基于“阳化气,阴成形”理论的子宫腺肌病病机演变规律及序贯治疗❋

宁 婕,王 新,师 伟

(1.山东中医药大学,济南 250355;2.山东中医药大学附属医院,济南 250355)

子宫腺肌病在育龄妇女中高发,多属良性,近年发病年龄趋于年轻化,且表现出类似恶性肿瘤样生长、侵袭及转移等特点,导致子宫腺肌病较为难治、且易复发,使其成为妇科临床的难点与热点,子宫腺肌病的发病机制目前尚无明确的统一认识。子宫腺肌病可依据影像学资料分为弥漫性、局灶性和特殊类型[1]。因子宫腺肌病病理特点以异常的子宫内膜在肌层浸润性生长为特点,即有形之邪气的异常积聚于胞宫,临床多将其归为中医“癥瘕”一病的范畴。“阳化气,阴成形”理论与无形之气机的运转、有形之实体的生成密切相关。故本文试以该理论出发,阐释子宫腺肌病的病机演变规律,提出子宫腺肌病的病变本质为阳虚为本、有形之阴邪异常积聚,并结合中医序贯疗法提出“温阳化气,化瘀消癥”的治疗思路。

1 “阳化气,阴成形”理论内涵

《素问·阴阳应象大论篇》曰“积阳为天,积阴为地。阴静阳躁,阳生阴长,阳杀阴藏。阳化气,阴成形”。张景岳认为“阳动而散,故化气;阴静而凝,故成形”[2]。凡具有推动、温煦、升发功能的,属于阳;凡具有静止、寒冷、凝聚功能的,属于阴。两者相反相成,制约平衡,是万物孕育、生长、成熟、衰退、消亡的原始动力。化气与成形,即功能与物质。以阳气的运动化生清气和能量,维持一切生理功能和新陈代谢;通过阴的成形,可以转化为自身所需的精气血津液等营养物质以滋养肌肉、爪甲有形之质。“夫有形者生于无形”,阳化气过程虽肉眼不可见,但却不断促进有形之阴成形,形体得以充养,肌肉得以丰满,骨骼得以强壮,精神得以充沛,所谓“形体成、筋骨立、毛发生、脏腑具、诸神备”。《素问·生气通天论篇》载“阴平阳秘,精神乃治”。生命活动的有序进行,从肢体运动到思维意识,无不在阳化气、阴成形的调控下。“阳主阴从,阳统乎阴”,阳气不足,百病丛生,可见阳气在生命活动中起主要领导作用。一旦打破“阳化气,阴成形”的动态平衡关系,则会出现“阴胜则阳病,阳胜则阴病”“阳虚则阴盛”“阳虚则寒”等病理现象。若阳虚阴盛,便无法发挥“阳化气”之能以促使津液布散、血液运行、精气游溢的功能;反而导致痰湿不化、瘀血凝滞、气机郁结,积聚于局部,形成结节、肿块、肌瘤、囊肿等疾病,为“阴成形”的病变过程。

2 子宫腺肌病的病机演变规律

“阳化气,阴成形”既是对阴阳功能状态的概括,也蕴含着阳化气不足为先导,阴形凝为癥瘕在后的病机演变过程。《证治准绳》云“妇人癥瘕,并属血病……瘀血停凝,结为痞块”[3]。癥瘕不仅是局部气血瘀滞,其本质起于阳不足,阴精停聚日久,留滞成痰饮瘀血邪毒,着而不去,为有形之病理实体。子宫腺肌病以痛经进行性加重、月经过多、不孕等临床症状为特征。异位内膜组织随在位内膜发生周期性变化,反复出血,无法排出,成为离经之血,有形病灶内压力升高,长此以往引发纤维化,出现逐渐加重的痛经。随病情进展,子宫体积增大,肌层内满布病灶,子宫质地变韧、变硬,影响其收缩功能,无以气化止血,故而月经量多或淋漓不尽。因阳虚,胞宫失于温煦,天癸、气血、脏腑协调作用失调,胞脉瘀阻,两精无法相搏,难以摄精受孕,故而难有子。阳不足,癥瘕继成是子宫腺肌病病机演变的实质。

