7%），但到院90 min内PCI率东北地区最低（35.1%）。考虑差异原因，一方面可能与填报数据存在偏倚有关，如东北地区填报数量只占总体病例数量的10%；另一方面可能与不同地区急性STEMI诊疗水平有关。下一步，需建立各地区STEMI规范诊疗培训体系并进行分级培训，同时将医疗质控理念融人急性STEMI标准化流程管理方案中，以提升全国急性STEMI整体诊疗质量，达到急性STEMI诊疗技术的同质化。

3.4急性STEMI结局指标需要引入更精准的评价方法

院内结局指标的评价主要涉及住院死亡率。与英国（约4%）、美国（约6%）和欧洲（4%～12%）相比，2020年我国急性STEMI患者住院死亡率较低（1.8%），但非医嘱离院率达5%，非医嘱离院的急性STEMI患者中可能存在部分病重放弃治疗出院而短期内死亡的病例。故对于院内总死亡率的评价需要更加全面的指标和准确的数据，如在评价院内结局指标时需要同时评价住院死亡率及非医嘱离院率。

4本研究局限

第一，本研究数据为单病种数据平台中各级医疗机构上报数据，虽然再灌注时间窗内的急性STEMI患者整体情况、诊疗经过及住院结局指标内容详实，但均为手工填报，可能会影响数据准确性。对此，有待进一步完善数据自动采集功能。第二，急性STEMI相关医疗质量数据平台还有医院质量监测系统（HQMS）和全国医疗质量数据抽样调查系统（NCIS），HQMS数据虽然可以对急性STEMI的情况及结局进行整体评价，但无法分辨再灌注时间窗内的急性STEMI患者，而这一部分患者是医疗质量控制工作的主体，NCIS主要反映结構性指标。由于这两个系统关注重点及采集方式不同，考虑到数据一致性问题，未纳入本研究。第三，部分地区纳入分析的医疗机构较少，地区代表性较弱。第四，本研究为横断面研究，仅能得到各项急性STEMI质量指标的分布现状，对于现状的原因尚需根据地区实际进行分析，以有效推进医疗质量改进。

说明：窦克非、王虹剑为共同执笔。