龚丽萍以“消、托、补”三法论治寻常型银屑病经验❋

邹佳华,何小平,胡初向,黄港,龚丽萍△

(1.新余市人民医院,江西新余 338000;2.江西中医药大学附属医院,南昌 330006)

银屑病是一种慢性的、免疫介导性的多基因遗传性难治性皮肤病,在中国的发病率已达0.47%[1]。银屑病四大亚型中以斑块状银屑病最为多见,约占其85%～90%,其典型特征以鳞屑性红斑或斑块为主,伴有不同程度的瘙痒,皮疹可累及身体任何部位,严重影响患者的生活质量[2-3]。现代医学认为寻常型银屑病的发病机制是多重因素(例如感染、遗传、免疫、饮食以及环境因素)相互作用的结果,其中遗传和环境因素占有重要地位[4]。现阶段西医暂无根治性的药物,仅能短期缓解患者症状,减轻瘙痒,但长期治疗会出现各种不良事件,例如血脂肝肾功能异常等[5]。中医药治疗银屑病有其显著疗效且不良反应少,蕴藏着巨大的临床价值。龚丽萍对银屑病的诊治经验甚是颇丰,见解独新,笔者有幸随龚丽萍临床跟诊学习,承蒙教导,受益良多,现将龚丽萍治疗寻常型银屑病经验做一简要总结,阐述分型论治及运用“消、托、补”三大法论治寻常型银屑病三期的辨证思路及用药特点,以飨同道。

1 病因病机的认识

银屑病的中医病因病机复杂,《诸病源候论》曰“干癣,但有匡郭,皮枯索,痒,搔之白屑出是也。皆是风湿邪气客于腠理,复值寒湿与血气相搏所生”[6]。对银屑病病因病机有了初步的描述和认识,认为感受风寒湿邪气是“干癣”发生与发展的重要病因病机。《外台秘要》[7]《圣济总录》[8]基本上遵循此法。直到金、元时期医家重视火(热)致病,也影响了后世医家重对银屑病的病因有了新的认识[9]。明代医家在继承了金元时期的火热理论的基础上,也注意到了外感六淫,尤其是风邪和燥邪在银屑病的发病过程中的重要性,正如《外科正宗》载曰“顽癣,乃风、热、湿、虫四者为患……此等总皆血燥风毒克于脾、肺二经”[10]。现代医家在总结历代医家经验的基础上,并结合自身的临床积累,对银屑病中医病因病机的相关理论得以不断完善和发展,认为其核心基本病机为阴血亏虚(血虚),血热内蕴(血热),日久化燥化风(血燥),瘀血阻滞(血瘀)[11],对临床具有很强的指导意义,后世医家论治白庀多遵用此法。此外,部分医家总结自身的临床经验, 基于玄府理论认为玄府郁闭、热毒蕴结为本病的病机关键,并提出其相应治则治法[12]。少数医家提出“毒”邪是银屑病致病的关键因素, 并探讨了“从毒论治”在银屑病病因病机及诊疗的认识[13]。

龚丽萍认为银屑病发病初期多因风邪犯表,玄府开阖失司,阳气郁闭于内,营卫失和,进而阳气不能外达于外,郁而化为热毒,燔灼肌肤所致[14]。正如《素问·调经论篇》中所谓“腠理闭塞,玄府不通,卫气不得泄越,故外热”。因此提出“外邪束表、营卫不和、热毒蕴内”为此之重要病因病机。