2.1 阳气不足,气化渐弱

《校注妇人良方·卷七·妇人腹中瘀血方论第十》言“妇人腹中瘀血者,由月经闭积,或产后余血未尽,或风寒滞瘀,久而不消,则为积聚癥瘕矣”[4]。子宫腺肌病初之形成,或由于先天肾气不足,或恶血不泻,或感受外邪,因此失去阳气的推动流散,邪多伏于胞宫薄弱之处。这也与子宫内膜损伤内陷学说符合,在各种因素作用下,尤其是多育、多产、多次宫腔操作史,造成内膜基底层损伤,子宫内膜突破子宫内膜-肌层交界区,侵入肌层,导致子宫平滑肌增生肥大,最终形成子宫腺肌病[5]。

2.2 瘀结成癥,阴邪并作

阳气耗损,气机阻滞,经血不循常道形成离经之血,离经之血弥久不散成为异位病灶。癥瘕非一日而成,痰、饮、湿、瘀、毒并作,其本质皆可归于“阴成形”。异位病灶的形成,是阴积聚过盛。气血津液代谢紊乱,血不利则为水,化为有形湿浊之邪,湿聚成痰,痰湿凝滞胞宫,痰瘀相互搏结化毒,结久成积。

2.3 久酿邪火,瘤积走散

随病情进展,病灶逐渐增大,瘤体留而攻其自体,瘀久化热,火毒煎灼,脉络受伤,局部呈阳热之象,不断汲取人之阴液,供给瘤体生长,促进异位细胞的增殖分化,又因其具有恶性肿瘤似的侵袭迁移特性,久则瘤体侵犯周围组织,机体正处于阳虚状态,无以发挥防御功能,阴邪循行至此,停聚,成为新的病灶。久瘀不去,新血不生,阳气不得,浊阴累积,终而复始。日久正气衰弱,阳的化气功能愈发减弱,无力压制住阴成恶形,阴实之邪蓄积,机体处于自体消耗、脏腑功能下降、寒热虚实错杂的复杂病情阶段[6]。

3 基于月经周期的中医药序贯疗法

清代唐容川在《血证论·男女异同论》中论述“月有盈亏,海有潮汐。女子之血,除旧生新,是满则溢,盈必亏之道。女子每月则行经一度,盖所以泄血之余也”[7]。女性月经的节律性变化实质为人体阴阳气血消长的转化。经前及经期冲任气血下聚胞宫,呈现出气之聚散,血之蓄泄的阳动之象;经后及经间期血海空虚渐复,气血运动相对平和,一派阴静之象。中医药序贯治疗是根据所处月经周期时机,分期用药,形成多维度、动态化的干预方案。故临床以通脉化癥汤为基础方,遵循“阳化气,阴成形”的原则,依月经节律变化辨证施治,使阴阳气血和调在内,胞宫藏泻有度在外。

3.1 温阳化气,化瘀消癥为本

《医理真传·答阳虚证问答》中有云,“阳者阴之主也。阳气流通,阴气无滞……阳气不足,稍有阻滞,百病丛生”[8]。阳为主导,只有阳气充足才能使阴液流动不息,无阻滞之患,顾护阳气才是养生治病之本。瘀血贯穿于子宫腺肌病始终,破其所成的有形之积滞,畅达气血津液运行之道路。因此采用温阳化气,化瘀消癥之法针对阳虚之本,使阳气源源化生,气机条达,升降有序,属阴之质在阳气的推动作用下,畅行无滞,故而无阴成形太过的病理结局,恢复胞宫行经、蓄经、育胎、分娩生理机能,藏泻各依其时。名老中医肖承悰教授针对此类疾病用药强调以温散之,利于患者痛经及月经异常的恢复[9]。赵瑞华教授基于临证经验,以温通之法创温阳活血汤,方有桂枝、盐芦巴子性温之品,化阳通脉[10]。

