基于CN-DRG的神经系统疾病专科住院医疗绩效分析

苏玉璐 徐 斌 杨 莹

1 南宁市卫生健康宣传信息中心,530028 广西 南宁;2 南宁市疾病预防控制中心,530028 广西 南宁

疾病诊断相关组(DRG)是以病例诊断(或)操作作为病例组合的基本依据,将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个组中,在实现疾病诊治专业分类的基础上可以提供疾病组的比较[1];由于其具有科学性及全面性,DRG指标已成为临床重点专科评估体系的重要组成部分[2]。2014年,原国家卫生计生委医政管理局在BJ-DRG分组方案基础上等效建立了CN-DRG分组方案,并应用CN-DRG分组方案对全国各省(自治区、直辖市)90家医院上报的住院病案首页进行了分组,从医疗服务能力、医疗服务效率、医疗安全3个维度对医院发展进行绩效评价。为做好南宁市公立医院绩效考核工作,南宁市按照国家绩效考核方式,基于CN-DRG分组方案建立了南宁市DRG绩效管理系统。本研究旨在通过该系统,对南宁市二级及以上公立医院26个主要诊断分类(MDC)组中的神经系统疾病及功能障碍(MDCB)组住院医疗服务情况进行DRG指标分析,为医院改善神经系统疾病专科绩效考核,加强神经系统疾病专科管理和发展提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

研究数据来源于国家卫生统计信息网络直报系统(自治区级医院)和广西卫生健康互联互通平台(市县级医院),采集了2019年南宁市二级及以上医院住院病案首页数据。医院纳入标准:年内MDCB组出院人数大于200例,病案信息上报率大于90%。经筛选共有16家三级医院、24家二级医院纳入研究。数据采集标准:住院时间均低于60 d,且费用大于4元的病案。

1.2 研究方法

1.2.1 绩效评价指标体系设计

本研究基于CN-DRG住院服务绩效评价指标体系,从“能力”“效率”“安全”3个一级指标,利用总权重、DRG组数、病例组合指数(CMI)、费用消耗指数、时间消耗指数、低风险组死亡率6个二级指标对医院MDCB组医疗服务进行综合绩效评分。见表1。

表1 基于DRG的医院医疗服务绩效评价指标体系

1.2.2 指标分析和权重设置

基于CN-DRG分组器和国家公立医院绩效考核方法,利用南宁市DRG绩效管理系统提取医院的二级指标数据,利用提取的总权重、CMI、费用消耗指数、时间消耗指数、低风险死亡率5个指标,分别计算出医院诊疗范围分数、技术难度分数、效率分数、低风险死亡分数,对南宁市二级及以上公立医院MDCB组住院医疗服务情况进行综合绩效评分。住院服务绩效评分计算公式如下:

(1)诊疗范围分数=某医院的DRG组数/各医院DRG组数的平均值。

(2)技术难度分数=某医院的CMI/各医院CMI的平均值。

(3)费用消耗指数分数=平均费用消耗指数/某医院的费用消耗指数。

(4)时间消耗指数分数=平均时间消耗指数/某医院的时间消耗指数。

(5)低风险死亡分数 按照“低风险组死亡率”由低至高赋值。0.00%赋值100%;0.00%<低风险组死亡率<0.05%赋值90%;0.05%<低风险组死亡率<0.10%赋值80%[3],以此类推。

(6)指标权重 利用“德尔菲法”综合各医院DRG组数、CMI、低风险组死亡率、费用消耗指数和时间消耗指数测算各指标占总分的权重。见表2。

表2 医院医疗服务绩效评价指标权重

(7)住院服务绩效分值=DRG组数指标权重×诊疗范围分数+CMI值指标权重×技术难度分数+费用消耗指数指标权重×费用消耗指数分数+时间消耗指数指标权重×时间消耗指数分数+低风险组死亡率指标权重×低风险死亡分数。

1.3 统计学方法

采用Excel软件对各医院DRG二级指标进行汇总分类计算,使用描述性统计分析方法,计算各类指标均值,绘制分布和象限图,分析指标集中趋势。

2 结果

2.1 医疗服务能力

2019年南宁市40家二级及以上公立医院MDCB总权重为124 991.19,DRG组数覆盖61个组,中位数为40组,CMI均值为1.065。从总权重和DRG组数来看,13号医院总产出和疾病收治范围最大;3号医院总产出最小,疾病收治范围也较窄;33号医院疾病收治范围最窄,医院总产出也较小。从技术难度方面看,CMI高于均值的医院有12所,其中综合医院8所,专科医院4所,中医医院0所,CMI值最高的为16号医院;CMI值低于均值的医院有28所,其中,CMI值最低的为25号医院;CMI值排名后10位的医院中,中医类医院占8所。40所医院MDCB组的DRG组数主要集中于30～55,CMI主要分布于0.85～1.38,其中,13号医院DRG组数和CMI值均较高。见图1。

2.2 医疗服务效率

时间消耗指数和费用消耗指数是衡量医院医疗服务效率的指标。利用象限图对2个指标进行综合分析,第1象限住院时间较长、费用较高,显示绩效较差;第3象限住院时间较短、费用较低,显示绩效较好;第4象限住院费用低,但住院时间较长。2019年,南宁市大部分MDCB专科医院的时间、费用消耗指数主要分布在第1、第3象限。以40号医院、31号医院为代表的第1象限医院,治疗同类疾病的住院时间长、住院费用高;以3号医院、2号医院、5号医院为代表的第3象限医院,治疗同类疾病的费用消耗较低、住院时间较短;以9号医院为代表的第2象限医院住院时间较短,但住院费用较高;以23号医院为代表的第4象限医院住院费用较低,但住院时间较长。见图2。