2 分型论治,随证加减

龚丽萍指出,血热证多见于银屑病进行期,初起病情多发病迅速,其症状多表现为不断新发鲜红丘疹或鲜红斑块,白色鳞屑层出,伴有瘙痒,烦躁、口渴、大便干结,舌红,苔黄或薄黄,脉数或滑数,当治以凉血清热解毒,方选自拟白疕血热方加减(药物组成:槐花、白茅根、生地黄、赤芍、丹参、紫草、鸡血藤、白花蛇舌草、陈皮、鬼箭羽、土茯苓、草河车、甘草)清血分热毒,伴表郁轻症者,可加用炙麻黄、羌活、浮萍等以祛风解表,龚丽萍认为麻黄等解表发汗药其作用不局限于此,还具有开泄腠理、宣通气血之作用,开通玄府,祛除邪气有其外出之道路;伴有咽干或肿痛者,可配射干、马勃等清利咽喉解毒之品;瘙痒甚者,可加白鲜皮、苦参等祛风止痒。而临床上大部分寻常型银屑病多见于皮损颜色淡红,皮肤干燥,鳞屑较少,自感瘙痒,伴口燥咽干等症状,多由血分受热日久,燔灼阴液或素体营血亏虚,无以滋养肌肤,生风化燥而发病,当治以养血消风,滋阴润燥,方选自拟白疕血燥方或当归饮子,随症加减。燥热偏盛者可加用麦冬、天冬、黄精等加强滋阴润燥之力;兼有脾气虚者,可加以四君子汤益气健脾;兼有肝郁脾虚之证,此证多见于肝郁、月经不调之妇女,可加用逍遥散加减以疏肝解郁,养血健脾;兼有肝郁气滞之证,多见于中青年,学习、精神压力较大,生活节奏快,常熬夜工作或学习使肝气不舒,多加用柴胡疏肝散加减以行气疏肝解郁。此外,疾病后期可见患者皮疹颜色紫暗或暗红,多呈现肥厚性斑块状,舌紫暗,舌有瘀斑或瘀点,脉涩等症,龚丽萍指出,此类患者病程较长,血受热日久则结为瘀血,是本病病程迁延,不易治愈的根本病机所在,治疗多从活血散瘀解毒着手,选用桃红四物汤加减。龚丽萍强调,病程日久,久病及肾,肾阳虚衰,温煦无力,则气血运行不畅,脉络瘀阻而也易成瘀,可加用仙茅、淫羊藿二仙以温阳强肾。

3 结合三期,活用“消、托、补”三法

“消、托、补”三法并非单纯指三种治法,而是指三种“法则”。银屑病初期多处于进行期,易外感邪气郁滞,宜“消透”。静止期,多因前期治疗不当等因素所转变,风寒湿等邪蕴结于脉络形成湿、瘀、毒等实邪,正气尚盛时,宜“透托”;正气渐虚,宜“补托”。退行期,经前两期正邪交争后,机体气血津液日益耗伤,宜“补”,以扶助正气。

3.1 进行期,宜“消”,重在“透邪”

外科“消”法实则为祛邪之法,大致归纳为解表、清热等法,同样亦在皮肤科领域中应用广泛[15]。银屑病发病初期多因素体内有蕴热,外因感风寒或风热邪气,阻于肌肤,致使玄府郁闭,进而阳气不能外达于外,郁而化为热毒,燔灼血络,外发于肌肤所致。银屑病进行期为显证的初始阶段,正因机体正气充足,可与内、外邪进行正面交争,此阶段宜“消”,可选用透法以透除表邪,防止表邪向里传变[16]。龚丽萍认为寻常型银屑病的病变部位在皮肤体表,正如《素问·阴阳应象大论篇》中提到“其在皮者, 汗而发之”,可通过发汗使得腠理玄府开合、气血流畅、营卫调和、气机畅达以祛邪外出的目的。治疗时需根据感邪性质的不同而选用不同的透表之品,并与凉血解毒药物相结合以达到内外皆清。银屑病初期当感风寒湿之邪或风寒之证不显又表现为无汗或出汗不多时,可选用辛温之品以宣透祛邪;当感风热之邪时可选辛凉之品以清透达邪,使邪热透出而解。

