经超声内镜引导下细针穿刺确诊的11例胰腺转移性肿瘤的临床分析

满翔 金晶 金震东 吕顺莉 陈颖

1海军军医大学第一附属医院放射诊断科,上海 200433;2海军军医大学第一附属医院消化内科,上海 200433

胰腺转移性肿瘤是一大类非胰腺原发的由其他部位来源的肿瘤经过血路、淋巴道或神经束间隙播散至胰腺的肿瘤,其发生率比较低,仅占胰腺肿瘤的3%～5%。有部分患者由于原发病灶较隐匿,通常以“胰腺占位”就诊。EUS的探头可以直接贴近胃壁或十二指肠肠壁对胰腺病灶进行细针穿刺或活检(fine needle aspiration/biopsy,FNA/B),以获取细胞学或组织学标本进行病理诊断,其操作相对安全、微创,是目前比较常用的胰腺占位的术前诊断手段。本研究回顾性分析经EUS-FNA/B诊断明确的11例胰腺转移性肿瘤的临床资料、影像学和病理学特征。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2011年1月至2020年12月间海军军医大学第一附属医院消化内科经EUS-FNA/B诊断的胰腺占位性病变共计2 277例,其中11例(0.48%)明确诊断为转移性肿瘤。记录患者的年龄,性别,临床症状,肿瘤部位及个数,距离原发肿瘤确诊的时间间隔,肿瘤标志物水平,影像学及EUS征象,初始诊断,活检标本的病理学检查等。

二、方法

EUS-FNA/B所需要的设备包括超声内镜和专用的穿刺针。穿刺方法采用微负压或负压与湿抽法相结合。穿刺针主要采用22G(9/11)和25G(2/11)两种尺寸。8例患者穿刺次数在3次及以上,3例为2次,且均使用22G穿刺针。所有的穿刺物均挑出有形的组织条成分,用10%中性甲醛充分固定后,行常规组织病理学检查,采用Leica Bond-Max自动免疫组织化学仪器的标准化实验流程进行免疫组织化学染色;剩余的穿刺物全部打入液基细胞保存液,采用沉降式液基细胞巴式染色法行细胞学检查。

结 果

一、临床特征

11例患者的临床表现、血清学指标及影像学和临床诊断汇总见表1。其中男性7例,女性4例;年龄43～76岁,中位年龄62岁。8例患者首发症状为腹痛、纳差,其中3例伴有黄疸;2例为常规体检发现;1例表现为颈部淋巴结肿大。所有患者均有明确的原发肿瘤病史,发现胰腺转移病灶时,距离原发肿瘤确诊的时间为确诊前1个月至确诊后124个月,中位时间为24个月。6例患者血清肿瘤标志物正常,5例异常,其中2例CA19-9升高,2例CA125升高,1例CA19-9、CEA均升高。EUS显示7例为单发性占位(胰颈部1例,胰头部2例,胰体尾部4例),4例为多发性结节(均分布于胰头及胰体尾部)。8例临床首次诊断为“胰腺占位”或“胰腺肿瘤”,3例考虑为“胰腺转移性肿瘤”。最终均经EUS-FNA/B穿刺组织的病理组织学及肿瘤免疫表型检测确诊为胰腺转移性恶性肿瘤。7例患者在明确诊断后出院回当地医院治疗,4例行4～8个疗程化疗后出院。

表1 11例胰腺转移性肿瘤患者的临床资料

二、影像学征象

11例患者中5例行磁共振检查,2例表现为胰腺单发占位,3例为多发占位。胰腺病灶主要表现为T1加权像呈低信号(图1A)、T2加权像呈稍高信号,弥散加权成像(DWI)显示为弥散受限(图1B)。增强后的病灶呈不均匀或轻度强化。胰管扩张不明显。此外,胰周或腹膜后可见多发肿大淋巴结,胰腺周围或胰尾部可见渗出、囊性信号影或脂肪间隙模糊。6例行CT检查,其中5例表现为多发或单发的囊实性结节或实性结节影(图1C),1例为胰腺弥散肿胀。增强扫描后,4例出现轻度强化(图1D),1例无明显强化,1例强化减弱。

图1 胰腺转移性肿瘤的影像学征象。胰腺转移性肾细胞癌磁共振的T1加权呈低信号表现(1A)及弥散加权成像图(1B);转移性小细胞性神经内分泌癌的CT平扫显示实性结节影(1C)及增强后明显强化图(1D)