图2 40家医院MDCB组时间和费用消耗指数分布

随着CMI值增高,会付出时间方面的代价。第1象限的医院CMI最高,故消耗的时间也较长;第2象限医院CMI次之;第3象限CMI值较低,消耗的时间较短。见图3。

图3 40家医院MDCB组时间消耗指数和CMI分布

CMI对时间消耗和费用消耗都产生影响。CMI值较高,费用消耗也随之增高的医院均在第1象限 。随着CMI值的降低,消耗指数也低于平均水平,此类医院主要集中在第3象限。见图4。

图4 40家医院MDCB组费用消耗指数和CMI分布

2.3 医疗质量与安全性

低风险组死亡率反映医疗质量与安全[4]。南宁市40家二级及以上医院MDCB组出现低风险死亡病例的有18所,平均低风险死亡率为0.19%,共有10所医院低风险死亡率高于平均水平。低风险死亡率最高的为24号医院(2.03%)。22所医院没有出现低风险死亡病例。出现低风险死亡病例的18所医院中,从医院类别看,有7所属于中医类医院,有10所属于综合医院,1所属于专科医院。

2.4 住院服务绩效分值

分析40所二级及以上公立医院MDCB组各项指标及住院服务绩效分值显示,1号医院住院服务绩效分值最高,40号医院住院服务绩效分值最低,平均住院服务绩效分值1.02分;高于平均得分的有21家医院,低于平均得分的有19家医院。按医院性质来看,综合医院的平均综合绩效评分1.08分,其中10家医院分数高于平均分,占比45.45%;中医类医院平均综合绩效评分0.92分,其中8家医院高于平均分,占比61.54%;专科类医院平均综合绩效评分为1.01分,其中2家医院高于平均分,占比40.00%。见表3。

表3 40所二级及以上公立医院MDCB组各项指标及住院服务绩效分值

3 讨论

3.1 提高医疗服务效率与安全质量管理,缩小医院之间的学科发展差距

从医疗服务效率来看,南宁市一半以上的医院神经系统疾病专科运行服务较理想,住院时间短,费用低,绩效较好。有9所医院分布在第1象限,提示医疗服务效率较差,住院时间长、消耗费用高,其中的3所医院为三级医院,医疗服务效率较差,但住院服务绩效分值排名靠前;分析主要原因是受收治病人治疗难度CMI的影响,导致此类三级医院在时间消耗和费用消耗上较高。另外的6所医院,住院服务绩效分值排名靠后,提示该类医院存在资源浪费,应合理利用资源,加强对神经系统疾病专科病例的临床路径管理,缩短流程、规范诊疗行为,提高服务效率[5-6]。位于第2象限的2所医院,其医疗服务能力强,但应注意在费用方面的控制。位于第4象限的8家医院,费用消耗低于社会平均水平,但时间消耗高于社会平均水平,提示注意是否存在低标准住院等情况。

从医疗安全质量方面看,13所中医类医院中,54%出现低风险死亡病例;22所综合医院中,45%出现低风险死亡病例;5所专科医院中,20%出现低风险死亡病例。中医类医院在神经系统疾病专业的医疗安全管控需进一步加强,减少临床过程出现的差错,提高医疗服务质量[7]。

3.2 重视MDCB中西医疾病编码映射标准制定,减少中医在DRG绩效评价机制中的劣势因素

从DRG组数和CMI值来看,南宁市中医类医院数据明显低于综合类医院,主要原因是DRG分组标准以西医诊断为基础进行编制,DRG编码缺乏中医诊断理论基础,部分神经系统疾病西医与中医诊断不统一,缺乏新的对应标准,而没有做好疾病编码映射,出现部分疾病中医诊断没有纳入MDCB组中,从而减少了中医类医院神经系统疾病在医疗服务广度、技术难度上的分布。由于DRG用于医院绩效考核是国内医院发展的必然趋势,为更好地衡量医院神经系统疾病专业的发展情况,政府部门应重视MDCB组的中西医疾病编码映射,组织中医药界专家更新现有中医编码字典库,补充中医类疾病证型,做好中西医疾病编码对照[8]。中医院院方也应结合地方情况,做好医院神经系统疾病专科疾病编码的映射及整理工作。

3.3 融合医院特点完善DRG专科绩效评价机制,发挥DRG的指挥调节作用

研究结果显示,从医院性质方面看,中医类医院发展较均衡,但平均综合绩效评分最低。主要原因是中医类医院收治的患者多为慢性疾病患者,手术虽然较综合医院少,但由于中药起效时间较长,速度较慢,用于调理慢性病患者时,将大大增加住院时间,中西医治疗方式的差异加上DRG缺乏中医治疗方式的补偿标准[8],导致中医类医院在时间消耗指数和费用消耗指数上对比综合医院处于劣势。利用DRG对地区专科医疗服务进行绩效评价,应综合考虑到医院类别及医院专业等因素。

目前,南宁市DRG专科绩效评价还处于摸索起步阶段,政府在制定绩效考评机制时,应注意结合中医发展特色,完善中医类医院在神经系统专科疾病的DRG治疗补偿机制、药品支付政策,减少中医在绩效考核评价体系中的劣势[9]。同时借鉴先进地区的专科绩效考核方案,结合不同类别医院特点,设置考核指标体系,更科学地评估学科发展情况,为学科发展提供有效的数据支持[10]。