3.1.1 宣透祛邪 龚丽萍指出汗法可包含于透法,但又不等同于透法,即运用辛温发汗解表之药,通泄腠理,开宣肺气,促使微微汗出,邪从汗解。大部分进行期寻常型银屑病患者初期多呈现出冬重夏轻的季节规律性特征,冬季温度低,较为寒冷,易感受风寒,寒性收引,郁束卫表,毛孔闭塞,以恶寒、无汗为主要症状,其核心病机为“素体血热内蕴,外邪束表,营卫不和”,主张透表和营解毒法,治疗时需将透表与凉血解毒相结合,方用自拟透表和营解毒方加减(药物组成:僵蚕、浮萍、七叶一枝花、赤芍、炙麻黄、牡丹皮、当归、生地黄、桂枝、白花蛇舌草、羌活、连翘、炙甘草)。纵观整方,方中麻黄、桂枝驱散风寒,龚丽萍强调此为辛温之品,剂量不易过大,以免助热化火,忌不可发汗太过以耗伤气阴;羌活可疏散郁闭玄府的外邪之风,僵蚕可灭燥热阴虚的内生之风;浮萍清扬,可助麻黄增强毛孔开阖之功;当归、生地黄、赤芍、牡丹皮养血凉血和营,配之桂枝则营卫调达;蛇舌草、连翘、重楼解毒;甘草起到调和诸药的作用。全方外疏内清,表里兼治,共奏清热凉血解毒、祛风散寒透邪、调和营卫之功。龚丽萍指出,该方的立意主要体现为以下两方面,其一为透表,通过使用解表药物,使体表腠理得以正常开阖,全身气机得以顺畅,为祛邪外出提供一个通道;其二为和营解毒,这里的和营解毒可分为和营、解毒两部分,和营是通过解毒来实现,解毒为了能更好地达到和营的目的,和营、解毒在这里是起到互为因果的作用[17]。黄港等[18]通过临床研究发现,透表和营解毒方能明显降低寻常型银屑病血热证患者周围血清中相关的细胞因子,进而通过动物实验研究发现该方能够降低银屑病小鼠血清中IL-23、IL-17A、IL-6及TNF-α水平,从而达到诊治银屑病的目的[19]。

3.1.2 清透达邪 清透达邪,这里所指的清透法有时可见汗出,但又并非真实发汗之法,可通过透达邪热,调达气机,宣畅三焦,使得营卫调和,腠理开阖正常,毛窍透达通畅,微之出汗,邪气从内达表而解。从温病卫气营血不同阶段的病机角度来看,温病初起,邪在卫分,当应辛凉透表;当邪在气分,当应清气宣透;当邪入营分,当以透热清营等法,可见透法在温病的各个阶段均突出了重要的地位。龚丽萍指出大多数急性点滴型银屑病患者初起时,多表现出风热卫分之证,点滴型银屑病较为有代表,常因扁桃体炎、扁桃体肿大、咽炎等感染诱发,临床上常表现出发热、咽干或咽痛,咳嗽,脉浮数等风热犯卫分证,善用白疕咽炎方加减(药物组成:金银花、虎杖、连翘、炒僵蚕、射干、木蝴蝶、乌梅、薄荷、鱼腥草、马勃、槐花、芦根、重楼、紫草、炒牛蒡子、黄芩)以辛凉透表利咽、凉血清热解毒,实则为银翘散与银翘马勃散之合方。方中金银花、连翘辛凉透散,在透散表邪的同时能兼顾防止风热邪气蕴而成毒入里;薄荷、僵蚕解表透邪,协助开宣皮毛以助祛邪;射干、马勃、木蝴蝶、牛蒡子、白花蛇舌草解毒利咽;黄芩、鱼腥草以清泄上焦肺热,生津止渴;配伍乌梅收敛肺气,则透中有收以利肺气开合,使之透散不伤正,收不留邪;槐花、紫草以凉血解毒。龚丽萍指出此阶段注意用药勿过于寒凉,以免凉遏冰伏,不利于透邪外出。外邪不解,风热之邪直入气分,气分热盛,热炽伤津,当以清气宣透,使邪热外达而解,善用白虎汤、栀子豉汤、黄连解毒汤加减等,忌勿苦寒太过导致脾胃受损,以及防寒凉遏邪导致邪不外透。银屑病病程日久,病情进一步向里发展,邪热由气分内传营分,扰神窜络,耗伤营阴,多处于银屑病血热期,当以清营透热,解毒养阴,此阶段更是强调佐以轻清透泄之品的重要性,善用清营汤加减。龚丽萍指出此方中配用金银花、连翘清泄透散,使营血分伏热有其外达之通道,促使邪热透出气分而解。