三、EUS下肿物特征

8例(72.7%)肿物在EUS下表现为边界清楚的类圆形结节,且结节内部以低回声改变为主(图2A),3例(27.3%)表现为结节边缘不规则、呈蟹足样改变(图2B)。病灶最大径为0.9～4.3 cm,平均2.6 cm。5例次(45.5%)仅表现为胰腺内占位,4例次(36.4%)伴有胰管扩张,6例次(54.5%)伴有包括肝脏、肾上腺、腹腔淋巴结等胰外器官的转移。5例(45.5%)患者经EUS-FNA获得组织条,6例(54.5%)经EUS-FNB获得组织条。所有患者均未发生EUS-FNA/B相关的并发症。

四、病理学特征

11例胰腺转移性肿瘤中转移性肺小细胞神经内分泌癌4例,转移性肾细胞癌3例,转移性食管鳞状细胞癌1例,转移性肺鳞状细胞癌1例,转移性恶性黑色素瘤1例,转移性胃腺癌1例。

7例患者的液基细胞诊断为“找到癌细胞”,其中2例提示小细胞癌(小细胞性神经内分泌癌,图3A),1例符合转移性恶性黑色素瘤,1例符合转移性肾细胞癌(图3B)。2例为“找到异型细胞”。2例为“未见恶性病变”。诊断符合率为63.6%(7/11)。经组织学检查确诊,液基细胞诊断为“异型细胞”的2例中1例为转移性鳞状细胞癌,1例为转移性肾透明细胞癌;液基细胞学为阴性诊断的2例中1例为转移性肾透明细胞癌,1例为转移性胃腺癌。

胰腺转移性肿瘤的形态学特征和免疫标记表型基本与其原发肿瘤类似(图4)。根据原发性肿瘤的相关标志物对转移性肿瘤做相应的免疫表型检查(表2)。

表2 不同类型原发肿瘤的免疫组织化学标志物特征

讨 论

发生于消化系统的转移性肿瘤,绝大多数位于肝脏和小肠,约占70%左右[1],而胰腺作为转移病灶的少见靶器官,所占比例不足5%[2]。胰腺转移性肿瘤患者无特征性的临床表现,以占位引起的腹痛或梗阻性黄疸为主,临床诊断还是以既往病史、影像学和病理诊断为准。Tsitouridis等[3]报道,有一半以上的胰腺肿瘤CT扫描表现为单发结节型,其次为多发结节型,弥散结节型则少见。有研究表明,胰腺转移性肿瘤往往富于血供,影像学增强扫描后表现为环状强化或均匀强化改变[4],而胰腺癌通常无强化或低强化,据此可加以鉴别。陈文莉等[5]分析了胰腺转移性肿瘤的超声造影结果,发现有一半病例表现为乏血供状态。本组大部分病例均以消化道症状就诊(8/11,72.3%),少数患者伴有黄疸或血清肿瘤标志物升高。EUS显示7例为单发性占位,4例为多发性结节。6例患者行CT检查,其中2例为胰腺单发占位,3例为胰腺多发占位,1例胰腺弥散性肿胀;4例CT增强后强化,1例无明显强化,1例强化减弱。5例患者行磁共振检查,2例表现为胰腺单发占位,3例为多发占位。胰腺转移性肿瘤是否富含血供与其原发病灶肿瘤的类型有关,但基于CT和磁共振各自的检查特点,在胰腺肿瘤的诊断上也会出现不一致的情况。本研究中1例胰腺转移性肺小细胞癌患者,因CT扫描表现为胰腺弥散性肿胀而诊断为自身免疫性胰腺炎,而磁共振检查则发现明确的占位。因而,影像学在鉴别胰腺原发性和转移性病灶时价值有限。在缺乏临床资料的前提下,尤其是单发病灶,仅仅凭借临床表现、实验室和影像学检查,很容易被诊断为胰腺癌或胰腺神经内分泌肿瘤,还需要依赖细胞学或组织病理诊断来明确。

胰腺转移性肿瘤的诊断标准如下:(1)具有明确的其他部位肿瘤的病史且原发灶经过病理确诊;(2)单发及多发均可见;(3)形态学、免疫表型或分子表型具有原发肿瘤的特点。少数病例可以以转移灶为首发表现,经过全面详细检查后仍无法找到原发病灶,这类病例被称为原发灶未知的癌(carcinoma of unknown primary, CUP)[6-8]。确定CUP的组织来源更需要进行大量的病理工作包括免疫组织化学标志物的筛选,甚至各类分子标志物的检测。