临床基础方通脉化癥汤取桂枝茯苓丸、重楼、血竭散、土瓜根散之意衍变化裁而来[11]。《灵枢·百病始生》云“积之始生,得寒乃生”。桂枝性温且热,入气分,味辛甘,正如《素问·至真要大论篇》说“辛甘发散为阳”,为“阳中之阳”,力能助阳行血,且“走而不守”,用作引经,以温通五脏的阳气、调畅血脉和经络,所谓“壮火之源,以消阴翳”。没药散血消肿,五灵脂行血中气滞,血竭“一药兼顾补血、破血、止血之用,能攻补兼施、散瘀生新、活血定痛”[12]。重楼功能凉血止血、化瘀止痛。土瓜根散首见《金匮要略·妇人杂病脉证并治》,主治妇人因瘀血所致的经水不利,考虑土瓜根即葫芦科植物王瓜的块根,一般临床无此品,以天花粉替代,亦能取效。土鳖虫、制鳖甲、皂角刺、生牡蛎增强化瘀通络之力。黄芪补阳而不生火,遵循“形不足者,温之以气”的原则。焦山楂、炙甘草助脾胃运化。诸药共奏温阳活血通脉、化瘀散结消癥之效。

3.2 助阳升动以祛瘀

经前期,阴血既已下注于胞宫血室内,阴精蓄极育泡而释,重阴转阳,阳气始生发,当体内的阳气持续上升达到顶峰,阳至极时,夹胞宫瘀血下行,月经来临。阳气的充盛与否对于能否成功种胎孕子、月经按期来潮至关重要。经前期宜助阳以使阳气增长至重阳状态,以充盛温暖胞宫。月经期,重阳转阴,气血满盈溢泄,在阳气的鼓动下,血室除旧迎新,内膜脱落,形成经血排出,此时也是祛除病理性瘀血的绝佳时机,即“阳泄而引流”[13]。此期重在祛瘀以生新,祛瘀使经血排出顺畅,借重阳转化之力泻有形之积。这个阶段气血活动旺盛,注重温养阳气,顺应阳主升、主动、主气的特性诊治,助阴血疏泄为顺,使瘀有去路。通脉化癥汤予黄芪温中以避免经期瘀血下泄而虚,使气血尽快恢复,以防邪去而正气伤。临证配伍牛膝、川芎、川乌、细辛、三七粉、茜草等。牛膝能引温阳之药性下行,畅瘀血下撤之路。川芎升血分中阳气也。川乌、细辛大辛大热之品,温经散寒止痛之功颇强,佐以桂枝“能驱脏府之寒”,“少少引经,以通阳气”,引诸药入肾经而增强温肾补肾之力,散胞宫阴分之寒气。三七粉、茜草化瘀止血定痛,行瘀血而不伤新血。

3.3 助阴蓄溢兼育阳

经后期和经间期气血活动相对平和,阴血渐长,故治以补益阴血,助阴阳转化,以复其用。经后期,肾水、天癸复盛,胞宫依其时封藏阴精,血海空虚渐复,阴长而经血满,为下次月经来潮提供丰富的物质基础。故此期宜补肾填精,益阴扶阳。氤氲之时是阴阳转化的重要转折点,阴精足,阳气始动,为“万物化生,必有乐育之时”,应抓住时机受孕育子。卵子的顺利排出离不开阴精充足的基础和阳气的推动,常于滋肾养阴之中辅以温阳补气,加强气血活动,补益肝肾,使阴阳转化顺利,以免滋腻太过妨碍引动阳气。临床常用菟丝子、杜仲、续断、桑寄生、熟地黄、当归、牡丹皮等。熟地黄、当归、牡丹皮长养阴血,以除积热之伏邪积聚,使血热清肃而不妄行。且牡丹皮“通血脉中壅滞与桂枝颇同,桂枝气温,故所通者血脉中寒滞,牡丹皮气寒,故所通者血脉中热结”[14],寒热皆清,血流畅通而不留瘀滞。续断、菟丝子补肾助阳,有宣通百脉,温运阳和之意,消除寒血成积,使瘀血自行。杜仲、桑寄生补益肝肾。