3.2 静止期,宜“托”,重在“扶正清邪”

托法,中医外科理论将其分为透托法和补托法两大类,是一种用补益正气和祛邪的药物扶助人体正气,促使邪毒向上、向外而出,使邪毒移深居浅,以防邪毒内陷和扩散的治疗法则,寓有“扶正达邪”之意。

3.2.1 正气尚盛,宜“透托” 透托法适用范围较广,亦可用于各类皮肤病表现出邪盛而正气不衰的实证之类[15]。银屑病静止期多因其病情处于进行期时未得到及时治疗或药物治疗不当等因素所转变,病程日久后,风寒湿等邪蕴结于脉络,从而形成湿、瘀、毒等实邪。湿热之邪因久治不愈而伏隐于内,正气不衰时能与之对抗,但当遇精神劳累或季节更替,湿热潜证暴露则发病,久之入血络与瘀血互结[20],使病情迁延不愈,反复发作,皮损多表现为暗红肥厚性斑块。此阶段宜“透托”,可选用清热利湿解毒,及活血化瘀法以清解实邪。龚丽萍认为在静止期运用这一原则时,应当辨清邪气性质、强弱及病位,指出静止期寻常型银屑病正处于湿热毒盛而正不虚阶段,病位在气分,湿浊其性黏腻难解,病情缠绵不愈,此证多见于经久吸烟、饮酒之人,嗜食肥甘厚味,饮食无度,酿成湿热,内蕴脾胃而发,以纳呆、舌红苔黄腻或苔黄厚腻、脉滑数为主证,需尤为注重清解湿邪,否则热邪难以祛除。在临床中见湿重于热者,方选三仁汤加减以清热利湿、宣畅气机;见湿热并重者蕴结中焦者,方选半夏泻心汤、连朴饮加减以辛开苦降,清利湿热;湿毒蕴结之证多由湿热之邪日久发展而来,常选用重楼、黄芩、金银花、青黛、蜂房、土茯苓、白花蛇舌草、栀子、苍术、薏苡仁、泽泻等清热解毒利湿之品等。对于血瘀之证,在上述分型论治中已有阐述。

3.2.2 正气渐虚,宜“补托” 补托法,亦可适用于各类皮肤病邪毒炽盛而正气亏虚的虚实夹杂的病证[15]。银屑病发展至静止期时,经过前期使用寒凉药物治疗后虽体内热势渐去,但易损伤脾胃之气,或素体脾虚不能健运则导致体内痰浊、湿邪内生,形成虚实夹杂的病机。此阶段宜“补托”,重在健脾扶正以祛湿。龚丽萍认为在运用这一原则时,一要分清扶正与祛邪的主次关系;二要尽最大可能做到扶正不留邪,祛邪不伤正,攻补兼施。从其临床银屑病发病部位来看,大多数好发于四肢部,而脾主司四肢,从整体观念角度可侧面推断出脾的生理功能失调。且随着现代经济的快速发展,社会生活质量的提高,人们喜食辛辣烧烤、饮食烟酒等肥甘厚腻之品,易损伤脾胃,脾虚失健导致体内痰浊、湿邪内生,故临床上脾虚湿盛证亦是常见的,多见于体型肥胖之人,主要表现为皮损颜色淡红,有浸润感,鳞屑较厚,瘙痒剧烈,可在夏秋季节加重,伴有神疲乏力、纳差、便溏、舌淡胖或有齿痕,当以健脾扶正为主,兼以渗湿祛邪,扶正以祛邪,以达到“中焦固而百病去”的目的,方选参苓白术散或健脾升阳汤加减以健脾扶正,升发脾胃清阳,利湿从内解,在此基础上可兼以养血润燥,使机体津液代谢障碍得以改善,全身津液的输布正常,以达到燥去津液自复的效果。