胰腺属于腹膜后位器官,位置比较隐匿,CT引导下的粗针穿刺虽然可以获得满意的组织条,但是实际操作困难较多,而且由于针道较粗,容易引起出血、胰液外溢等并发症,不适合作为胰腺占位的常规操作。EUS-FNA/B是在超声内镜引导下对消化道或其附近器官进行细针穿刺或活检的一项技术。由于操作手段灵活且并发症较少,是比较理想的获得穿刺组织的临床操作手段。EUS-FNA/B标本的病理诊断包括液基细胞学和组织病理诊断。液基细胞学主要针对穿刺液中的游离细胞成分进行制片,优点是制片流程较快,缺点是无法进行后续的免疫组织化学和分子标志物检测,在鉴别癌细胞的组织来源上作用十分有限,除了一些有特殊细胞学特征的肿瘤类型如小细胞神经内分泌癌、鳞癌、淋巴瘤等。对于一些低异型性的恶性肿瘤,液基细胞学也更容易漏诊。Hou等[9]报道30例经EUS-FNA诊断的胰腺转移性肿瘤,主要是经由细胞沉淀制作蜡块获得病理诊断,其中2例因为细胞数目较少而无法进行免疫组织化学检测。与细胞蜡块相比,组织条则更好地保留了肿瘤的细胞形态和组织轮廓,也能满足后续免疫组织化学和基因检测对样本充足性的要求。本研究液基细胞学的恶性诊断率为63.6%(7/11),且仅4例提示为转移性肿瘤(36.4%),而组织学及免疫表型检查的诊断率达到100%。胰腺转移性肿瘤的最终病理诊断除了形态学及免疫表型外,病史也是非常重要的参考因素。胰腺转移性肿瘤发现的时间间隔和临床预后取决于原发肿瘤的类型。原发肿瘤的恶性程度越低,发生转移的时间间隔越长,预后一般较好;反之,恶性程度越高,发生转移的时间间隔就越短,预后也越差。

据文献报道[9],胰腺转移性肾细胞癌是最多见的肿瘤类型,而本研究则以转移性肺小细胞神经内分泌癌最多(4/11),其次为肾细胞癌(3/11),再次为恶性黑色素瘤、消化道其他部位腺癌、肺鳞状细胞癌和食管鳞状细胞癌,均只有1例。

肺小细胞性神经内分泌癌是一类侵袭性非常高的恶性肿瘤,其肺外器官的转移率很高,最常见于脑转移,其次则是骨和肝脏转移[10]。胰腺并不是肺小细胞性神经内分泌癌的常见转移靶器官,往往表现为多发性占位,而原发于胰腺的小细胞性神经内分泌癌则更加罕见[11]。

肾细胞癌(主要是透明细胞性肾细胞癌)是胰腺转移性肿瘤中最常见的来源[12-13]。胰腺转移性肾细胞癌多表现为边界清楚的结节,可伴有出血或囊性变。通常胰腺转移性肾细胞癌的患者可以追溯到几年甚至十几年前的肾癌切除病史。部分患者经过手术切除胰腺转移病灶后可以继续长期生存;但如果出现了多器官转移,则预后较差,往往在1年至1年半内死亡[14-15]。由于肾细胞癌中癌细胞的异型性很小,细胞学诊断往往困难。因此在行EUS-FNA/B时,其诊断主要依赖于组织条的形态学及免疫表型。

本研究中包含的其他肿瘤类型,如恶性黑色素瘤以及肺和食管的鳞状细胞癌转移到胰腺的报道则更加罕见,其胰腺转移病灶的形态表型和原发灶基本一致。需要注意的是,发生于胃窦部或胃体部的胃肿瘤体积比较大时,会向周围胰腺组织侵犯,累及胰头部或胰体尾部。此时需要临床明确胃内肿瘤与胰腺肿瘤是直接相连亦或分开为独立的占位,否则就不能诊断为胰腺转移(M1期),而应该是肿瘤侵及邻近器官(T4期)。

综上所述,本研究纳入的11例胰腺的转移性肿瘤均通过EUS-FNA/B获得的组织条得以明确诊断且无相关并发症发生,表明EUS-FNA/B是一种安全性较高的穿刺方法,不仅可以获得较为完整的临床标本,而且还能在组织条蜡块的基础上进行一系列免疫组织化学标记甚至分子检测,以满足临床病理诊断和基因检测的需求。

利益冲突所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明满翔:数据整理、统计学分析,论文撰写;金晶:数据整理、统计学分析;金震东:研究指导、工作支持;吕顺莉:临床资料收集;陈颖:研究设计、论文修改、经费支持