产科臀位分娩编码病例的回顾性分析

郑 娅 徐敏慧 金 旎 何国斌 吴丽娟

金华市中心医院,321000 浙江 金华

胎位异常与多种分娩期并发症有关,是造成难产的主要因素之一[1]。臀先露是最常见且容易诊断的异常胎位,是指胎儿的骨盆或下肢进入母亲骨盆入口,占足月妊娠分娩的3%～4%[2]。臀先露分娩方式主要有阴道分娩和剖宫产,阴道分娩方式有自然分娩、臀位助产、臀牵引术3种[3]。分娩方式的选择需要充分评估母胎综合因素,其剖宫产指征有狭窄骨盆、软产道异常、胎儿过大、胎儿窘迫、高龄初产、有难产史、不完全臀先露等[4-5]。在对产科臀先露分娩病例进行病案首页编码时,易受分娩方式为剖宫产或阴道会阴侧切难产等影响,混淆了梗阻性分娩和难产的区别,造成对臀先露相关编码的错编。本研究回顾性分析了某院2016—2022年臀位分娩病案首页编码情况,找出错编原因及对策,从而提高编码的准确性。

1 资料与方法

数据来源于该院病案统计系统,检索条件如下:出院日期=2016年1月1日至2022年12月31日;全ICD-10(亚目编码)=O32.1或者O64.1或者O80.1或者O83.1;全ICD-10一览=含Z37;全诊断一览=不含“足先露”。检索得到702份病案,剔除重复病案,共得到695份病案。认真阅读相应病案的入院记录、出院记录、病程记录、产前记录、产时/手术记录、病案首页等病案资料,按照ICD-10编码规则对检索出的病案首页所有编码进行复核,统计编码错误情况,分析其原因。

2 结果

该院2016年1月1日至2022年12月31日产科臀位分娩的695份病案中,出院疾病诊断编码错误共计88份,错误率12.66%。见表1、图1。

图1 2016—2022年编码错误病案分布

表1 编码错误情况

分析显示错误类型有6类,其中,C类错误占比最多,有臀先露的多胎剖宫分娩,错误编码“O82.0/O82.1”,通过核对ICD-10卷一,正确编码应为O84.2多胎分娩均经剖宫产术。其次是B类错误,错误编码“O80.0/O83.1+O82.0”或错误编码“O64.1/O83.1”,O80.0、O83.1、O64.1编码通过核对ICD-10卷一,分别为“头位顺产”“其他臀位助产”和“臀先露引起的梗阻性分娩”。A类错误均为臀位助产经阴道自然分娩,编码应为“O32.1+O80.1”,O83.8、O80.1核对ICD-10卷一分别为“其他特指助产的单胎分娩”“臀位顺产”。D、E、F类错误占比最少。2016—2021年编码错误例数逐年降低,2022年有3例错编。

3 案例分析

由以上结果分析可得,对臀先露进行编码所遇到的难点和困惑主要集中在臀位梗阻性分娩的标准,以及经阴道分娩时分娩方式的编码,并且在此次回顾性分析中,发现多胎分娩编码也存在较多的错误编码。在ICD-10编码中,梗阻性分娩是指当产妇第一产程开始时还存在影响分娩的O32～O34中的因素,导致产妇不能顺利地进行分娩,通常需要剖宫产或者其他方式助产[6]。在临床上,梗阻性分娩一般指进入产程后,由于胎位及产式异常、胎盆不称、盆腔器官和软产道异常等情况,导致胎儿娩出困难,需要剖宫产手术或其他分娩方式助产;但当前临床对梗阻性分娩的概念尚未统一,多以难产诊断,因此在病案首页诊断中很少出现梗阻性分娩这个诊断[5,7]。关于臀先露分娩的编码思路见图2。

图2 臀先露分娩的编码思路

3.1 案例1

孕妇29岁,停经39+周,4 h前无明显诱因出现少许见红,无腹痛腹胀,无阴道流液。入院诊断为:臀位,妊娠合并贫血。查体:胎心139次/min,羊水指数II+级,羊水指数10.2 cm,偶有宫缩。主任医师查看病人后示:患者臀位,胎儿估体质量大于3 500 g,有手术指征,患者及家属要求行剖宫产术。行剖宫产术,分娩1活女婴,体质量为3 325 g。病案首页出院主要诊断:臀位。其他诊断:妊娠合并贫血,孕2产2孕39+周剖宫产+活婴,脐带绕颈。

分析:产妇因臀先露有手术指征选择行剖宫产,没有规律宫缩,未进入第一产程后经阴道试产,没有造成梗阻性分娩,故出院主要诊断编码应为O32.1臀先露,分娩方式另编码为O82.0经选择性剖宫产术的分娩。