3.3 退行期,宜“补”,重在“扶正”

补法实仍扶正之法,适用于此阶段病程日久,邪毒已去,血气虚弱,津液耗损,需用补养的药物以消除虚弱,恢复气血阴阳的平衡状态,即《黄帝内经》中所言“虚者补之”“损者益之”之意。对于各类皮肤病, 凡具有虚证者, 皆可使用补法[15]。退行期是银屑病的最后一个阶段,经受了进行期和静止期两期的正邪交争后,机体气血津液日益耗伤,此时正气亏虚抗邪无力,余邪未能清除,潜伏于机体后亦能造成病情复发甚至加重,因此退行期虽有皮疹消退之势,也勿中断维持治疗[16]。应遵循“既病防变”原则,病愈后亦要预防复发[21]。此阶段宜“补”,重在滋养阴液及健固脾胃之气以扶正。龚丽萍也赞同此说法,并认为银屑病后期病程日久,血分邪热易灼伤津液,使营阴耗损,但在银屑病初期即有津液亏虚之象,如出现口干舌燥,皮肤干燥等症,因此,龚丽萍十分注重顾护阴液的重要性,应贯穿于寻常型银屑病整个治疗过程,临床上可根据患者皮损鳞屑的厚薄粗糙程度来衡量机体阴液耗伤的深浅[22]。临床上善用二至丸或加用生地黄、玄参、麦冬、天冬、北沙参以滋补肝肾,滋阴润燥。但强调当遇到邪毒未除尽时勿遽用补法,不但无益处,反而能闭门留寇,助邪鸱张,而犯其“实实之戒”。其次,龚丽萍在治疗寻常型银屑病的过程中十分重视顾护脾胃之气,脾胃乃“后天生存之本”,银屑病血热证、热毒证等证常用大量清热凉血解毒之品,苦寒败胃,伤及正气,正气亏虚则无力托邪外出。血热日久,病情进一步发展,对于银屑病后期治疗,更需念念不忘脾胃的顾护,善用黄芪、党参、白术、大枣、甘草等建中之品以建中护胃,增强正气,气血充盛则能够驱除邪气,疾病自愈。这里龚丽萍格外重视黄芪补虚托毒的运用,黄芪入里,可将深伏于血分的邪毒外托于外,有着补气中寓有透邪之意。

3.4 注重情志疏导

目前从临床来看,焦虑紧张或精神压力等负面情绪在寻常型银屑病的诱发或加重以及预后中均占据着重要地位[23]。中医学历来重视在调治过程中的自我情绪管理。龚丽萍认为情志抑郁或思虑过度,使得肝气郁滞, 气机不畅,日久郁而化火,致肝火亢盛, 燔灼血液, 血热妄行, 久之伤及肝阴血,化燥生风而发为本病,并在诊治的过程中,善配伍柴胡、玫瑰花、合欢皮等疏肝解郁之品,与此同时,还主动询问患者在工作、生活等方面所遇到问题,以亲切、幽默的口吻,积极耐心地对患者进行心理疏导,鼓励患者以缓解患者焦虑情绪和减轻心理压力,增强其对药物治疗的自信心。如果患者过于紧张焦虑,可适当地参加体育锻炼,大喊或唱歌来宣泄,也可通过转移注意力的方法把自己的消极情绪转移到其他事情上。