4 病案举隅

患者,女,37岁,2020年8月28日初诊。主诉:经行腹痛5年余,伴月经量多3月。现病史:既往月经7～8/35～40天,量可,色红,有血块,经前小腹隐痛,怕凉,经行腹痛甚,需服用止痛药,伴腹泻、腰酸。平素易感乏力。2020年5月于当地医院就诊,服用中药治疗后,月经量较前增多。末次月经(LMP):2020年8月2日,8日净,量多,经行腹痛,服用布洛芬止痛,牵扯右侧臀部及大腿外侧疼痛。现月经周期(MC):27天。婚育史:G3P1L1A2(剖宫产1次,人流2次)。2020年8月28日行B超示:①子宫腺肌病(后壁肌层增厚明显,内探及一低回声结节,大小约5.2 cm×4.1 cm,边界不清)。②宫颈囊肿。纳可,眠差,二便调。舌暗红苔白腻,脉沉涩。中医诊断:癥瘕(阳虚血瘀证);西医诊断:子宫腺肌病。治以温阳化气,化瘀消癥。方用通脉化癥汤加减,处方:陈皮12 g,赤芍15 g,桂枝15 g,茯苓15 g,牡丹皮15 g,炒桃仁15 g,血竭2 g,没药6 g,天花粉15 g,土鳖虫9 g,皂角刺15 g,醋鳖甲15 g,五灵脂9 g,牡蛎30 g,黄芪30 g,炙甘草12 g,重楼12 g,牛膝12 g,川乌9 g,细辛3 g。7剂,水煎服。

2020年9月7日二诊,LMP:9月4日,现MC:4天,经行第1～2天月经量多,经行腹痛较前缓解,纳眠可,大便溏薄,小便调。通脉化癥汤加酒大黄6 g,泽泻18 g,三七粉3 g,茜草15 g,蒲黄12 g。7剂,水煎服。

2020年9月16日三诊,LMP:9月4日,7日净,现MC:13天,余同前。眠差,入睡难,情绪偶焦虑烦躁。舌暗红苔薄白,脉弦细。通脉化癥汤加茯苓30 g,川芎15 g,白术30 g,熟地黄18 g,紫石英30 g,知母12 g,珍珠母30 g。14剂,水煎服。

2020年10月9日四诊,LMP:10月1日,现MC:9天,量中,经行腹痛较前缓解,诸症较前减轻,眠浅易醒,舌暗红苔白,脉沉。通脉化癥汤加续断15 g,菟丝子18 g,桑寄生18 g,杜仲15 g。14剂,水煎服。

根据患者临床表现,方药随证加减化裁服用3月余。随访患者,痛经症状较前明显缓解,无须服用止痛药,诸症减轻,对治疗效果满意。

按:患者经行腹痛、月经量多,腰酸畏冷,舌脉兼症皆为阳虚血瘀之象,阴阳失衡,阳化气不足,阴邪遂趁势结成癥瘕。房劳多产伤肾,瘀血不行,阻于胞脉,趁经行之际妄行,故痛经、月经量多;阳虚经脉、胞宫失于温煦,故经前小腹隐痛,怕凉;行经时气血下注血海,脾虚失其健运,不能运化水湿,脾阳不振,见经行大便溏薄,乏力。治宜温阳化气、化瘀消癥之法。施以通脉化癥汤加减。经期将近,加牛膝以引经血下行,川乌、细辛温经止痛,使冲任、胞宫、胞脉之阴邪,皆得尽去。二诊经血未净,酒大黄活血祛瘀而不伤血,止血而不留瘀,攻邪散结而不伤正,寓补虚泻实、推陈致新之理。张景岳云“泽泻以利阴中之滞”[15]。方予泽泻利湿祛浊,合桂枝温阳利水,补泻兼施。又恐瘀血阻于冲任,瘀血不去,新血难以归经,故佐以三七粉、茜草、蒲黄固涩止血之品。三诊处血海空虚时,兼眠差、情绪烦躁,予珍珠母镇静安神,白术、茯苓健脾益气。熟地黄、知母补益阴血,紫石英入血分,温润营血,且辛温能散风寒邪气,与川芎相配,阴阳互根,微微生火,化生阳气而不绝,阳得阴之助,重阴转阳,生化无穷也,同时也防温药燥热之性戕伐生机,变生他病。四诊时,诸症缓解,遂予续断调经并补肾固纳,于泻中寓藏。菟丝子、杜仲、桑寄生补益肝肾之本。

5 结语

综上所述,阳虚化气不足,阴盛形成太过是子宫腺肌病的病理基础,其发生发展是本虚标实的长期过程,故应以“阳化气,阴成形”理论为指导,提出温阳化气,化瘀消癥的治疗大法,循周期节律序贯治疗,以恢复脏腑生理功能,调整人体阴阳。在治疗过程中,要重视阴阳的动态变化,因势利导,切不可滋补太甚,或耗伐太过,一定要合理有度,有的放矢,从阴引阳,注意兼顾清热利湿、养阴生津等法,以免损伤人体正气。