3.2 案例2

孕妇27岁,停经26+周,下腹痛1 d,不规则宫缩,阴道检查示宫口已开1 cm,羊膜囊鼓,无阴道见红,胎动好,无阴道流液等不适。急诊入院诊断为:晚期先兆流产,试管婴儿。查体:胎心138次/min,不规则宫缩,胎膜未破。入院后行保胎治疗,当天晚上孕妇自然破膜,羊水清,规律宫缩,进入产程,行臀牵引术,臀位助娩1女活婴,体质量为950 g,查体宫颈无裂伤,会阴I度裂伤。病案首页出院主要诊断:试管婴儿。其他诊断:早产,极早早产儿,孕1产1孕26+周臀位难产+活婴。

分析:产妇早产,胎儿臀位,行臀牵引术助产,经阴道分娩,符合梗阻性分娩的定义,故出院主要诊断编码应为O64.1臀先露引起的梗阻性分娩,分娩方式另编码为O83.0胎臀牵引术。“试管婴儿”作为妊娠状态时编码为Z33,作为分娩的结局时编码为Z37.-,这2个编码原则上都不能作主诊断。故此案例中,医生出院主要诊断选择有误。

3.3 案例3

孕妇24岁,停经27+周,腹痛2 h,阵发性,不剧能忍受,胎动如常,无阴道流液等不适,入院待产。入院诊断为:足先露,早产伴分娩。查体:胎心146次/min,羊水指数10.7 cm,臀位。入院4 h后在医师指导下经阴道自然分娩1男活婴,体质量为1 050 g,查体宫颈无裂伤,会阴I度裂伤,阴道壁裂伤。病案首页出院主要诊断:臀位。其他诊断:极早早产儿,新生儿重度窒息,孕2产1孕27+周平产+活婴。

分析:产妇早产,胎儿臀位,经阴道自然分娩,没有借助产钳等助产方式,所以没有造成梗阻性分娩,故出院主要诊断编码应为O32.1臀先露,分娩方式另编码为O80.1臀位顺产。此案例中,医生在病案书写不够严谨,入院诊断“早产伴分娩”有误。

4 讨论

4.1 编码错误原因的分析

(1)编码员对梗阻性分娩的定义不明确,对臀位难产和梗阻性分娩的区别不明白,从而导致对臀先露相关疾病的编码错误。(2)编码员平时对计算机编码依赖,没有认真核对编码,导致存在分娩方式的错编或多编的问题。(3)在病案复核过程中,也发现病案书写医师态度不够认真,有出现病案中病程记录与产前/产时记录内容矛盾的情况,例如对宫缩情况的记录错误就会误导编码员对产程进展的理解,从而导致编码错误。

4.2 提高编码质量的对策

4.2.1 专业知识的学习

编码员不仅要努力学习ICD编码知识,增强自己的业务能力,熟练掌握疾病编码规则,还要加强对临床专业知识的学习,因为疾病命名是疾病分类的基础,只有正确理解临床医生在病案中记录的专业术语及诊断名称,才能运用编码规则进行准确编码。

4.2.2 与临床医师的沟通

ICD-10中第十五章“妊娠、分娩和产褥期”,编码规则复杂且繁多,相较于其他章节有其特殊需要注意的点,要求编码员仔细阅读病案内容,了解产程进展情况,从而准确编码。所以当遇到不规范、有问题的病案书写时,编码员要及时与产科医师沟通,了解病情,弥补病案内容的不完整,以便提高编码准确性。

4.2.3 专科编码的趋势

此次编码回顾性分析,也让我们充分认识到专科编码的必要性,专科资深编码员在其专业领域编码错误率较低。随着DRG在众多领域的实施和应用,各级部门对医院的病案首页编码质量提出了更高的要求,为了提高医院病案编码准确性,编码专科化不失为一种有效可行的方式,但是也需要考虑和对新进编码员培养之间的平衡。

4.2.4 相关培训的开展

为了提高临床医师与编码员之间相互交流,提高工作质量及效率,建议建立相互培训机制:(1)编码员将自己专科的编码问题及时反馈给临床科室,并增加医生对ICD-10编码的了解,规范临床诊断书写,提高病案书写质量;(2)临床医师对编码员关于本科室的常见疾病、手术、新开展技术等临床知识进行培训,弥补编码员临床知识不足的缺陷。

4.2.5 病案系统的完善

信息中心工程人员与病案室编码员应增加沟通,充分了解编码规则,通过设置程序对录入的病案首页增加逻辑校验及合理性审核,就会减少编码错误的发生。例如,“O64.1臀先露引起的梗阻性分娩”与“O80.0头位顺产”“O80.1臀位顺产”在逻辑上矛盾,若病案系统能自动提示出错,编码员可以及时发现并纠正,提高编码准确率。

综上所述,疾病编码是一份既复杂又重要的工作。要想胜任这份工作,必须要熟练掌握疾病分类规则、具备丰富的临床知识、认真阅读病案资料内容,还要加强与临床医师的沟通。