4 医案举例

患者,女,55岁,2020年4月2日初诊。四肢红斑、丘疹、鳞屑伴痒2年,加重半个月。自述2年前无明显诱因四肢出现红斑、丘疹,上覆有银白色鳞屑,瘙痒不适,冬重夏轻,诊断为寻常型银屑病,经中西医诊治,病情仍反复发作。半月前因感冒后症状加重,皮损面积扩大至躯干部,恶寒发热,无汗,咽痛不适,自觉瘙痒剧烈、纳差、乏力、寐可,大便每日1～2次,大便干结,小便正常,舌质红,苔黄,脉滑数。查体可见躯干、四肢泛发硬币大小红斑,部分融合,上有鳞屑,无脓疱、渗出。治以透表和营解毒之法,方用透表和营解毒方:炙麻黄6 g,生地黄15 g,僵蚕10 g,羌活10 g,浮萍10 g,当归10 g,赤芍10 g,牡丹皮10 g,白花蛇舌草30 g,连翘10 g,草河车15 g,炙甘草6 g。水煎服,每日一剂,分早晚饭后温服。外用黄连膏,并以塑料薄膜包裹皮损以助药物渗透,同时嘱患者忌发物,辛辣刺激之品。

2020年4月16日二诊,服药14剂后患者躯干部鳞屑明显减少, 皮疹颜色变淡,未见新发,瘙痒感减轻,但双下肢仍可见红色斑块但鳞屑减少。无恶寒发热,咽部不适缓解,仍纳差,乏力,舌红苔黄,脉滑细。守上方加用党参10 g、茯苓10、炒白术10 g、陈皮10 g,继服14剂,外用药物同前。

2020年4月30日三诊,躯干、下肢处皮疹基本消退,下肢皮疹淡红,无浸润,无明显鳞屑。舌红,苔薄黄,脉滑细。继续透表和营解毒之法。予以透表和营解毒方14剂服用,外治法同前。

2020年5月14日四诊,患者皮疹基本消退。下肢遗留下色素沉着,无瘙痒,未见新发皮疹,守上方加用桃仁、红花各10 g。继续服用14剂,嘱其继续外用药物,并调畅情志,忌发物,辛辣刺激之品,防止复发。

结束服用药物2周后患者皮损基本消退,电话随访半年,未见皮疹复发。

按:此患者银屑病2年反复不愈,处于寻常型银屑病进行期,感寒后表证未解,风寒外束,腠理郁闭,为寒邪闭阻玄府,素体血热内蕴,当治以透邪和营解毒之法,用麻黄之品解表开通玄府,祛除邪气有其外出之道路;羌活、僵蚕外可疏郁闭腠理之外风,内可息血热之风;浮萍清扬,可助麻黄增强玄府开阖之功;皮疹色鲜红为热蕴于血分,用当归、生地黄、赤芍、牡丹皮活血凉血,配之桂枝则营卫调达;白花蛇舌草、草河车、连翘清热解毒;甘草调和诸药。全方外疏内清,表里兼治,共奏清热凉血解毒、祛风散寒透邪、调和营卫之功。银屑病初期使用清热凉血解毒之品,苦寒败胃,伤及脾胃之气,可见纳差、乏力等症,治疗当扶正祛邪,不忘脾胃的顾护,用党参、白术、茯苓以建中护胃,陈皮理气健脾。疾病后期当以扶助正气以防病情复发。

5 结语

银屑病发病机制相对复杂,龚丽萍提出了“外邪束表、营卫不和、热毒蕴内”为银屑病进行期的重要病因病机。在治疗上主张分型论治,血热内蕴型可选自拟白疕血热方以清热解毒凉血;血燥型选方自拟白疕血燥方以养血熄风、滋阴润燥;血瘀型选方桃红四物汤加味以活血散瘀。但又不拘泥于传统从血论治,灵活将中医外科“消、托、补”三法运用于寻常型银屑病分期论治当中,病情处于进行期时,宜“消”,重在“透邪”(宣透祛邪、清透达邪),给邪以出路;静止期,宜“托”,其透托法重在清热利湿,化瘀解毒,补托法重在健脾利湿;退行期,宜“补”,重在顾护阴液、健固脾胃以扶正。此外,在临证中还格外重视情志疏导的作用。总之,临证时当以审证求因、辨证论治为原则,根据病情变化及病程阶段灵活地选法用药,对其改善患者皮损症状、延缓病情、提高生活质量具有积极的促进作用。